1.1. Đặc điểm về giải phẫu liên quan đến chức năng thận
Mỗi cơ thể có 2 thận nằm trong hố thận ở phía sau phúc mạc gần sát cột sống đoạn thắt lưng. Động mạch cấp máu cho thận được tách từ động mạch chủ bụng. Đường đi của động mạch tới thận ngắn, vì vậy khi có sự thay đổi áp lực máu ở động mạch chủ (huyết áp) có ảnh hưởng trực tiếp đến áp lực máu tại thận.
1 2
3 5
4
Động mạch thận khi vào thận sẽ phân chia thành các tiểu động mạch đến cầu thận cho một lưới mao mạch cầu thận, sau đó lưới mao mạch này tập trung thành mạch lớn hơn để đi đến ống thận. Tới ống thận, các mạch này lại được phân chia thành lưới mao mạch thứ hai bao quanh ống thận.
Hình 2.11. Thận và tuần hoàn thận 1. Thận 2. Niệu quản 3. Bàng quang 4. Động mạch chủ bụng
5. Tĩnh mạch chủ dưới
130
Hình 2.13. Đơn vị thận 1.2. Đặc điểm về chức năng thận
Thận có khả năng tiết một số chất như Renin tham gia điều hòa khối lượng máu và huyết áp, Erythropoietin điều hòa quá trình sinh hồng cầu. Ngoài ra thận còn là nơi thực hiện chức năng bài tiết nước tiểu. Thông qua các chức năng này, thận tham gia điều hòa cân bằng nội môi. Quá trình bài tiết nước tiểu của thận được thực hiện nhờ chức năng lọc của cầu thận, chức năng tái hấp thu và bài tiết của ống thận.
1.2.1. Cầu thận
Cầu thận được cấu tạo bởi một búi mao mạch cầu thận, bọc phía ngoài mao mạch cầu thận là khoang Baoman. Chức năng của cầu thận là lọc huyết tương từ mao mạch cầu thận vào khoang Baoman, để tạo thành nước tiểu ban đầu. Khả năng lọc của cầu thận được thực Nhu mô thận được chia thành 2 vùng: vùng
vỏ và vùng tủy. Giữa 2 vùng này có hệ thống mạch tắt nối động mạch và tĩnh mạch (gọi là hệ thống Shunt). Bình thường hệ thống Shunt không hoạt động. Khi có hiện tượng sốc, mất máu, thiếu oxy thì hệ thống Shunt sẽ mở, máu đi thẳng từ động mạch sang tĩnh mạch mà không qua mao mạch cầu thận ở vùng vỏ thận, gây vô niệu.
Mỗi thận có trên một triệu đơn vị thận (còn gọi là Nephron). Đây là nơi thực hiện chức năng bài tiết nước tiểu của thận. Đơn vị thận gồm 2 phần là cầu thận và ống thận, mỗi phần đều có chức năng riêng.
Thận ĐM thận
TM thận
Niệu quản
Hình 2.12. ĐM và TM Thận
1. Khoang Baoman 2. Búi mao mạch cầu thận 3. Động mạch đến
4. Động mạch đi 5. Ống lượn gần 6. Ống lượn xa 7. Ống góp 8. Quai Hellé
9. Lưới MM quanh ống thận
131
hiện nhờ áp lực lọc và phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong công thức sau: Pl = Pc – (Pk + Pb).
Trong đó: Pl là áp lực lọc, Pc là áp lực máu ở mao mạch cầu thận, Pk là áp lực keo trong máu, Pb là áp lực nước tiểu ở khoang Bao man.
Bình thường mỗi ngày 2 thận lọc được khoảng 160 – 170 lít nước tiểu ban đầu (120 – 130 ml/phút). Thành phần của nước tiểu đầu gần giống thành phần của huyết tương, trừ Lipid và Protid của huyết tương có kích thước lớn thì không được lọc qua cầu thận để ra nước tiểu ban đầu. Các tế bào máu cũng không qua được màng lọc cầu thận.
1.1.2. Ống thận
Gồm ống lượn gần, quai Henlê, ống lượn xa. Tại ống thận có hai quá trình xảy ra:
1.1.2.1. Tái hấp thu
Là hiện tượng nước và các chất được hấp thu từ nước tiểu trở lại máu.
- Ở ống lượn gần, nước và các chất được tái hấp thu không cần tới vai trò của hormon.
Một số chất được tái hấp thu hoàn toàn như Acid amin, Glucose. Glucose được tái hấp thu hoàn toàn ở ống lượn gần khi nồng độ Glucose máu dưới ngưỡng đường của thận. Nước và một số chất khác (Na+, HCO3 -, urê…) được tái hấp thu một phần.
- Ở ống lượn xa, nước và các chất được tái hấp thu thêm nhờ tác dụng của Hormon:
H2O được tái hấp thu nhờ ADH, Na+ được tái hấp thu nhờ Aldosteron.
1.1.2.2. Bài tiết
Một số chất sau khi được lọc qua cầu thận, đến ống thận lại được bài tiết thêm từ máu ra nước tiểu như : K+, Acid, thuốc, chất màu... để đào thải ra ngoài. Nước tiểu cuối cùng được bài xuất ra ngoài khoảng 1 – 1,5 l/ ngày. Thành phần của nó chỉ còn các chất cặn bã và chất độc cần được đào thải ra khỏi cơ thể.
1.2. Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng thận 1.2.1. Nghiệm pháp thanh thải (Cléarance: Sự lọc sạch)
Nghiệm pháp thanh thải có vai trò trong việc thăm dò chức năng từng phần của thận.
Nó được biểu hiện bằng hằng số thanh thải. Hằng số thanh thải của thận đối với một chất được tính bằng thể tích huyết tương qua thận trong một phút, để thận lọc sạch chất đó từ huyết tương vào nước tiểu. Hằng số thanh thải được tính theo công thức: C = (U x V): P
Trong đó: C là hằng số thanh thải, tính bằng ml/phút.
U là nồng độ chất thử trong nước tiểu tính bằng mg/ml.
V là thể tích nước tiểu tính theo ml/phút.
P là nồng độ chất thử trong huyết tương tính bằng mg/ml.
Giá trị Cléarance được quy về diện tích chuẩn của bề mặt cơ thể là 1,73 m2 để so sánh. Từ nguyên lý của nghiệm pháp thanh thải ta có thể đi thăm dò chức năng từng phần của thận như sau:
- Muốn thăm dò chức năng lọc của cầu thận, người ta dùng các chất chỉ được lọc qua cầu thận không bị tái hấp thu và bài tiết ở ống thận như: Inulin, Creatinin, Manitol... Hằng số thanh thải của các chất này bằng lượng huyết tương được lọc qua cầu thận. Cinu = 120 – 130 ml/phút.
- Muốn thăm dò chức năng tái hấp thu của ống thận, người ta dùng các chất sau khi
132
được lọc qua cầu thận thì còn được tái hấp thu thêm ở ống thận như: Urê, Glucose... Hằng số thanh thải của các chất này nhỏ hơn lượng huyết tương được lọc qua cầu thận. Cure = 75ml/phút.
- Muốn thăm dò chức năng bài tiết của ống thận, người ta dùng các chất sau khi lọc qua cầu thận thì còn được bài tiết thêm ở ống thận như: Phenolsufophtalein (PSP), Acid Hippuric, Acid Para Aminohippuric (PHA)...
Hằng số thanh thải của các chất này lớn hơn lượng huyết tương lọc qua cầu thận.
CPHA = 600 – 700 ml/phút.
1.2.2. Nghiệm pháp thăm dò chức năng cô đặc của thận
Để thăm dò chức phận cô đặc của thận, ta tiến hành đo tỷ trọng nước tiểu. Tỷ trọng nước tiểu phụ thuộc vào lượng chất hòa tan. Bình thường thận có khả năng pha loãng hoặc cô đặc. Khi có nhiều nước vào cơ thể thì nước tiểu sẽ nhiều, loãng và tỷ trọng thấp (tối thiểu: 1,013). Khi nước vào cơ thể ít, thì nước tiểu sẽ ít, đặc và tỷ trọng cao (tối đa: 1,028).
Đó là nguyên lý của xét nghiệm thăm dò khả năng cô đặc của thận (xét nghiệm Volhard) tiến hành như sau: Bệnh nhân nằm tại giường 24 giờ, trước và trong thời gian làm thử nghiệm chỉ được uống 500ml nước, ăn chế độ khô. Cứ 3 giờ lấy nước tiểu 1 lần và đo tỷ trọng. Bỡnh thường tỷ trọng nước tiểu giao động rừ rệt trong ngày: Thấp về ban ngày, cao về đêm. Khi tổ chức thận bị tổn thương thì tính pha loãng và cô đặc của thận kém, tỷ trọng nước tiểu ít chênh lệch trong ngày gọi là đồng tỷ trọng. Trong suy thận (giai đoạn sau của viêm thận mạn tính, xơ thận...), tỷ trọng nước tiểu giảm và có hiện tượng đồng tỷ trọng thấp, chứng tỏ khả năng cô đặc của thận giảm. Ngược lại, trong viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, viêm thận mạn… tỷ trọng nước tiểu tăng và có hiện tượng đồng tỷ trọng cao, chứng tỏ cầu thận để lọt nhiều thành phần của huyết tương ra nước tiểu hoặc ống thận tổn thương gây rối loạn quá trình tái hấp thu.
Ngoài ra để thăm dò chức năng thận và tổn thương thận, người ta còn dùng nhiều phương pháp khác như X quang tiết niệu (chụp thận không chuẩn bị, chụp thận tiết niệu sau bơm thuốc cản quang, chụp bàng quang...), siêu âm tiết niệu, nội soi tiết niệu, sinh thiết thận... Các phương pháp này giúp chúng ta chẩn đoán vị trí tổn thương tại thận.