Quá mẫn là những tình trạng cơ thể đáp ứng với kháng nguyên ở mức quá mạnh mẽ, biểu hiện bằng các triệu chứng bệnh lý.
Sự tương tác giữa kháng nguyên vào lần thứ hai trở đi, với kháng thể đặc hiệu đã được hình thành trong cơ thể có thể gây nên bệnh lý quá mẫn. Có thể nhẹ (Như viêm tại chỗ), cũng có thể nặng gây nguy hiểm đến tính mạng, có thể xảy ra nhanh hoặc chậm.
Kháng nguyên gây dị ứng là những chất có nguồn gốc động, thực vật, thuốc và nhiều chất khác. Những chất này thường là những chất gây miễn dịch yếu, chỉ ở những bệnh nhân có cơ địa dị ứng mới có tăng sản xuất IgE cao hơn bình thường. Những người này khi tiếp xúc với kháng nguyên, số lượng các phản ứng kết hợp KN – KT tăng cao gây trạng thái bệnh lý.
Năm 1963 Gell và Combs chia quá mẫn làm 4 týp chính:
- Týp 1, 2, 3: Thuộc loại quá mẫn nhanh - Týp 4: Thuộc loại quá mẫn chậm.
1.2. Quá mẫn týp 1
Là quá mẫn do IgE ( Đôi khi kèm cả IgG) gây ra. Quá mẫn týp 1 là quá mẫn tức khắc, chủ yếu do IgE và một phần IgG gây ra, còn gọi là phản vệ . Phản vệ có thể xảy ra ở toàn thân hoặc khu trú tại chỗ gây biểu hiện bệnh lý tại cơ quan.
1.2.1. Sốc phản vệ toàn thân thực nghiệm
- Gây phản vệ chủ động: Tiêm Vaccin liều mẫn cảm cho con vật, chờ thời gian sản xuất kháng thể (10-14 ngày), rồi tiêm vào tĩnh mạch con vật kháng nguyên liều quyết định để gây sốc
155
Chuột C
Chuột C
Chuột A
Chuột B’
TiêmTM,
Liều KN quyết định Chuột B’
Chuột C Sốc
Bình thường Sốc
Chuột A Chuột B
Mẫn cảm chủ động (KN liều nhỏ tiêm dưới da)
Sơ đồ 3.4. Sốc phản vệ thực nghiệm
- Gây phản vệ thụ động: Lấy huyết thanh của con vật đã gây mẫn cảm để truyền cho con vật khỏe. Sau 6-24 giờ, tiêm kháng nguyên đặc hiệu với liều quyết định vào tĩnh mạch cho con vật này, hiện tượng sốc xảy ra.
Cả hai hiện tượng sốc kể trên đều do số lượng các phản ứng KN – KT xảy ra quá nhiều, dẫn đến các hóa chất trung gian giải phóng nhiều tác động đến toàn thân.
- Giải mẫn cảm: Trên con vật đã gây mẫn cảm, khi đã có kháng thể, nếu tiêm kháng nguyên liều nhỏ nhiều lần, thì lượng kháng thể dần dần bị trung hòa bớt. Sau đó tiêm kháng nguyên liều quyết định, số lượng các phản ứng KN-KT xảy ra ít, do đó không có sốc xảy ra.
Ngày thứ 14,15
Huyết thanh
Mẫn cảm thụ động
Giải mẫn cảm
( KN liều nhỏ tiêm dưới da)
156 1.2.2. Sốc phản vệ toàn thân ở người
Ở một số cá thể, trong điều trị có thể xảy ra sốc phản vệ toàn thân, hay gặp nhất là sốc phản vệ do Penicilin, Vitamin B1, Novocain, Vaccin, huyết thanh…Sốc phản vệ ở người rất nặng nề, dễ gây chết, phải xem như một cấp cứu khẩn cấp. Sốc thường xảy ra khi kháng nguyên vào cơ thể từ lần thứ hai trở đi và bằng đường tiêm. Do vậy, khi chuẩn bị thực hiện thủ thuật cho người bệnh, phải có hộp thuốc chống sốc đi kèm. Trước khi tiêm thuốc phải thử phản ứng, kể cả trong và sau khi tiờm cũng phải lưu tõm theo dừi diễn biến ở người bệnh.
Ví dụ: Sốc phản vệ do Penicilin: trong hoặc sau khi tiêm xong, bệnh nhân có biểu hiện nhợt nhạt, vã mồ hôi, mẩn ngứa, nôn nao, tim đập nhanh yếu, thở nhanh nông, huyết áp hạ, có thể trụy tim mạch, nặng có thể chết ngay không kịp xử trí.
Xử trí: tiêm Adrenalin khẩn cấp, kết hợp với các biện pháp hồi sức tích cực khác Cơ chế bệnh sinh của sốc phản vệ toàn thân:
- Sau khi kháng nguyên vào lần đầu, cơ thể sản xuất ra nhiều kháng thể thuộc loại IgE (IgE bám trên bề mặt tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm ).
- Kháng nguyên vào lần sau, sẽ xảy ra phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể ngay trên bề mặt hai loại tế bào trên. Phản ứng làm vỡ tế bào và vỡ các hạt trong bào tương, giải phóng ra các hóa chất trung gian: Histamin, Serotonin, Heparin…gây ra các hiện tượng:
Giãn cơ trơn mạch máu gây tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương, cô đặc máu, giảm khối lượng tuần hoàn, giảm huyết áp. Co thắt cơ trơn của các cơ quan tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu…gây khó thở và đái ỉa không tự chủ. Ngoài ra còn có các biểu hiện lâm sàng khác tùy theo từng cá thể.
1.2.3. Sốc phản vệ bộ phận
Một số trường hợp dị ứng thuộc quá mẫn týp 1:
- Viêm mũi dị ứng: Khi tiếp xúc với dị nguyên thấy ngứa mũi, chảy nước mũi trong, nếu có bội nhiễm thì chảy mũi đặc dạng mủ. Người bệnh có thể có sốt
- Rối loạn tiêu hóa do thức ăn: Đau bụng do co thắt, ỉa lỏng do tiết nhầy và tăng co bóp ở ruột.
- Mày đay: Trên da có phù từng mảng, ngứa, lan rộng nhanh, giảm đi nếu chườm nóng. KN có thể là hóa chất, thuốc, cũng có thể do lạnh.
- Chàm (Eczema): Da dày từng mảng, đỏ và ngứa, trên bề mặt có những nốt phỏng li ti, dễ vỡ khi gãi dễ bội nhiễm. Hay gặp ở trẻ nhỏ, bệnh dai dẳng kéo dài, thường khỏi khi trẻ được 2-3 tuổi, đôi khi tới dậy thì mới khỏi.
- Hen phế quản dị ứng là một ví dụ điển hình. Kháng nguyên có thể là phấn hoa, lông động vật, hóa chất…Cơn hen có thể xảy ra ngay sau khi tiết xúc với kháng nguyên từ lần thứ hai trở đi
Cơ chế bệnh sinh của cơn hen nhanh:
Như trong sốc phản vệ, các hóa chất trung gian tác dụng trực tiếp trên cơ trơn phế quản hay qua phản xạ dây X gây co thắt phế quản gây cơn hen nhanh. Các hóa chất này còn gây phù nề dưới niêm mạc, tăng tiết nhầy, nút kín tiểu phế quản càng gây khó thở và ngạt.
157
Ngoài cơn co thắt cơ trơn phế quản, các tiểu phế quản dãn ra. Do hen loại này liên quan tới cơ chế miễn dịch, nên dùng thuốc nhóm Corticoid để điều trị có tác dụng tốt. Tốt nhất để bệnh không xảy ra là tránh gặp kháng nguyên.
1.3. Quá mẫn typ 2:
Là các bệnh do kết hợp KN - KT, có hoạt hóa bổ thể gây vỡ tế bào
Trong thực nghiệm: Truyền máu khác loài: Sốc xuất hiện đầy đủ khi truyền được 20-30 ml máu khác loài (lợn, thỏ, người) cho chó. Cả hồng cầu truyền vào và hồng cầu chủ đều bị vỡ .
Ở người: Quá mẫn týp 2 xảy ra khi:
- Truyền nhầm nhóm máu, truyền máu “ O nguy hiểm” hoặc không hòa hợp Rh giữa mẹ và thai nhi
- Thiếu máu do vỡ hồng cầu trong bệnh tự miễn (KT chống hồng cầu), gây nên cơn đái ra huyết sắc tố.
- Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu trong bệnh tự miễn.
- Biến chứng sốc và đông máu nội mạch lan tỏa trong sốt xuất huyết, sốt rét ác tính.
- Một số dị ứng gây ra đái huyết sắc tố (sốc Penicillin).
Cơ chế bệnh sinh: Kháng nguyên là một phần của tế bào hoặc nằm ngay trên bề mặt tế bào, khi kết hợp với kháng thể loại IgG, IgM sẽ lôi kéo bổ thể, gây ra hai hậu quả chính:
- Vỡ tế bào, giải phóng vào máu các chất:
+ K+: Làm độc cơ tim, gây hạ huyết áp.
+ Hb: gây ra đái huyết sắc tố, nhiều quá có thể làm tắc ống thận, gây suy thận..
- Hoạt hóa thành phần bổ thể gây ra:
+ Hoạt hóa tế bào Mast và bạch cầu ái kiềm, làm giải phóng hóa chất trung gian, gây phản vệ tại chỗ ở một số cơ quan.
+ Hoạt hóa bạch cầu, tiểu cầu gây ngưng kết tế bào, tạo đông máu rải rác trong lòng mạch, phát động phản ứng viêm.
+ Hoạt hóa hệ thống đông máu và làm tăng tính thấm thành mạch, dẫn tới hiện tượng máu bị cô đặc, dễ gây đông máu rải rác trong lòng mạch, hạ huyết áp.
Chính vì thế, khi sử dụng thuốc, đặc biệt khi truyền máu ĐDV cần tuân thủ đúng nguyờn tắc truyền mỏu, ngoài ra cũng phải theo dừi chặt chẽ cả trong và sau khi truyền, để phát hiện kịp thời các tai biến gây ra. Khi có tai biến, cần khẩn trương phối hợp tốt với thày thuốc trong xử trí cấp cứu, vì đây là sốc có diễn biến rất phức tạp, xảy ra trên nhiều cơ quan khác nhau, tỷ lệ tử vong cao.
1.4. Quá mẫn týp 3
Gồm các bệnh do phức hợp miễn dịch (PHMD) được hình thành trong quá trình tương tác kháng nguyên – kháng thể, chúng lắng đọng những vị trí thuận lợi và gây bệnh tại chỗ. Bệnh lý xảy ra chậm hơn 2 loại trên.
1.4.1. Cơ chế bệnh sinh
Kháng nguyên có thể là vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng…không liên quan đến tổ chức lắng đọng PHMD. Các kháng nguyên này hòa tan trong máu, dịch gian bào. Khi kháng
158
nguyên kết hợp với kháng thể (kháng thể dịch thể ) tạo thành PHMD lưu hành trong máu.
Nếu không bị thực bào thì PHMD sẽ lắng đọng ở vách mao mạch đặc biệt là nơi máu chảy chậm (phổi, thận, da, khớp…). Sau khi lắng đọng, PHMD sẽ hoạt hóa bổ thể gây hư hại tế bào nội mạc, gây tăng tính thấm thành mạch, thoát huyết tương, máu cô đặc, cùng với vón tụ tụ tiểu cầu gây đông máu và ứ trệ tuần hoàn, tạo nên ổ viêm. Bạch cầu đa nhân tập chung tại nơi có lắng đọng PHMD làm tăng phản ứng viêm. Phối hợp các yếu tố trên lại càng làm cho PHMD dễ lắng đọng hơn góp phần làm bệnh nặng hơn.
1.4.2. Bệnh lý PHMD có thể xảy ra ở toàn thân hay tại chỗ - Bệnh lý PHMD toàn thân:
+ Bệnh huyết thanh cấp: Sau khi dùng huyết thanh chống độc tố bạch hầu để điều trị, phần lớn kết quả tốt. Ở một số bệnh nhân, vài ngày sau xuất hiện sốt, lách to, nổi mẩn da, đau khớp, đái ra Protein. Bệnh nhân có thể phục hồi sau vài ngày.
+ Bệnh huyết thanh mạn: Nguyên nhân là sự tồn tại thường xuyên của kháng nguyên trong máu. Kháng thể tạo ra ít hơn kháng nguyên (thừa kháng nguyên) dẫn đến nhiều kháng nguyên vây quanh kháng thể. Hiện tượng này làm kích thước PHMD lớn hơn. Khi lưu hành trong máu và dễ lắng đọng ở mao mạch thận hay ở màng đáy cầu thận (khi kháng nguyên cố định ở tổ chức màng đáy cầu thận) gây viêm thận mạn. Tổn thương ở các tổ chức khác nhẹ hơn. Chớnh vỡ thế, khi sử dụng Vaccin, huyết thanh, ĐDV cần phải thử phản ứng, theo dừi diễn biến cả trong và sau khi tiêm.
- Bệnh lý PHMD tại chỗ:
+ Viêm tiểu động mạch cấp tính do lắng đọng PHMD, thường biểu hiện ở da.
+ Viêm cầu thận sau nhiễm khuẩn: Xảy ra ở người bị một nhiễm khuẩn (mũi, họng, da,…) Sau 1-2 tuần trở đi xuất hiện viêm thận: Sốt, đau vùng lưng, nước tiểu có Protein, bạch cầu, trụ niệu, dần dần phù do đái ít.
+ Viêm đa khớp dạng thấp: Tương bào tại khớp sinh ra kháng thể chống IgG bản thân, tạo PHMD đọng ở khớp gây tổn thương khớp.
+ Bệnh Lupus ban đỏ: Kháng thể chống nhân tạo thành PHMD đọng ở nhiều cơ quan: Phổi, thận, gan, da…gây tổn thương ở nhiều cơ quan
Đây là các bệnh liên quan tới miễn dịch, do đó trong điều trị hay sử dụng nhóm thuốc Corticoid. Trong khi dựng thuốc, cần theo dừi cả biến chứng gõy xuất huyết tiờu húa của nhóm thuốc này.
1.5. Quá mẫn týp 4 (Quá mẫn muộn)
Đây là đáp ứng qua trung gian tế bào Lympho T với KN. Các Lymphokin do lympho T tiết ra hoạt hóa đại thực bào. Đại thực bào hoạt hóa cũng tham gia hỗ trợ cho phản ứng miễn dịch. Gọi là muộn vì các triệu chứng xảy ra sau khi đưa kháng nguyên đặc hiệu vào cơ thể đã được mẫn cảm được 6 – 8 giờ, cường độ tối đa 24 – 48 giờ, có trưòng hợp 72 giờ.
Ví dụ: Phản ứng thải loại mảnh ghép: Khi ghép một tổ chức dị gen hoặc bán dị gen cho một cá thể, sẽ xảy ra phản ứng thải ghép: Lúc đầu mảnh ghép có vẻ bắt được, hồng hào và hoạt động được, sau ít ngày bị phù nề, tái nhợt, chết, bong ra.
Cơ chế bệnh sinh : Tổn thương xảy ra là do sự kết hợp giữa tế bào Lympho T đã
159
mẫn cảm và kháng nguyên đặc hiệu. Quá trình này kích thích tế bào Lympho T tiết ra các Lymphokin, làm hoạt hóa bạch cầu đơn nhân (Lympho bào, đại thực bào). Các tế bào này tập trung ở xung quanh mảnh ghép, sản sinh ra các chất gây đông máu, tắc mạch, phù nề.
Mảnh ghép không được nuôi dưỡng, sẽ hoại tử và bong ra. Để tránh hiện tượng thải loại mảnh ghép, khi ghép ngoài việc chọn mảnh ghép phù hợp về nhóm máu, phù hợp về yếu tố HLA còn cần dùng thêm thuốc giảm miễn dịch.
- Phản ứng quá mẫn muộn do tiếp xúc: Thường gặp là dị ứng da do một hóa chất xâm nhập vào cơ thể qua da. Sau tiếp xúc 24 - 48 giờ: Vùng da nơi tiếp xúc đỏ lên, ngứa, dày bì, nền rắn, có thể có nhiễm trùng phụ. Xét nghiệm vi thể thấy có thâm nhiễm nhiều tế bào Lympho T, đại thực bào ở hạ bì, tổn thương màng đáy, bong thượng bì. Kháng nguyên gây ra dị ứng muộn ở da có thể DNCB (Dinitroclobenzen), DNFB (Dinetroftaleinbenzen), cây sơn, thuốc nhuộm…
- Phản ứng Tuberculin: Dùng nước chiết từ môi trường nuôi cấy lao tiêm vào trong da người. Nếu là người chưa từng tiếp xúc với vi khuẩn lao thì phản ứng âm tính (-). Vết tiêm lặn dần sau 2-6 giờ. Nếu là người đang nhiễm lao thì phản ứng dương tính (+), sau 10- 12 giờ tại chỗ sưng, đỏ giữa là một nhõn cứng dần dần hiện rừ. Phản ứng (+) mạnh nhất sau 48 giờ có thể loét ra. Với người đã nhiễm lao nhưng không mắc bệnh, phản ứng cũng (+) như vậy. Xét nghiệm vi thể có 1/3 tế bào Lympho,1/3 đại thực bào,còn lại các tế bào khác nhưng rất ít bạch cầu đa nhân trung tính.
Cần chú ý rằng: trong thực tế ít khi gặp quá mẫn xảy ra một týp riêng biệt mà thường phối hợp nhiều týp. Trong đó biểu hiện bệnh lý của týp chính mạnh hơn (Ví dụ: sốc Penicillin là týp 1, có vỡ hồng cầu giải phóng Hemoglobin là týp 2).