1. Hình ảnh trực tiếp của ống động mạch trên siêu âm 2D thấy được ở mặt cắt trên ức và qua các
gốc động mạch lớn. Đo đường kính và đánh giá hình thái của ống. Siêu âm Doppler mầu xác định chính xác vị trí đổ vào ĐMP của ống động mạch. Đánh giá chênh áp qua ống động mạch bằng siêu âm Doppler, từ đĩ xác định một cách gián tiếp áp lực động mạch phổi (cần đo huyết áp động mạch khi làm siêu âm tim). Quan sát quai ĐMC để tìm các tổn thương phối hợp.
2. Hình ảnh gián tiếp: Giãn buồng tim trái và ĐMP cĩ thể gặp ở trường hợp ống động mạch cĩ shunt
lớn.
Hình 29-1. Hình ảnh ống động mạch: mặt cắt cạnh ức trục
ngắn (hình trái) và mặt cắt hõm trên ức (hình phải)
Hình 29 - 2: Hình ảnh dịng chảy qua ống động mạch trong siêu âm màu
3. Đánh giá mức độ của dịng shunt: dịng shunt trái® phải lớn khi thấy giãn buồng nhĩ trái, thất
trái và thân ĐMP. Cần đánh giá áp lực ĐMP đã tăng cố định chưa, độ dầy của thành thất phải, dịng chảy qua ống động mạch yếu hoặc hai chiều, áp lực ĐMP tăng nhiều gần bằng hay đã vượt áp lực đại
tuần hồn.
D. Thơng tim
1. Chỉ định thơng tim: Khi khơng thấy ống động mạch trên siêu âm tim ở một bệnh nhân cĩ tiếng
thổi liên tục hoặc cịn ống động mạch nhưng áp lực ĐMP tăng nhiều trên siêu âm Doppler tim. Ngồi ra thơng tim cịn để đĩng ống động mạch qua da bằng dụng cụ (Coil, Amplatzer...).
2. Các bước tiến hành thơng tim:
a. Thơng tim phải theo các phương pháp kinh điển (như trong thơng liên nhĩ): ống thơng lên ĐMP thường dễ dàng qua ống động mạch xuống ĐMC xuống (nếu thơng tim theo đường TM ưới địn phải sẽ thấy hình chữ j kinh điển). Nếu gặp khĩ khăn cĩ thể dùng dây dẫn để điều khiển. Khi lấy mẫu máu cần phải lấy ở đoạn xa của các nhánh ĐMP o ịng shunt thường chảy lệch, nên độ bão hồ ơxy ở thân và đoạn gần của ĐMP khơng phản ánh đúng bão hồ ơxy cố định của ĐMP. Nếu cĩ tăng áp ĐMP nhiều cĩ thể sử dụng cách đĩng ống động mạch tạm thời bằng bĩng và theo dõi áp lực ĐMP trong khi bơm bĩng, nếu áp lực hạ xuống tốt thì cĩ thể chỉ định đĩng ống động mạch.
b. Thăm ị huyết động:
· Thấy cĩ bước nhẩy ơxy ở ĐMP. Đo QP/QS với độ bão hồ ơxy ở đoạn xa của ĐMP. Đa số các trường hợp ALĐMP thường bình thường, đơi khi ống động mạch lớn cĩ thể dẫn đến tăng ALĐMP. Trường hợp áp lực quá cao cĩ thể làm nghiệm pháp đĩng ống tạm thời bằng bĩng cĩ lỗ bên (ống thơng ở đầu cĩ gắn bĩng, đoạn gần đầu cĩ lỗ bên để theo dõi áp lực).
· Trong hội chứng Eisenmenger cĩ sự đảo chiều dịng shunt từ phải ® trái, độ bão hồ ơxy ở ĐMC xuống sẽ thấp hơn ở ĐMC lên, lúc này khơng cịn chỉ định đĩng ống.
c. Chụp buồng tim: bằng cách bơm trực tiếp thuốc cản quang vào ống động mạch ở tư thế ngang 900. Nếu nghi ngờ hẹp eo ĐMC cũng chụp ĐMC ở tư thế này. Đĩng ống động mạch cũng ùng tư thế này nhưng bơm thuốc từ ĐMC sang ĐMP.
V. Chỉ định điều trị
1. Chỉ định đĩng ống động mạch là bắt buộc nếu cịn dịng shunt trái ® phải.
2. Đĩng bằng thuốc: sử dụng prostaglan ine trong các trường hợp trẻ sơ sinh (biệt ược là Indocid
0,2mg/kg cĩ thể tiêm nhắc lại sau 8 giờ). Cần chú ý là thuốc cũng cĩ thể gây suy thận hoăc hoại tử ruột.
3 . Đĩng qua da bằng dụng cụ: Cĩ thể dùng coil hay các loại dụng cụ thế hệ mới khác như: Amplatzer, Buttone Device, Car ioSeal... Coil thường được chỉ định trong các trường hợp ống động mạch kích thước bé trên phim chụp ( ưới 4mm). Cịn các dụng cụ khác dặc biệt là Amplatzer thì rất tốt cho các trường hợp ống lớn, ngắn.
Hình 29-3. Đĩng ống động mạch bằng Amplatzer.
4. Đĩng ống động mạch bằng phẫu thuật theo đường bên sau của lồng ngực. Hiện nay tại Việt
Nam vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu nhưng trong tương lai gần đây thì chỉ là phương pháp được lựa chọn thứ hai sau khi khơng đĩng được ống qua da hoặc khi cĩ các dị tật bẩm sinh khác phối hợp cần phẫu thuật.
5. Phịng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cần k o ài 6 tháng sau khi đĩng ống bằng phẫu thuật hay
Tài liệu tham khảo
1. Burke RP, Wernovaky G, van der Velde M, et al. Video-assisted thoracoscopy surgery for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg
1995;109:499-505.
2. Connelly MS, Webb GD, Sommerville J, et al. Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease 1996. Can J Cardiol Can J Cardiol
452.
3. Fisher RG, Moodie DS, Sterba R, Gill CC. Patent ductus arteriosus in adults: long-term follow-up-nonsurgical versus surgical management. J Am Coll Cardiol
1986;8:280284.
4. Harrison DA, Benson LN, Lazzam C, et al. Percutaneous catheter closure of the persistently patent ductus arteilosus in the adult. Am J Cardiol Am J Cardiol
1097.
5. Ing FF, Mullins CE, Rose M, et al. Transcatheter closure of the patent ductus arteriosus in adults using the Gianturco coil. Clin Cardiol 1996;19:875-879.
6. Mahoney LT. Acyanotic congenital heart disease: atrial and ventricular septal defeczs, atrioventricular canal, patent ductus arteriosus, pulmonic stenosis. Cardiol Clin 1993;11:603-616.
7. Moore JD, Moodie DS. Patent ductus arteriosus. In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds.
Manual of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven,
2000.
8. Mullins CE, Pagotto L. Patent ductus arteriosus. In: Garson A, Bricker JT, Fisher DJ, Neish SR, eds. The science and practice of pediatric cardiology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1998:1181-1197.
9. Perloff JK. Survival patterns without cardiac surgery or interventional catheterization: a narrowing base. In: Perloff JK, Child JS, eds. Congenital heart disease in adults, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998:15-53.
10. Schenk MH, 0 Laughlin MP, Rokey R, et at. Transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus in adult patients. Am J Cardiol 1993;72:591-595
S35. VIÊM MỦ MÀNG TIM
Viêm mủ màng ngồi tim nhanh chĩng dẫn đến ép tim và tử vong nếu khơng được chẩn đốn và điều trị sớm. 1. Chẩn đốn 1.1 Lâm sàng - Sốt - Khĩ thở. - Đau vùng ngực . - Phù . - Gan to. - Tĩnh mạch cổ nổi
- Nghe tim: tiếng tim mờ; tiếng cọ màng tim ở giai đoạn hết dịch - Mạch yếu. 1.2 Xét nghiệm
- X quang : Bĩng tim to , đơi khi cĩ kèm hình ảnh viêm phổi, tràn mủ màng phổi. - Soi bĩng tim : Tim co bĩp yếu.
- Điện tim : Điện thế thấp , ST chênh, T dẹt. - Siêu âm : Hình ảnh dịch trong màng tim. - Đo áp lực tĩnh mạch trung ương : Tăng cao.
- Cấy máu, cấy mủ màng tim cĩ thể cĩ vi khuẩn gây bệnh
- Chọc giị khoang màng tim qua đường Macfan hút ra dịch đục hoặc mủ
2. Điều trị
2.1 Điều trị trước mổ
- Kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu nuơi cấy âm tính dùng cephalosporin thế hệ thứ 3 + gentamixin. - Lợi tiểu.
- Chọc dị, dẫn lưu màng tim bằng catheter tĩnh mạch trung tâm.
2.2 Chỉ định phẫu thuật
- Sau 7 ngày kể từ khi khởi bệnh nếu bệnh nhân cịn khĩ thở, gan to, siêu âm cịn hình ảnh tràn dịch hoặc dày dính.
Kỹ thuật
Đường vào :
- Khoang ngực trái, đường liên sườn 5 trước bên. Mở cửa sổ màng tim hút bớt mủ. Cắt màng tim rộng rãi phía trên đến phễu động mạch phổi, phía ưới giải phĩng được mỏm tim, bên phải đến bờ sau xương ức, bên tráii đến bờ thàn kinh hồnh. Phải bĩc cả lớp màng sơ bĩp chặt cơ tim, đến khi thấy tim đập tốt. Kiểm tra hiệu quả bằng áp lực TMTƯ
- Rửa, lấy hết cặn mủ và mủ trong khoang màng tim và khoang phổi trái. - Đặt dẫn lưu khoang màng phổi trái.
Cắt màng tim bằng nội soi lồng ngực
- Bệnh nhân nằm nghiêng 70 độ. Đăt 3 troca: 1 troca cho ống soi qua liên sườn 5 đường nách giữa, 2 troca cho dụng cụ phẫu thuật qua liên sườn 7 và 3 đường nách trước. Tiến hành cắt màng tim như phẫu thuật quy ước.
2.3 Điều trị sau mổ
- Kháng sinh theo kháng sinh đồ hoặc tiếp tục bằng cephalosporin thế hệ thứ 3 + gentamixin.
Hút liên tục dẫn lưu lồng ngực với áp lực 6-8 cm nước cho đến khi hết dịch. Rút dẫn lưu khoang màng phổi khi dẫn lưu khơng cịn ra ịch.
CHƯƠNG 4. BỆNH LÝ HƠ HẤP S36. VIÊMPHẾ QUẢN PHỔI PHẾ QUẢN PHỔI