I. HỒI SỨC CƠ BẢN
S11 SUY HƠ HẤP CẤP I ĐẠI CƯƠNG:
I. ĐẠI CƯƠNG:
Suy hơ hấp là tình trạng hệ hơ hấp khơng đủ khả năng uy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hơ hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến ưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hơ hấp.
Suy hơ hấp cấp cĩ thể do bệnh lý của đường thở, tổn thương phổi hoặc bệnh lý não, thần kinh - cơ.
II. CHẨN ĐỐN:
1. Cơng việc chẩn đốn: a) Hỏi bệnh:
• Tiền sử suyễn, tim mạch, nhược cơ. • Khởi phát: sốt, ho, khị khè.
• Hội chứng xâm nhập.
• Co giật và hơn mê đi trước trong viêm não màng não.
• Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, rượu, Methemoglobin… b) Khám lâm sàng : • Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyêt áp, SaO2.
• Dấu hiệu co lõm ngực, tím tái.
• Kiểu thở: khĩ thở thì hít vào hay thở ra, thở bụng, tiếng rít, khị khè. • Khám họng.
• Khám phổi: phế âm, ran phổi.
• Khám tim: nhịp tim, âm thổi, gallop. • Khám bụng: kích thước gan.
• Khám thần kinh: tri giác, phát triển tâm thần vận động, yếu liệt chi. c) Đề nghị cận lâm sàng: • CTM.
• Xquang phổi.
• Khí máu: khi tím tái khơng cải thiện với thở oxy.
• Siêu âm tim: khi cĩ tiền căn bệnh tim hay X-quang cĩ bĩng tim to hoặc cĩ biểu hiện suy tim. 2. Chẩn đốn xác định: • Lâm sàng: - Thở nhanh: Dưới 2 tháng NT > 60 lần/phút, 2 tháng - 2 tuổi: NT > 50 lần/phút, 2-5 tuổi: NT > 40 lần/phút - Co lõm ngực.
- Cĩ hoặc khơng tím tái: tím tái là dấu hiệu muộn. • Cận lâm sàng:
- SaO2 < 90%, hoặc
- Khí trong máu: PaO2 < 60 mmHg và /hoặc PaCO2 > 50 mmHg với FiO2=0,21. 3. Chẩn đốn nguyên nhân:
• Viêm phổi: thở nhanh, ran phổi, hội chứng đơng đặc phổi, X-quang cĩ hình ảnh tổn thương phế nang. • Suyễn: tiền căn suyễn, khĩ thở ra, khị khè, ran rít.
• Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, khĩ thở vào, rít thanh quản.
• Viêm thanh khí phế quản: viêm hơ hấp trên, khàn tiếng, khĩ thở vào, rít thanh quản. • Bệnh lý não: hơn mê, thở chậm, khơng đều.
• Bệnh thần kinh cơ: yếu liệt chi, thở nơng. 4. Chẩn đốn phân biệt:
• Suy tim, phù phổi cấp: tim nhanh, nhịp gallop, ran ẩm dâng cao dần, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, X-quang cĩ bĩng tim to, siêu âm tim: chức năng co bĩp cơ tim giảm.
• Methemoglobinemia: Tím tái, khám tim phổi bình thường, Methemoglobin máu cao.
III. ĐIỀU TRỊ :
1. Nguyên tắc điều trị:
• Đảm bảo tốt thơng khí và oxy máu. • Duy trì khả năng chun chở oxy. • Cung cấp đủ năng lượng.
• Điều trị nguyên nhân. 2. Điều trị ban đầu: 2.1. Điều trị triệu chứng: a. Thơng đường thở:
• Hơn mê: Hút đàm nhớt, ngửa đầu - nâng cằm, nếu thất bại đặt ống thơng miệng hầu. • Tắc nghẽn đường hơ hấp trên:
Dị vật đưởng thở: thủ thuật Heimlich (> 2 tuổi), vỗ lưng ấn ngực (< 2 tuổi) Viêm thanh khí phế quản: khí ung A renaline 1‰, Dexamethasone TM, TB (xem phác đồ viêm thanh khí phế quản)
b. Cung cấp oxy: • Chỉ định.
Tím tái và/hoặc SaO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg. Thở co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút.
• Phương pháp cung cấp:
Oxygen cannula (FiO2 30-40%), trẻ nhỏ: 0.5-3 l/ph, trẻ lớn: 1-6 l/ph. Mask cĩ hay khơng cĩ túi dự trử (FiO2 40-100%) 6-8 l/ph.
c. Nếu bệnh nhân ngưng thở, thở khơng hiệu quả: • Bĩp bĩng qua mask với FiO2 100%.
• Đặt nội khí quản giúp thở.
2.2 Điều trị nguyên nhân: xem phác đồ điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân. 3. Điều trị tiếp theo: 3.1. Đáp ứng tốt với thở oxy.
Điều chỉnh lưu lượng oxy đến mức thấp nhất giữ SaO2 92-96% để tránh tai biến oxy liều cao. 3.2. Thất bại với oxygen:
- Bệnh nhân cịn thở nhanh.
- Co lõm ngực nặng, hoặc tím tái. - SaO2 < 90%, PaO2 < 60mmHg.
• Đang thở oxy canulla: tăng lưu lượng đến mức tối đa (6 lít/phút), nếu vẫn khơng đáp ứng:
- Thở qua mask cĩ túi dự trử 6-10 l/ph, mask thở lại 1 phần (FiO2 60-80%) hoặc mask khơng thở lại (FiO2 60-100%)
- Hoặc thở NCPAP trong các bệnh lý cĩ giảm compliance phổi: viêm phổi, phù phổi, bệnh màng trong...
- Thất bại với oxy qua mask hoặc NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở. 3.3. Điều trị hỗ trợ: a. Duy trì khả năng cung cấp oxy cho mơ và tế bào:
• Duy trì khả năng chun chở oxy: giữ Hct từ 30-40%.
• Duy trì cung lượng tim đầy đủ: dịch truyền, thuốc tăng co bĩp cơ tim. • Giảm tiêu thụ oxygen: hạ sốt nếu nhiệt độ trên 38o5C.
b. Dinh ưỡng:
• Nên cho ăn đường miệng, nếu khơng bú/ăn được nên đặt sonde dạ dày, gavage sữa hoặc bột mặn 10%. Để tránh viêm phổi hít o trào ngược dạ dày, cần chia làm nhiều cữ ăn và nhỏ giọt chậm.
• Năng lượng cần tăng thêm 30-50% nhu cầu bình thường để bù trừ tăng cơng hơ hấp, tránh kiệt sức. Trong trường hợp thở máy do khí cung cấp đã được làm ẩm đầy đủ vì thế lượng dịch giảm cịn 3/4 nhu cầu.
• Khi nuơi ăn tĩnh mạch tồn phần, tránh cho quá nhiều Glucose gây tăng CO2, tỉ lệ giữa lipid và glucid là 1:1.
c. Phịng ngừa nhiễm trùng bệnh viện: • Dụng cụ hơ hấp vơ trùng.
• Kỹ thuật chăm sĩc vơ trùng: hút đàm, nhất là hút đàm qua NKQ. 4. Theo dõi: • Lâm sàng:
- Nhịp thở, co lõm ngực, tím tái, SaO2, mạch, huyết áp, tri giác, lúc đầu mỗi 30 phút - 1 giờ, khi ổn định mỗi 2-4 giờ.
- Biến chứng: tràn khí màng phổi, tắc đàm. • Cận lâm sàng:
-Khơng cĩ CPAP
- Khí máu: khơng đáp ứng oxy, cần thay đổi phương pháp hỗ trợ hơ hấp, thở máy. - X-quang phổi: nghi ngờ tràn khí màng phổi, xẹp phổi.