3.1. Rối loạn chuyển hóa
Tại ổ viêm quá trình Oxy hóa tăng mạnh, nhu cầu Oxy tăng. Nhưng vì có rối loạn tuần hoàn, không cung cấp đủ Oxy cho tổ chức, do đó gây rối loạn chuyển hóa các chất như glucid, protein, lipid…
- Rối loạn chuyển hóa glucid: Do nhu cầu năng lượng tăng cao nên chuyển hóa Glucid tăng mạnh, nhưng vì thiếu Oxy nên chuyển hóa kỵ khí là chủ yếu, tạo ra nhiều axit lactic, làm tăng toan cho máu. Mặt khác cũng tăng đường glucose do tổ chức cần nhưng không sử dụng được đường glucose, đồng thời tăng phân hủy các Polysaccarit do tăng enzym amylase. Môi trường acid tại vùng viêm có thể làm giảm tác dụng giảm đau của các thuốc gây tê tại chỗ.
- Rối loạn chuyển hóa lipid: Do rối loạn chuyển hóa glucid kéo theo rối loạn chuyển hóa lipid. Ngoài ra còn do các enzym chuyển hóa lipid từ tế bào chết giải phóng ra. Trong ổ viờm, lượng axit bộo, lipit và thể ceton tăng rừ rệt.
- Rối loạn chuyển hóa protein: Chuyển hóa protein cũng không hoàn toàn, lượng protit trung gian tăng lên nhiều. Nguyên nhân cũng do rối loạn chuyển hóa glucid và do các enzym phân hủy protit từ tế bào chết và vi khuẩn phóng thích ra.
3.2. Tổn thương tổ chức
Tại ổ viêm có hai loại tổn thương tổ chức: Tổn thương tiên phát do các yếu tố gây viêm gây ra, và tổn thương thứ phát do các yếu tố mới sinh ra tại ổ viêm gây ra, ví dụ:
enzym tiêu Protein gây hủy hoại tổ chức. Cho nên, ngoài tính chất bảo vệ thì tổn thương tổ chức còn tạo nên nhiều chất tham gia vào thành phần dịch rỉ viêm. Chính các thành phần này đã góp phần tham gia hình thành vòng xoắn bệnh lý trong viêm.
3.3. Dịch rỉ viêm
Dịch rỉ viêm là các sản phẩm xuất tiết tại ổ viêm, bao gồm: Nước, các thành phần hữu hình và các thành phần hòa tan. Trong đó đáng chú ý là các hóa chất có hoạt tính sinh học cao.
3.3.1. Cơ chế hình thành dịch rỉ viêm
Dịch rỉ viêm được hình thành do ba yếu tố chính:
- Do tăng áp lực thủy tĩnh trong các mạch máu tại ổ viêm. Đó là hậu quả của rối loạn vận mạch, làm cho nước thoát ra khỏi lòng mạch vào gian bào.
- Do tăng áp lực thẩm thấu và áp lực keo ở tổ chức. Đó là hậu quả của rối loạn tuần hoàn, rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức. Hai áp lực này sẽ kéo nước từ lòng mạch ra gian bào.
- Tăng tính thấm thành mạch là yếu tố quan trọng nhất. Các hóa chất có hoạt tính sinh học cao tại ổ viêm như: Histamin, các cytokine, các Globulin hoạt hóa...tác động vào
49
thành mạch làm giãn các khe hở giữa các tế bào biểu mô của thành mạch, làm tăng tính thấm thành mạch. Tình trạng ứ trệ tuần hoàn dẫn đến thiếu Oxy cũng góp phần gây giãn mạch. Các yếu tố này tạo điều kiện thoát Protein cùng với nước dẫn đến phù nề tại chỗ, máu cô đặc tạo điều kiện cho đông máu trong lòng mạch càng cản trở tuần hoàn tại chỗ.
3.3.2. Thành phần và tính chất của dịch rỉ viêm
Tùy theo nguyên nhân gây viêm mà tính chất, màu sắc và thành phần của dịch rỉ viêm có khác nhau. Dịch rỉ khác với dịch thấm: dịch rỉ có nồng độ Protein cao (phản ứng Rivanta +).
Cỏc thành phần hữu hỡnh của mỏu cũng tăng rừ rệt do cú hiện tượng cụ đặc mỏu. Lượng axit lactic tăng cao do rối loạn chuyển hóa, do đó pH của dịch rỉ viêm giảm. Thành phần của dịch rỉ viêm chia làm hai loại:
- Các thành phần bình thường từ máu thoát ra như: Nước, muối, protein (albumin, globulin, fibrinogen...) và các loại tế bào máu. Các thành phần này hình thành vành đai ngăn cản viêm lan tràn. Do đó, không được tác động cơ học và vùng viêm, không chích rạch non khi dịch mủ chưa hình thành vì có thể làm viêm lan rộng.
- Các chất mới được hình thành do rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức:
+ Các hóa chất trung gian: histamin, serotonin, axetylCholin gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và gây đau.
+ Các kinin huyết tương: là các protein có trọng lượng phân tử nhỏ 8 – 12 Axit Amin do rối loạn chuyển hóa đạm và rối loạn quá trình đông máu tạo nên, chúng cũng gây giãn mạch làm tăng tính thấm thành mạch và gây đau.
+ Các acid nhân: Làm tăng tính thấm mạch, hấp dẫn bạch cầu, kích thích bạch cầu bám mạch, kích thích sản xuất bạch cầu, kích thích tái tạo tổ chức, tăng sinh kháng thể. Lợi dụng tính chất này, người ta đã dùng axit nhân để điều trị lao phổi, nhất là lao hang.
+ Các enzym: Do hủy hoại tế bào, tại ổ viêm có nhiều enzym tiêu protein, glucid, lipid, gây hủy hoại tổ chức và làm tăng tính thấm mạch.
3.3.3. Các cytokin trong viêm
Người ta đã phát hiện nhiều cytokin liên quan tới hiện tượng viêm. Có nhóm cytokin gây viêm và nhóm cytokin chống viêm
3.3.3.1. Nhóm cytokin chống viêm
Gồm các cytokin chống viêm và các thụ thể hòa tan của cytokin với hoạt tính chống viêm. Vai trò sinh lý là điều hòa phản ứng viêm khi nó có cường độ cao
3.3.3.2. Nhóm cytokin thúc đẩy viêm
Gia đình IL-1: Có 3 thành viên hai chất đồng tác (Agonists) IL-1; IL-. Một chất đối tác ( Antagonist): IL -1ra
- Cytokin IL-1 và IL- Cùng được một số tế bào sản xuất, cùng có một loại thụ cảm thể trên bề mặt tế bào đích
+ Được mã hóa trên 2 gen khác nhau
+ IL-1 bám lên màng tế bào, IL- ra ở ngoài tế bào - Các IL- Có 2 thụ thể: Týp I và II
+ Týp I: Có các đặc điểm:
50 Có mặt trên tế bào miễn dịch và không miễn dịch Có khả năng huy động nhiều tế bào vào phản ứng viêm.
Kích thích sinh các chất tham gia phản ứng viêm và các chất gây sốt.
+ Týp II: Có các đặc điểm
IL-1 bị mất hoạt tính khi gắn với thụ thể này, nó điều hòa viêm khi IL-1 sản xuất nhiều. Nó có thể bị cắt ra do enzym Metalloprotease để vào máu để cố định IL-1 và ức chế tín hiệu IL-1. Vì vậy, Týp này có vai trò điều hòa phản ứng viêm
Chất đối thụ thể IL-1 (IL-1ra)
Tác dụng trên bề mặt tế bào là ngăn cản IL-I gắn vào thụ thể của mình. Dạng nội bào chỉ giải phóng khi tế bào chết, ít có vai trò trong viêm
Cytokine Nguồn gốc Tác dụng chủ yếu
IL-1ra Bc đơn nhân, ĐTB Chất ức chế đặc hiệu của IL-1 và IL-1b
IL-4 Th2, tế bào Mast, Lympho B Kích thích phát triển Th2, Ức chế tổng hợp các Cytokin gây viêm do LPS cảm ứng
IL-6 T, B, Đơn nhân, Đa nhân trung tính
Ức chế sản xuất TNF và IL-1 từ ĐTB
IL-10 Đơn nhân, ĐTB, T( Th2), B Ức chế sản xuất Cytokin từ BC đơn nhân, ĐTB, và ĐNTT, ức chế các đáp ứng của Th1
IL-11 Tế bào stroma, tế bào xơ non Ức chế sản xuất Cytokin từ BC đơn nhân, ĐTB, và ĐNTT, ức chế các đáp ứng của Th2
IL-13 Th2 Phối hợp cùng IL-4 và chia xẻ thụ thể với IL-4, làm giảm chức năng của BC đơn nhân,ĐTB
TGF- Th2 Ức chế đơn nhân,ĐTB, biểu lộ MHC-II và sản xuất Cytokin gây viêm
Bảng 1.2. Một số Cytokin chống viêm và các hoạt chất hòa tan chống viêm
Nhóm thúc đẩy viêm TNF- : Có tác dụng sinh học như sau :
- Tác dụng với thần kinh: kích thích dưới đồi và tuyến yên - thượng thận sinh Corticoid, kích thích trung tâm sốt, ức chế trung tâm thèm ăn.
- Tác dụng với gan: Làm tăng Protein phản ứng C. Tăng cảm ứng kháng Insulin - Tác dụng với hệ miễn dịch: Hấp dẫn bạch cầu ĐNTT, tăng khả năng thực bào của ĐTB.
- Tác dụng trên mô mỡ, mô cơ: Tăng kháng Insulin gây tăng đường máu
Nồng độ TNF- cao gây triệu chứng viêm cấp, nồng độ thấp kéo dài gây suy kiệt cơ thể. Ngày nay, việc định lượng các Cytokin có vai trò tiên lượng trong nhiều bệnh lý.
51
Thụ thể hòa tan Nguồn gốc Tác dụng chủ yếu
Thụ thể hòa tan của TNF có tên p55( sTNFRI hoặc sTNFRp55)
Nhiều dòng tế bào Gắn vào TNFtrimers ở máu ngăn cản TNF gắn vào thụ thể của nó trên màng tế bào
Thụ thể hòa tan của TNF có tên p75( sTNFRII hoặc sTNFRp75)
Nhiều dòng tế bào Gắn vào TNFtrimers ở máu ngăn cản TNF gắn vào thụ thể của nó trên màng tế bào
Thụ thể hòa tan týp 2 của IL-1 ( ký hiệu slL-1Rll)
B, Đa nhân TT, Tế bào tiền thân tủy xương
Gắn vào IL-1 ở máu, ngăn cản IL-1 gắn vào thụ thể tysp1 của nó trên màng tế bào
Thụ thể týp 2 của IL-1gắn màng, ( ký hiệu mlL-1Rll)
B, Đa nhân TT, Tế bào tiền thân tủy xương
Thụ thể làm bẫy làm IL-1 mất tác dụng
Protein gắn IL18( Ký hiệu IL- 18BP)
Lách và nhiều dòng khác
Thụ thể hòa tan của IL-8 làm nó mất tác dụng
Bảng 1.3. Các thụ thể hòa tan của Cytokin có hoạt tính thúc đẩy viêm 3.4. Tăng sinh tổ chức
Trong quá trình viêm, tăng sinh tế bào thay đổi theo từng giai đoạn của viêm:
- Giai đoạn đầu: Chủ yếu là tăng sinh bạch cầu, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.
Trong xét nghiệm máu, số lượng và công thức bạch cầu có tác dụng gợi ý chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh.
- Giai đoạn sau: Tăng sinh toàn diện.
- Giai đoạn phục hồi: Chủ yếu là tăng sinh tổ chức hạt, giúp cho quá trình hình thành sẹo Nguyên nhân của tăng sinh tế bào là do hậu quả của phản ứng tuần hoàn và phản ứng tế bào. Do các sản phẩm chuyển hóa, tổn thương tổ chức, kể cả bạch cầu chết cũng tạo ra một số chất có tác dụng kích thích sinh tế bào. Tăng sinh bạch cầu đơn nhân, tổ chức bào và Đại thực bào. Các tế bào này có tác dụng dọn dẹp, đào thải các sản phẩm do viêm, làm sạch tổ chức viêm. Mặt khác, chính những tế bào đó cũng được kích thích tăng sinh và biến dạng thành các tổ chức hạt, tân tạo mạch máu và các tổ chức sợi thay thế dần các tổ chức hoại tử để tạo thành sẹo, làm lành vết thương. Nếu tổ chức tăng sinh tốt thì thương tổn chóng lành và thành sẹo. Khi tổn thương quá lớn, thì tổ chức hạt biến thành tổ chức sợi. Khi viêm kéo dài thì enzym Hydrolase tác động lên quá trình thành sẹo, làm cho sẹo nhăn nhúm, co kéo.
Sẹo này có thể gây biến dạng thứ phát như co thắt, gây dính, gây hẹp... Thí dụ: Sẹo làm hẹp thực quản, hẹp môn vị, sẹo dính sau viêm ruột thừa.
Trong chăm sóc vết thương, thực hiện tốt các qui tắc vô trùng, làm sạch vết thương, không để nhiễm trùng hay nhiễm trùng lan rộng, có vai trò quan trọng giúp cho vết thương
52 nhanh lành, hạn chế sẹo xấu.
4. QUAN HỆ GIỮA PHẢN ỨNG VIÊM VÀ CƠ THỂ