với các bệnh nhân nhỏ tuổi cĩ thể chỉ cần dùng siêu âm qua thành ngực cịn đối với các bệnh nhân lớn tuổi, thành ngực ày, đơi khi cần làm siêu âm qua thực quản.
1. Siêu âm qua thành ngực: Mặt cắt siêu âm điển hình để quan sát lỗ TLN là trục ngắn cạnh ức trái,
bốn buồng từ mỏm và nhất là mặt cắt ưới sườn.
a. Hình ảnh gián tiếp sẽ thấy dấu hiệu giãn buồng thất phải và nhĩ phải. Mức độ giãn buồng tim phải phụ thuộc vào mức độ dịng shunt trái ® phải hay kích thước lỗ TLN.
b. Thấy hình ảnh trực tiếp của lỗ TLN trên siêu âm 2D: bốn buồng từ mỏm, 4 buồng ưới mũi ức, hay trục ngắn cạnh ức trái. Hình ảnh TLN thể xoang tĩnh mạch khĩ thấy hơn, đặc biệt ở người lớn tuổi. c. Tìm kiếm sự bất thường của TM phổi và TM chủ: TM chủ trên trái đổ vào nhĩ phải khơng cĩ thân TM vơ danh; TM phổi đổ lạc chỗ vào TM chủ trên, TM vơ danh, TM chủ ưới hay nhĩ phải... là các bất thường bẩm sinh cĩ thể gặp phối hợp với TLN. Cần quan sát bằng siêu âm 2D và đặc biệt là siêu âm Doppler mầu.
d. Đánh giá mức độ của dịng shunt: gián tiếp thơng qua kích thước thất phải so với thất trái. · Nếu thấy tỷ lệ kích thước thất phải/thất trái từ 1/2 đến 2/3: TLN lỗ nhỏ.
· Nếu tỷ lệ này từ 2/3 đến 1: TLN lỗ trung bình. · Nếu tỷ lệ này trên 1: TLN lỗ rộng.
TLN cĩ dịng shunt trái ® phải lớn.
f. Đánh giá áp lực ĐMP: bằng dịng chảy qua van ba lá và dịng chảy qua van ĐMP (trong TLN áp lực ĐMP thường tăng tương đối muộn).
2. Siêu âm qua thực quản: Được áp dụng với các trường hợp thơng liên nhĩ mà siêu âm qua thành ngực cịn chưa rõ. Siêu âm qua thực quản rất hữu ích trong việc đo chính xác kích thước lỗ thơng liên nhĩ cũng như kích thước các rìa phía trên và phía ưới của lỗ thơng để chuẩn bị bít các lỗ thơng đĩ bằng dụng cụ. Siêu âm qua thực quản cũng cịn được áp dụng đối với các thể TLN hiếm gặp đặc biệt là TLN thể xoang tĩnh mạch với bất thường sự đổ về của tĩnh mạch phổi.
3. Siêu âm cản âm: Siêu âm với tiêm chất cản âm đặc biệt rất hữu ích cho việc chẩn đốn xác định và
loại trừ các bất thường bẩm sinh phối hợp khác.
D. Thơng tim
1. Mục đích của thơng tim:
a. Chẩn đốn xác định TLN chủ yếu dựa vào siêu âm tim (siêu âm 2D, Doppler, siêu âm cản âm, siêu âm qua thực quản). Thơng tim cĩ thể giúp ích cho việc đánh giá mức độ shunt, ngồi ra cịn xác định chính xác áp lực động mạch phổi, đo cung lượng động mạch phổi, cung lượng động mạch chủ... b. Ở Việt nam do cĩ rất nhiều các trường hợp đến muộn nên việc thơng tim xác định chính xác mức độ shunt, áp lực ĐMP, tỷ lệ cung lượng QP/QSvà đặc biệt là sức cản mạch phổi cĩ vai trị quyết định xem bệnh nhân cĩ cịn chỉ định phẫu thuật hay khơng. Với các biện pháp thở ơxy, thuốc giãn ĐMP làm giảm áp ĐMP sẽ là những nghiệm pháp cuối cùng quyết định chẩn đốn bệnh nhân cĩ tăng áp lực động mạch phổi cố định (hội chứng Eisenmenger) hay khơng ?
c. Ngồi ra trong những năm gần đây, thơng tim cịn nhằm mục đích để đĩng lỗ TLN bằng dụng cụ qua da (Amplatzer, CardioSeal...).
2. Chụp buồng tim:
a. Nếu lỗ thơng thấy rõ trên siêu âm, cĩ thể khơng cần thực hiện chụp buồng tim.
b. Khi cĩ dấu hiệu của TM phổi đổ lạc chỗ, cĩ thể chụp ĐMP để cho hình ảnh rõ ràng và xác định luồng thơng (ở thì thuốc ''chậm'' khi máu về TM phổi). Lỗ thơng liên nhĩ sẽ thấy rõ ở gĩc chụp nghiêng trái 20 đến 450nghiêng đầu 250, ống thơng bơm thuốc cản quang nằm ở tĩnh mạch phổi phải.
c. Chụp buồng thất trái cĩ thể thực hiện để đánh giá co bĩp thất trái và mức độ hở van hai lá. Nếu nghi ngờ thơng liên thất và hở các van nhĩ thất phối hợp thì cần chụp buồng thất trái ở tư thế thẳng mặt và nghiêng trái 60 – 70o, chếch đầu khoảng 250.
d. Cuối cùng ở các bệnh nhân cĩ tuổi (nam hơn 40, nữ hơn 45), cần chụp ĐMV một cách hệ thống để xác định cĩ bệnh động mạch vành phối hợp hay khơng.