SỰ NGHIỆP Y TẾ
2.3.1. Thực trạng nguồn và sử dụng nguồn tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế sự nghiệp y tế
Có thể phân định các nguồn tài chính hiện diện tại các đơn vị dự toán ngành y tế gồm các nguồn tài chính dành cho đầu tư phát triển và các nguồn tài
chính chi hoạt động thường xuyên. Các nguồn tài chính chi cho hoạt động thường xuyên bao gồm: nguồn NSNN cấp; nguồn thu sự nghiệp từ việc cung cấp các dịch vụ y tế khám, chữa bệnh; nguồn thu từ việc cung ứng hàng hóa, dịch vụ theo cơ chế đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ, hàng hóa công cộng; nguồn kinh phí từ phần được để lại từ số thu phí, lệ phí theo quy định; nguồn được trích nộp, được chia từ các đơn vị trực thuộc và các nguồn thu khác.
Đối với các đơn vị làm nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh thông thường mà chưa tự chủ được 100% kinh phí thường xuyên, NSNN tiếp tục đảm bảo cấp kinh phí hoạt động nhưng theo lộ trình định rõ vai trò, nhiệm vụ của từng khoản mục kinh phí do NSNN cấp theo hướng Nhà nước cấp hỗ trợ những mục chi cụ thể (như chi phí duy tu, sửa chữa thường xuyên tài sản cố định chưa được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh), tại những tuyến cụ thể (như ngân sách đảm bảo 100% sau đó giảm xuống còn 50% quỹ tiền lương cơ bản cho các bệnh viện tuyến quận, huyện; 70% cho các bệnh viện tuyến tỉnh ở khu vực miền núi, Tây Nguyên và các bệnh viện quận thuộc Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh; 50% cho các bệnh viện khác).
Đối với các đơn vị làm nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh và nuôi dưỡng người bệnh phong, tâm thần thì NSNN bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên của đơn vị theo cơ chế đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ sự nghiệp công trên cơ sở số lượng đối tượng và mức chi cho các loại đối tượng đơn vị đã phục vụ.
Đối với đơn vị làm nhiệm vụ y tế dự phòng (kể cả trạm y tế xã) thì NSNN bảo đảm hoạt động thường xuyên của đơn vị để thực hiện các nhiệm vụ Nhà nước giao, gồm các khoản mục chi cho con người, chi phí để vận hành và bảo đảm hoạt động thường xuyên của đơn vị, chi phòng, chống dịch.
Đối với các đơn vị sự nghiệp y tế chuyên ngành đặc thù, như các trung tâm thực hiện các nhiệm vụ liên quan đến sức khỏe, an toàn vệ sinh thực phẩm, dân số - kế hoạch hóa gia đình... NSNN bảo đảm toàn bộ chi hoạt động thường xuyên đối với các nhiệm vụ do Nhà nước giao theo cơ chế đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ, hàng hóa công cộng.
Đáng chú ý là để khuyến khích chuyển đổi sang thực hiện cơ chế tự chủ hoàn toàn, ngành y tế đã có cơ chế hỗ trợ một lần kinh phí vào năm đầu thực hiện chuyển đổi với mức tối đa bằng mức kinh phí chi thường xuyên giao tự chủ cho đơn vị năm trước liền kề năm chuyển đổi.
Trên cơ sở xem xét thực tế chi tiêu và sử dụng nguồn tài chính cho y tế trong thời gian vừa qua ở nước ta, kết hợp nghiên cứu của luận án với các nghiên cứu, đánh giá từ các báo cáo của Bộ Tài chính và Bộ Y tế, có thể đánh giá về thực trạng nguồn tài chính hiện hành đối với y tế như những điểm chủ yếu được trình bày dưới đây.
Giai đoạn 2001 - 2010, tổng nguồn vốn dành cho lĩnh vực lĩnh y tế đạt 280.705 tỷ đồng, tương đương 2,7% GDP; trong đó, NSNN chi 195.255 tỷ đồng, chiếm 6,3% tổng chi NSNN; TPCP trong 2 năm 2008 - 2010 cho y tế đạt 14.350 tỷ đồng; Viện phí và BHYT đạt 62.960 tỷ đồng; Từ nguồn sổ số các năm từ 2005 - 2010 đạt 8.140 tỷ đồng [Báo cáo của Bộ Tài chính, 2011].
Chi NSNN cho y tế cả nước - Năm 2012
Nội dung Số tiền
(tỷ đồng)
Tỷ trọng trong tổng chi NSNN
Tổng chi chưa kể Trái phiếu chính phủ 64.052,5 6,56% Tổng chi kể cả Trái phiếu Chính phủ 69.227,5 7,09%
Trái phiếu chính phủ 5.175,0 0,53%
Nguồn: Bộ Tài chính, Bộ Y tế, 2012
Năm 2012, tổng chi NSNN cho y tế cả nước đạt trên 64.052,5 tỷ đồng, chiếm 6,56% tổng chi NSNN, nếu tính cả các khoản chi từ nguồn trái phiếu Chính phủ đạt 7,09% tổng chi NSNN; trong đó, chi đầu tư phát triển sự nghiệp y tế 11.982,5 tỷ đồng; chi thường xuyên 52.070 tỷ đồng (NSTW là 13.210 tỷ đồng, NSĐP là 38.860 tỷ đồng).
Ngân sách các địa phương chi 38.860 tỷ đồng, bao gồm chi hoạt động thường xuyên của các cơ sở y tế do địa phương quản lý và chi mua BHYT cho các đối tượng như: trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, hỗ trợ người cận nghèo, học sinh, sinh viên.
Trong năm 2012, chi từ nguồn thu khác đạt 44.398 tỷ đồng, trong đó từ viện phí khoảng 10.930 tỷ đồng, từ BHYT khoảng 32.818 tỷ đồng, từ các nguồn thu phí, lệ phí khác khoảng 650 tỷ đồng.
Kết cấu chi NSNN cho y tế - Năm 2012
Đơn vị: tỷ đồng
Tổng chi y
tế từ NSNN Chi ĐTPT
Chi thường xuyên Chi NSNN cho y tế cả nước
(chưa kể TPCP)
64.052,5 11.982,5 52.070,0
NSTW chi 15.742,5 2.532,5 13.210,0
Bộ Y tế 1.112,5 1.866,1
Các bộ khác 500,0 399,6
BS có mục tiêu cho địa phương 600,0 6.245,2
Chương trình MTQG 320,0 3.326,5
Dự án ODA 1.372,6
NSĐP chi 43.460,0 4.600,0 38.860,0
TPCP 4.850,0 4.850,0
Nguồn: Bộ Tài chính, Bộ Y tế,2012
Bên cạnh nguồn kinh phí do NSNN cấp, các nguồn tài chính huy động cho y tế được đa dạng hóa mạnh hơn so với trước đây. Tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trong tổng nguồn thu của các bệnh viện tăng rõ rệt. Ở tuyến trung ương tăng từ 23,4% năm 2000 lên 56,56% năm 2007; ở tuyến địa phương, tăng từ 25,9% năm 2000 lên 48,51% năm 2007.
Nguồn thu sự nghiệp của các bệnh viện chiếm tỷ trọng rất cao ở hầu hết các nhóm bệnh viện nghiên cứu: 96,8% ở bệnh viện tự chủ toàn phần; 72% ở bệnh viện tuyến trung ương; 81,7% ở bệnh viện tuyến tỉnh và 59,4% ở bệnh viện tuyến huyện. Điều này thể hiện mức độ tự chủ về tài chính ngày càng cao của các cơ sở KCB công lập. Từ năm 2007, đã có 100% đơn vị sự nghiệp y tế của các Bộ, ngành trung ương đã thực hiện cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tổ chức bộ máy, nhân sự và tài chính với tổng kinh phí NSNN cấp là 762.214 triệu đồng, chiếm 22,4% tổng chi thường xuyên, nguồn thu từ các
hoạt động sự nghiệp (viện phí và thu khác) là 2.639.780 triệu đồng, chiếm 77,6% chi thường xuyên.
Nguồn: Bộ Tài chính
Trong khi năm 2007, toàn ngành y tế chỉ có một cơ sở KCB tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên (Bệnh viện Nội tiết - Bộ Y tế), nhưng sang năm 2009, đã có 5 cơ sở y tế tự chủ toàn bộ kinh phí hoạt động thường xuyên. Bốn đơn vị tự chủ mới thêm là Viện Răng Hàm Mặt quốc gia, Bệnh viện RHM trung ương TP HCM, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Phụ sản.
Đến hết năm 2007, cả nước có 61/78 bệnh viện, cơ sở KCB tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên, chiếm 78% tổng cơ sở KCB tuyến trung ương. Kinh phí được NSNN cấp là 687.810 triệu đồng, chiếm 22% tổng chi thường xuyên, nguồn từ viện phí và các hoạt động sự nghiệp là 2.639.780 triệu đồng, chiếm 78% chi thường xuyên. Còn lại 16/78 bệnh viện, trung tâm KCB thuộc nhóm do NSNN đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên chiếm 21% tổng số các bệnh viện, cơ sở KCB tuyến trung ương, với tổng kinh phí NSNN cấp là 74.404 triệu đồng, chiếm tỷ lệ 10% tổng chi thường xuyên từ NSNN cấp cho các cơ sở KCB tuyến Trung ương.
Ở cấp địa phương, đến hết năm 2007, đã có 2.611 cơ sở y tế công lập thực hiện cơ chế tự chủ. Tổng số kinh phí NSNN cấp cho các đơn vị này là 4.392 tỷ đồng, chiếm 44,8% chi thường xuyên, nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp là 5.404 tỷ đồng, chiếm 55,2% chi thường xuyên. Trong đó:
- Có 13 đơn vị tự đảm bảo kinh phí hoạt động, chiếm 0,5% so tổng số đơn vị thực hiện cơ chế tự chủ, với tổng số kinh phí chi thường xuyên là 62 tỷ đồng.
- Có 1.120 đơn vị bảo đảm một phần chi phí hoạt động, chiếm 42,9% so tổng số các đơn vị y tế ở địa phương thực hiện cơ chế tự chủ, với tổng chi thường xuyên là 8.726 tỷ đồng; trong đó, NSNN cấp 3.587 tỷ đồng, chiếm 41% kinh phí chi thường xuyên, kinh phí thu từ hoạt động sự nghiệp 5.139 tỷ đồng, chiếm 59% kinh phí chi thường xuyên;
- Có 1.478 đơn vị do NSNN đảm bảo kinh phí, chiếm 56,6% so với tổng số đơn vị thực hiện cơ chế tự chủ, với tổng số kinh phí NSNN cấp là 805 tỷ đồng, chiếm 8% tổng kinh phí chi thường xuyên của các đơn vị sự nghiệp y tế địa phương.
Thực hiện cơ chế tự chủ theo cơ chế hiện hành trong huy động nguồn vốn cho phát triển hoạt động sự nghiệp, các đơn vị sự nghiệp y tế có các quyền sau:
- Được tự chủ trong việc huy động các nguồn vốn để đầu tư tăng cường cơ sở vật chất, đổi mới trang thiết bị, phát triển hoạt động sự nghiệp; - Được vay các tổ chức tín dụng, huy động của các cán bộ viên chức trong
đơn vị, từ các nhà đầu tư thông qua các hoạt động liên doanh, liên kết; - Được tích lũy để đầu tư thông qua việc sử dụng quỹ phát triển hoạt
động sự nghiệp.
Chính vì thế, các nguồn tài chính được đa dạng hóa và mức độ huy động được nhiều hơn so với chỉ có nguồn NSNN cấp như trước đây, nên cơ sở vật chất của các đơn vị sự nghiệp y tế được tăng cường, tạo điều kiện mở rộng các hoạt động sự nghiệp phong phú, đa dạng phù hợp nhu cầu xã hội.
Hàng năm, NSNN chi bình quân từ 6 - 7% cho y tế, tuy đây là khoản chi khá lớn nhưng nếu chỉ trông chờ vào nguồn này thi khu vực y tế không thể đủ nguồn tài chính cung cấp cho các hoạt động của mình. Bên cạnh nguồn NSNN, các nguồn tài chính khác cũng tăng lên đáng kể nhờ thực hiện cơ chế tự chủ
trong quản lý tài chính đối với các đơn vị dự toán. Nếu chưa thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, chỉ trông chờ vào nguồn NSNN cấp thì nguồn tài chính Nhà nước cấp cho y tế không thể đạt được những con số ấn tượng như trên.
Nguồn: Bộ Tài chính
Trong tổng các nguồn tài chính cho y tế, nguồn từ NSNN vẫn chiếm tỷ trọng lớn nhất (70%) đã chứng tỏ sự quan tâm của Nhà nước đối với y tế. Tuy nhiên, phần thu viện phí để tạo nguồn cho các bệnh viện cũng đã ngày một tăng đáng kể. Năm 2012, tổng chi từ nguồn viện phí và BHYT đã vượt quá phần nửa tổng chi NSNN cho y tế, ngang với 68,3% tổng chi NSNN cho y tế. Điều đó chứng tỏ nguồn lực từ xã hội chi cho y tế ngày một tăng.
Kết cấu các nguồn tài chính cho y tế - Năm 2012 Nội dung Nguồn tài chính (tỷ đồng) tổng chi NSNNTỷ trọng trong
Tỷ lệ so với tổng chi NSNN cho y
tế Tổng chi NSNN cho y tế
toàn quốc, chưa kể TPCP
64.052,5 6,56% 100%
Tổng chi NSNN cho y tế, kể cả TPCP
69.227,5 7,09%
Trái phiếu chính phủ 5.175,0 0,53%
Chi từ các nguồn thu khác (viện phí, BHYT…) 44.398,0 4,55% 69,3% - Viện phí và BHYT 43.748,0 4,48% 68,3% + Viện phí 10.930,0 1,12% 17,1% + BHYT 32.818,0 3,36% 51,2% - Khác 650,0 0,07% Nguồn: Bộ Tài chính và Bộ Y tế, 2012
Thực tế cho thấy, hầu hết các cơ sở KCB có lợi thế, có khả năng thu lớn và ổn định (TP Hồ Chí Minh, Hà Nội...) đã mở rộng loại hình dịch vụ, tạo thêm nguồn thu phát triển các hoạt động sự nghiệp của đơn vị.
Phân tích tổng hợp cơ cấu nguồn thu của các bệnh viện công lập theo tuyến cho thấy: NSNN cấp cho các bệnh viện tuyến trung ương và địa phương đề có xu thế giảm, nhưng vẫn còn ở mức cao; Cụ thể: NSNN cấp cho bệnh viện ở tuyến trung ương giảm dần từ 58,26% năm 2000 xuống còn 45,95% năm 2005, 41,31% năm 2006, 32,35% năm 2007. Đối với tuyến địa phương, tỷ lệ NSNN trong các nguồn thu của bệnh viện cao hơn so với tuyến trung ương, nhưng cũng có xu thế giảm: từ 71,39% năm 2000 xuống còn 33,52% năm 2005, 50,14% năm 2006, 51,47% năm 2007.
NSNN cấp cho các cơ sở cung ứng dịch vụ KCB công lập hiện nay chủ yếu là để chi cho lương và hỗ trợ cho đầu tư phát triển (tùy theo khả năng tự chủ về tài chính của bệnh viện) và một phần cho chi thường xuyên. Kinh phí hoạt động thường xuyên của các bệnh viện có khả năng tự chủ về tài chính cao chủ yếu lấy từ nguồn thu sự nghiệp (gồm viện phí và chi trả của BHYT).
Thực tế đã xuất hiện khuynh hướng tỷ lệ chi từ NSNN cho y tế giảm và tỷ lệ chi từ khu vực tư cho y tế có xu hướng tăng. Nếu không kiềm chế và đảo ngược khuynh hướng này thì mức độ mất công bằng trong chi tiêu y tế ở nước ta sẽ không có cơ hội được cải thiện.