2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Tổng chi NSNN
3.2.6.Nhóm các giải pháp bổ trợ
Củng cố vai trò của Nhà nước trong lĩnh vực hành chính, sự nghiệp công
Trong bối cảnh giao quyền tự chủ tài chính cho các đơn vị dự toán công lập, thì bên cạnh việc nên trao quyền tự chủ một cách thực sự để các đơn vị dự toán chủ động hoạt động, cần thiết phải xác lập lại và xác lập một cách đúng đắn vai trò của Nhà nước.
Đặc biệt, sau khi trao quyền tự chủ, các đơn vị được chủ động quản lý tài chính, chủ động mở rộng hoạt động dịch vụ (liên doanh, liên kết trong hoạt động) để vừa tăng nguồn tài chính, vừa tăng thu nhập. Điều này có thể dẫn đến việc chạy theo hoạt động dịch vụ mà không quan tâm đến chất lượng hoạt động, lạm dụng kỹ thuật để tăng thu… Do đó, đòi hỏi cần phải tăng cường vai trò giám sát, quản lý nhà nước trên cơ sở ban hành và kiểm tra việc thực hiện các tiêu chí đảm bảo chất lượng hoạt động dịch vụ công.
Luận án đề xuất củng cố ba vai trò chủ yếu của Nhà nước như sau: 1) Vai trò tạo dựng một khung khổ luật pháp hiệu lực và hiệu quả, đồng thời là người duy trì hiệu lực của khung khổ pháp luật (vai trò của người cầm cân nảy mực, người xây dựng và duy trì luật chơi).
2) Vai trò người đảm bảo cân bằng lợi ích chung của toàn xã hội trong lĩnh vực hành chính, dịch vụ công, đảm bảo sự bình đẳng xã hội trong việc cung cấp, bố trí, phân bổ nguồn lực cho khu vực công và duy trì sự bình đẳng của mọi tầng lớp trong xã hội về cơ hội tiếp cận dịch vụ công.
3) Vai trò giám sát là vai trò và là sứ mạng quan trọng của Nhà nước, theo đó, càng trao quyền tự chủ mạnh cho các đơn vị dự toán, càng phải đẩy mạnh hoàn thiện công tác giám sát, cả giám sát về tài chính, cả giám sát về tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ cung cấp cho xã hội.
Trong bối cảnh đổi mới mạnh mẽ cơ chế quản lý tài chính đối với các đơn vị dự toán, vai trò quản lý, giám sát của Nhà nước và trách nhiệm thực thi của các đơn vị dự toán cần phải được xác lập và định nghĩa rõ ràng theo hướng Nhà nước tập trung vào vai trò tạo ra luật chơi và sân chơi cho khu vực sự nghiệp công. Trao quyền thực hiện, quyền điều hành cụ thể về tài chính, nghiệp vụ chuyên môn, quản lý nhân sự và bộ máy cho đơn vị cơ sở.
Việc xác định và duy trì vai trò đích thực của nhà nước khi trao quyền điều hành cụ thể về tài chính, nghiệp vụ chuyên môn, quản lý nhân sự và bộ máy cho đơn vị cơ sở là rất cần thiết. Theo đó, Nhà nước tập trung vào vai trò tạo ra luật chơi và sân chơi cho khu vực sự nghiệp công. Trao quyền thực hiện cho các đơn vị dự toán triển khai hoạt động trong sân chơi và luật chơi đã xác định. Trong một môi trường cạnh tranh tích cực được Nhà nước duy trì, chất lượng sản phẩm dịch vụ và chất lượng phục vụ sẽ được cải thiện, lợi ích tối ưu của xã hội sẽ được đảm bảo, lợi ích của người tiêu dùng được bảo vệ tương xứng với mức giá, mức chi phí mà họ chi trả.
Đảm bảo quyền lợi của các tầng lớp khó khăn, duy trì lợi ích chung của xã hội khi giao quyền tự chủ thực sự cho các đơn vị dự toán.
Nhà nước khẳng định việc tiếp tục đảm bảo lợi ích của khu vực khó khăn trong tiếp cận các dịch vụ công. NSNN đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên đối với các đơn vị cung cấp dịch vụ công ở các địa bàn vùng sâu, vùng xa, vùng núi, vùng đồng bào dân tộc ít người, trong các lĩnh vực ứng dụng khoa học, công nghệ, giáo dục, đào tạo, y tế dự phòng; văn hóa, thể dục, thể thao, xã hội, sự nghiệp kinh tế như các trường tiểu học, các bệnh viện phong, lao, tâm thần, các cơ sở y tế dự phòng... có nguồn thu thấp, không đảm bảo bù đắp chi phí hoạt động.
Nhà nước thực hiện phương thức hỗ trợ trực tiếp kinh phí cho các đối tượng chính sách xã hội, người nghèo để “mua” dịch vụ sự nghiệp công từ thị trường. Đồng thời, Nhà nước ban hành chính sách hỗ trợ hợp lý đối với các
tầng lớp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ công, tăng cường sử dụng cơ chế và công cụ đặc thù: hệ thống bảo hiểm y tế, bảo hiểm học đường cho người nghèo, chính sách ưu đãi đối với sinh viên nghèo...
Khi hệ thống bảo hiểm y tế, bảo hiểm học đường, chính sách hỗ trợ người nghèo, các chính sách xã hội khác được thiết kế và vận hành tốt thì nhà nước không cần quản lý giá dịch vụ công cộng. Trao quyền chủ động xác định giá bán các dịch vụ công cộng (học phí, viện phí) cho các đơn vị cơ sở. Khi được quyền ban hành giá thì giá dịch vụ sẽ được đặt trong môi trường cạnh tranh và có tăng, giảm. Điều này sẽ tạo ra được môi trường cạnh tranh tích cực, chất lượng sản phẩm dịch vụ và chất lượng phục vụ sẽ được cải thiện. Khi đó, lợi ích tối ưu của xã hội sẽ được đảm bảo, lợi ích của người tiêu dùng được bảo vệ tương xứng với mức giá, mức chi phí mà họ chi trả.
Cùng với việc thay đổi cơ chế học phí, viện phí, Nhà nước có chính sách tạo điều kiện cho đối tượng người nghèo tiếp cận được các dịch vụ giáo dục cơ bản bậc tiểu học trở xuống, khuyến khích, cấp học bổng cho học sinh nghèo, học sinh học tập đạt kết quả tốt, khuyến khích các doanh nghiệp và cá nhân đóng góp xây dựng quỹ xã hội, quỹ từ thiện phát triển giáo dục tiểu học.
Chính phủ quy định về miễn, giảm học phí, hỗ trợ chi phí học tập, cho vay đối với sinh viên nghèo. Thực hiện phương thức hỗ trợ trực tiếp kinh phí cho các đối tượng chính sách xã hội, người nghèo để nộp học phí, thay vì chế độ miễn, giảm học phí thông qua các đơn vị sự nghiệp công lập như hiện tại.
Các biện pháp chính sách hỗ trợ người nghèo, tài trợ học phí, cho vay ưu đãi đối với các tầng lớp nghèo được xác định là giải pháp bổ trợ không thể thiếu, là tiền đề điều kiện cho việc tự chủ về tài chính của các đơn vị sự nghiệp công lập.
Giải quyết vấn đề công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế, tăng tỷ lệ chi NSNN cho lĩnh vực y tế để cải thiện tính công bằng trong chi tiêu y tế
Thông thường, khi chi tiêu công (NSNN và BHYT) cho y tế chiếm dưới 50%, chi từ khu vực tư nhân (người bệnh trực tiếp chi trả) chiếm hơn 50% tổng chi cho y tế của toàn xã hội, thì đó là dấu hiệu của một cơ chế tài chính mất công bằng quá mức.
Hiện tại, mức chi tiêu từ NSNN cho y tế ở nước ta chiếm khoảng 6-7% tổng chi NSNN. Mức chi từ NSNN cho y tế năm 2002 là 7.187 tỷ đồng, đạt 5% tổng dự toán; năm 2007 tăng lên 23.280 tỷ đồng, đạt 6,3%; năm 2008 là 27.463 tỷ đồng, đạt 6,9% tổng chi NSNN. Với mức chi hiện tại, “NSNN mới chi khoảng 30%, nhân dân chi trả 60%, còn 10% được huy động từ các nguồn viện trợ nhân đạo, đóng góp của các doanh nghiệp” [Báo cáo của Bộ Y tế]
Nếu tăng lên 10% trong tổng chi NSNN thì sẽ vừa tăng được nguồn kinh phí cho hoạt động y tế, vừa cải thiện được cơ cấu chi tiêu y tế, tăng được tỷ lệ chi tiêu công cho y tế lên khoảng 45%, phần nhân dân đóng góp trực tiếp giảm xuống còn khoảng 55%, tuy vẫn chưa thoát khỏi cơ cấu bất công bằng trong chi tiêu y tế nhưng sẽ cải thiện được tình trạng mất công bằng trong chi y tế.
Do vậy, luận án đề xuất từ nay đến 2020, tăng chi NSNN cho Y tế lên 10% tổng chi NSNN để góp phần cải thiện mức độ mất công bằng trong chi y tế. Đồng thời, tiến hành rà soát lại cơ chế tự chủ tài chính đối với khu vực y tế, cải thiện tỷ lệ chi tiêu công cho y tế, hạn chế sự gia tăng chi của bệnh nhân trực tiếp qua viện phí, cải thiện mức độ công bằng trong chi tiêu y tế.
Nghiên cứu từ số liệu của Bộ Y tế cho thấy đã xuất hiện khuynh hướng nguồn thu từ viện phí tăng nhanh hơn nguồn kinh phí NSNN cấp và nguồn thu từ BHYT trong các bệnh viện thực hiện cơ chế tự chủ tài chính 43.
Số liệu cho thấy nguồn thu từ viện phí ở các bệnh viện tuyến trung ương năm 2007 so với năm 2000 tăng gần 2,5 lần, từ 17,27% lên 42,66%; ở tuyến địa phương tăng 1,3 lần, từ 23,9% lên 31,4%. Kết quả từ báo cáo kiểm tra 731 bệnh viện năm 2007 cũng cho thấy nguồn thu chủ yếu của bệnh viện
là từ viện phí, chiếm 59,4% các nguồn thu và tăng 26,5% so với năm 2006. Trên thực tế, đã xuất hiện khuynh hướng nguồn thu từ viện phí ngày càng chiếm tỷ trọng cao hơn trong tổng ngân sách của các bệnh viện công.
Một số quan điểm cho rằng tăng nguồn thu tại các bệnh viện từ viện phí là một thành công trong việc triển khai thực hiện xã hội hóa y tế, góp phần tăng thu nhập cho các bệnh viện… Thực tế, tỷ lệ thu từ viện phí tăng đúng là đã góp phần tăng nguồn tài chính cho các bệnh viện, song, sự gia tăng đó lại đến từ “những đóng góp của nhân dân”. Điều này rất cần nghiên cứu kỹ vì nó mâu thuẫn với yêu cầu công bằng trong chi tiêu y tế, thu từ viện phí tăng sẽ khó có điều kiện cải thiện được tỷ lệ chi tiêu công trong y tế, khó giảm được sự bất công bằng trong chi tiêu y tế.
Phải chăng đó là hậu quả đáng lo ngại của việc hiểu chưa đúng khái niệm xã hội hóa y tế, chỉ nhằm tăng đóng góp từ viện phí mà không tính đến việc cải thiện tỷ lệ chi tiêu y tế nhằm cải thiện mức độ công bằng trong chi tiêu y tế.
Một cơ chế tài chính công bằng là cơ chế bảo đảm được tỷ lệ chi tiêu từ khu vực công (từ NSNN và BHYT) cân đối tích cực với tỷ lệ chi tiêu từ khu vực tư (người bệnh chi trả trực tiếp từ viện phí) theo hướng chi tiêu công cho y tế lớn hơn chi tư cho y tế. Cách hiểu và cách làm hiện nay tập trung quá mạnh vào tăng thu từ viện phí cho bệnh viện thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43 đã vô hình chung làm gia tăng mức độ bất công bằng trong chi tiêu y tế, vốn đã tồn tại dai dẳng ở nước ta.
Hơn thế nữa, sự bất công bằng còn thể hiện ở đặc điểm rằng cơ chế tăng thu viện phí tạo thêm nguồn thu cho các bệnh viện chỉ có ý nghĩa thực sự đối với khu vực có GDP bình quan đầu người cao (các đô thị lớn), còn nơi có GDP bình quân đầu người thấp thì khó có thể tăng thu từ viện phí. Rõ ràng ở đây đã xuất hiện thêm 2 khía cạnh bất công bằng nữa:
Một là, bất công bằng trong cơ chế (vấn đề “một số đo vừa cho tất cả”) làm cho các cơ sở KCB ở đô thị càng có nhiều thu nhập hơn các cơ sở KCB ở
các vùng nghèo. Cùng chính vì thế mà các cơ sở này lại càng kém đầu tư nâng cấp số lượng và chất lượng dịch vụ KCB.
Hai là, người dân ở vùng nghèo lại càng khó tiếp cận dịch vụ KCB hiện đại vì cơ sở gần thì thiếu phương tiện để cung cấp dịch vụ hiện đại, cơ sở xa thì tổng mức viện phí (tính theo các phí từng dịch vụ cộng lại cho một lần KCB) lại “đắt” quá. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Rõ ràng lại xuất hiện nghịch lý về công bằng trong y tế: “người nghèo, khu vực nghèo “tài trợ ngược” cho người giàu, khu vực giàu có hơn”. Đề xuất của luận án là nghiên cứu kỹ lưỡng lại toàn bộ các tác động của cơ chế tự chủ theo Nghị định 43 đối với các cơ sở y tế công lập, lấy chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho xã hội và tính công bằng trong chi tiêu y tế làm trọng, tránh mọi tác động tiêu cực không mong muốn mang lại do áp dụng cơ chế tự chủ tài chính một cách máy móc, cứng nhắc.
Một vấn đề đảm bảo lợi ích chung của xã hội trong khu vực y tế còn được thể hiện ở cách thức chi tiêu của NSNN cho y tế dự phòng. Y tế dự phòng là điều kiện thiết thực nhất thể hiện vai trò của Nhà nước, vừa thể hiện tính công bằng trong y tế.
Việc phân bổ ngân sách y tế hiện hành cũng đã thể hiện định hướng ưu tiên cho các vùng khó khăn và các đối tượng chính sách xã hội nhưng mức độ ưu tiên còn chưa cao, chưa có cơ chế ràng buộc để các địa phương phải đảm bảo đủ định mức chi cho y tế theo quy định, chưa có sự ưu tiên thích đáng cho y tế dự phòng.
Đổi mới cách phân bổ ngân sách và tăng chi NSNN tạo thêm nguồn lực cho công tác y tế dự phòng. Việc lập dự toán NSNN của các đơn vị y tế dự phòng cần phải dựa trên nhiệm vụ và các hoạt động chuyên môn làm cơ sở, tức là một mặt phải đảm bảo toàn bộ kinh phí chi cho con người và hoạt động của cơ quan, đồng thời phải thoả mãn các hoạt động chuyên môn y tế dự phòng.
Đồng bộ hóa cơ chế tài chính trong tổng thể đổi mới hoàn thiện cơ chế quản lý
Hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính không thể tách rời việc tăng cường phân cấp và thực hiện trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cao hơn cho các đơn vị sự nghiệp công lập đồng bộ cả về tổ chức thực hiện nhiệm vụ, nhân lực, tài chính, tài sản khi cung cấp dịch vụ gắn với nhu cầu của xã hội.
Đối với vấn đề tự chủ về quản lý và sử dụng vốn và tài sản Nhà nước tại các đơn vị dự toán, thực hiện cơ chế Nhà nước giao vốn, xác định giá trị tài sản để giao cho đơn vị sự nghiệp công lập như cơ chế giao vốn cho doanh nghiệp. Đơn vị tự chủ được quyền quyết định việc huy động vốn, sử dụng vốn, sử dụng tài sản, được quyền quyết định số lượng biên chế, thăng chức, giáng chức, trả lương, thưởng, miễn nhiệm, sa thải tùy theo kết quả, hiệu quả, chất lượng công việc.
Tiếp tục đẩy mạnh phân công, phân cấp, giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế, công tác nhân sự cho các đơn vị sự nghiệp công lập. Quy định rõ ràng thẩm quyền và trách nhiệm của người đứng đầu trong quản lý và điều hành đơn vị; quy định và thực hiện cơ chế giám sát, kiểm tra trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị sự nghiệp công lập trong việc thực hiện thẩm quyền.
Xây dựng và ban hành hệ thống định mức kinh tế - kỹ thuật và tiêu chí, tiêu chuẩn của từng loại hình dịch vụ sự nghiệp công để làm căn cứ đặt hàng, giao nhiệm vụ hoặc đấu thầu cung cấp dịch vụ công.
Khắc phục tình trạng công - tư lẫn lộn, xóa bỏ chức năng cung cấp tư vấn dịch vụ hành chính công tại các Cục, Tổng cục thuộc các Bộ quản lý nhà nước.
Đổi mới cơ chế phân phối theo hướng vừa đảm bảo quyền lợi của người lao động vừa có tích lũy để tái đầu tư tăng cường cơ sở vật chất của đơn vị sự nghiệp công lập.
KẾT LUẬN
Sau khi chuyển sang thực hiện cơ chế tự chủ tài chính, quan hệ giữa đơn vị dự toán khu vực sự nghiệp và các cơ quan quản lý hành chính nhà nước đã có nhiều thay đổi cơ bản. Đơn vị sự nghiệp đã bước đầu chủ động sắp xếp tổ chức bộ máy, lao động theo yêu cầu công việc, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, phân bổ nguồn tài chính của đơn vị, thực hiện kiểm soát đánh giá hiệu quả hoạt động của đơn vị theo kết quả “đầu ra”, giảm dần việc quản