y tế
Qua thực tế triển khai cơ chế tự chủ tại các đơn vị dự toán sự nghiệp y tế, những nhận định, đánh giá chủ yếu được rút ra như sau:
Cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị dự toán sự nghiệp y tế đã góp phần làm đa dạng hóa theo hướng tăng thêm cả số lượng và các loại nguồn tài chính cho y tế và làm thay đổi cách thức phân bổ ngân sách cho y tế theo chiều hướng tích cực
Cơ chế tự chủ trong quản lý tài chính thời gian vừa qua đã có tác động tốt đến các đơn vị dự toán; trước hết, cơ chế hiện hành đã thúc đẩy và tạo điều kiện tốt nhất cho việc huy động đa dạng các nguồn tài chính cho y tế.
Thực hiện cơ chế quản lý tài chính mới theo hướng tự chủ quản lý, sử dụng kinh phí tại các đơn vị dự toán đã làm cho cách thức phân bổ ngân sách cho y tế được cải thiện so với trước đây.
Trước khi có Luật NSNN sửa đổi năm 2002, NSNN được phân bổ cho các bệnh viện theo những định mức chung theo khu vực kinh tế - xã hội. Từ 2007, phương thức phân bổ ngân sách đã có những chuyển đổi theo hướng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo giai đoạn 3 năm” - một bước chuyển theo hướng khoán ngân sách, giảm bớt những quy định liên quan tới các định mức tài chính khá cứng nhắc đối với các cơ sở bệnh viện.
Tình trạng bất công bằng về tài chính trong lĩnh vực y tế, khám chữa bệnh cho người dân vẫn chưa được cải thiện
Thực hiện cơ chế trao quyền tự chủ cho các cấp chính quyền địa phương, giao chính quyền địa phương căn cứ vào nguồn lực của địa phương mà quyết định việc phân bổ kinh phí cho y tế đã làm xuất hiện khuynh hướng bất công bằng về nguồn lực tài chính trong khu vực này, làm nảy sinh nghịch lý bất công bằng trong khám chữa bệnh.
Ngành Y tế đã có chính sách khuyến khích các đơn vị y tế đặc thù đang được xếp loại là đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên chuyển sang loại hình tự đảm bảo kinh phí hoạt động thường xuyên bằng cách hỗ trợ một lần kinh phí vào năm đầu thực hiện chuyển đổi với mức tối đa bằng mức kinh phí chi thường xuyên giao tự chủ cho đơn vị năm trước liền kề năm chuyển đổi.
Tất cả các đơn vị sự nghiệp y tế được chủ động quyết định các biện pháp để tổ chức thực hiện kế hoạch hoạt động chuyên môn, phải bảo đảm các điều kiện về nhân lực, chuyên môn nghiệp vụ, cơ sở vật chất, trang thiết bị theo quy định để thực hiện và cung cấp các dịch vụ đạt tiêu chuẩn, chất lượng và chịu sự kiểm tra, giám sát của các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền theo quy định.
Tuy nhiên, cơ chế mới cũng tạo ra những bất cập từ cách thức trao quyền cho địa phương. Từ khi có Luật NSNN sửa đổi năm 2002, khi có sự phân cấp khá mạnh cho cấp tỉnh thì mức ngân sách cấp cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chủ yếu do chính quyền địa phương quyết định. Từ đó, đã xuất hiện sự khác nhau đáng kể giữa các địa phương về chi tiêu từ NSNN cho y tế, điều đó dẫn đến nguy cơ mất công bằng về cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe của người dân qua các vùng lãnh thổ khác nhau.
Cùng với việc thực hiện chính sách thu một phần viện phí, nhất là chính sách xã hội hóa, giao quyền tự chủ cho bệnh viện, tỷ trọng NSNN cấp
cho bệnh viện ngày càng có xu thế giảm. Song, mức độ giảm có sự khác nhau giữa các loại bệnh viện.
Nhu cầu của người dân ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng dịch vụ làm cho chi phí tạo ra các sản phẩm dịch vụ công gia tăng rất nhanh. Ngân sách cấp cho khu vực sự nghiệp có được ưu tiên, có tăng nhưng mức tăng còn thấp so với nhu cầu nên chưa đáp ứng được các yêu cầu chi tiêu cơ bản của ngành. Trong khi đó, phân bổ ngân sách vẫn chủ yếu dựa trên các yếu tố đầu vào, chưa tính đến kết quả đầu ra và chất lượng dịch vụ nên hiệu quả cấp phát ngân sách không cao.
Chính sách viện phí lạc hậu và chỉ tính một phần viện phí đã làm phát sinh tình trạng bao cấp tràn lan trong khám chữa bệnh
Trong kết cấu viện phí hiện hành, trung bình có khoảng 70% là tiền thuốc, vật tư y tế mà người bệnh trực tiếp sử dụng trong quá trình điều trị và 30% là các dịch vụ, gồm tiền khám bệnh, tiền ngày giường và các dịch vụ như chiếu, chụp, chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm, các phẫu thuật, thủ thuật. Riêng các bệnh viện tuyến huyện, các bệnh viện ở vùng miền núi, vùng khó khăn, tỷ lệ các khoản chi cho dịch vụ này còn thấp hơn nhiều, có nơi chỉ được 15 đến 20%. Trong đó, tiền thuốc và vật tư y tế mà người bệnh sử dụng trực tiếp bệnh viện chỉ thu hộ - chi hộ mà không tính được vào khoản dịch vụ của bệnh viện.
Kết cấu của viện phí bao gồm chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp.
Chi phí trực tiếp, gồm: Chi phí về thuốc, hoá chất, vật tư tiêu hao, vật
tư thay thế; Chi phí về điện, nước, nhiên liệu, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; Chi tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp, thuê ngoài; Chi phí duy tu, bảo dưỡng, sửa chữa tài sản cố định, mua sắm thay thế công cụ, dụng cụ trực tiếp sử dụng để thực hiện dịch vụ kỹ thuật; Chi khấu hao tài sản cố định; chi trả lãi tiền vay (nếu có).
Chi phí gián tiếp, gồm: Chi phí của bộ phận gián tiếp, các chi phí hợp
pháp khác để vận hành, bảo đảm hoạt động bình thường của bệnh viện; Chi phí đào tạo, nghiên cứu khoa học để ứng dụng các kỹ thuật mới.
Quy định pháp lý về viện phí ở nước ta còn nhiều điểm lạc hậu, rất nhiều dịch vụ phải chịu sự điều chỉnh của các văn bản cũ, đã tồn tại cả một thời gian quá dài của cơ chế tính viện phí từ 1996, nên dù thay đổi bởi quy định mới 2012 nhưng tư duy cũ vẫn còn ảnh hưởng mạnh trong cách tính. Theo cơ chế tính viện phí mới nhất 2012, có 447 dịch vụ được quy định lại cách tính giá dịch vụ, những dịch vụ khác vẫn được điều chỉnh theo các văn bản cũ. Hơn nữa, những quy định chế độ viện phí đã tồn tại một thời gian dài, việc thay đổi theo cách tính mới cũng không thể thực hiện trong ngắn hạn.
Ngay cả những quy định mới nhất cũng không tính đủ chi phí, mà có lộ trình tính đủ chi phí, dự kiến đến năm 2018 mới có thể tính đầy đủ các chi phí vào trong thành phần của viện phí. Thêm nữa, cùng với thời gian là sự biến động khá mạnh mẽ về lạm phát, giá cả... song, nhưng biến động này chưa được thể hiện trong các quy định về khung giá viện phí mới. Đây là bất cập cần được nghiên cứu, điều chỉnh.
Viện phí thấp dưới mức giá thành, không tính đủ chi phí vào trong viện phí là một sự bao cấp cho tất cả các đối tượng khám chữa bệnh. Bất cập là ở chỗ chính sách viện phí hiện hành đã cào bằng giữa người giàu và người nghèo. Người nghèo, cần được ưu ái về tài chính trong khám chữa bệnh thì cũng chỉ được bao cấp như người giàu - có khả năng chi trả tốt. Việc chưa tính đủ chi phí vào trong kết cấu viện phí là một trong các nguyên nhân dẫn đến tình trạng bao cấp tràn lan trong dịch vụ khám chữa bệnh.
Điều này, không những không xử lý được tình trạng bất bình đẳng trong khám chữa bệnh mà còn tạo ra vòng luẩn quẩn trong cơ chế tài chính và chất lượng khám chữa bệnh trong khu vực y tế. Do viện phí chỉ là một phần chi phí và thấp dưới giá thành, người giàu cũng chỉ phải trả cùng mức viện phí đã được
bao cấp khi sử dụng dịch vụ y tế như người nghèo (bao cấp chung, không phân biệt đối tượng được bao cấp là giàu hay nghèo) và chế độ viện phí bao cấp đó được áp dụng ở tất cả các cơ sở y tế. Nói cách khác, bao cấp trong viện phí ở nước ta không những bao cấp cả cho người giàu mà còn bao cấp ở mọi nơi. Do ở đâu cũng được bao cấp nên người bệnh sẽ không muốn chữa ở tuyến dưới, đổ dồn lên tuyến trên. Khi đó, tuyến dưới ngàng càng ít bệnh nhân, nguồn thu càng ít, ngày càng gặp khó khăn, thiếu nguồn tài chính để đầu tư, phát triển, càng làm mất cân đối thu, chi hoạt động thường xuyên của đơn vị y tế cấp dưới. Do đó, càng thiếu kinh phí để duy tu, bảo dưỡng tài sản, mua sắm các trang thiết bị thay thế, lựa chọn nhân tài... thì chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở y tế tuyến dưới càng hạn chế, càng ít thu hút được bệnh nhân. Điều này sẽ hạn chế quyền tự chủ, tính năng động, sáng tạo, kìm hãm chất lượng dịch vụ của đơn vị.
Có thể khái quát hoá các đánh giá về cơ chế quản lý tài chính hiện hành đối với các đơn vị sự nghiệp y tế như sau:
Một là, việc ban hành cơ chế, chính sách liên quan trực tiếp đến việc
thực hiện tự chủ, tự chịu trách nhiệm của các đơn vị sự nghiệp y tế công lập còn chậm, chưa đồng bộ.
Hai là, còn thiếu các tiêu chuẩn, định mức kinh tế - kỹ thuật, như định
mức vật tư tiêu hao, định mức quy chuẩn về xét nghiệm… (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ba là, chưa có tiêu chí cụ thể để đánh giá mức độ hoàn thành và chất
lượng hoạt động của đơn vị khi được giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm. Do đó, các đơn vị, cũng như cấp trên lúng túng và không có căn cứ để đánh giá, kiểm tra việc thực hiện nhiệm vụ của đơn vị, dẫn đến cấp phát ngân sách cũng chưa gắn được với số lượng và chất lượng dịch vụ.
Bốn là, chế độ viện phí hiện không phù hợp. Do chỉ “một phần” nên
chưa đủ bù đắp chi phí mà các cơ sở y tế phải đảm bảo để phục vụ người bệnh, hạn chế khả năng huy động nguồn lực từ những người có khả năng chi trả đầy đủ viện phí để nâng cao chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh.
Năm là, việc phân bổ kinh phí từ NSNN cho các đơn vị sự nghiệp y tế
công lập vẫn còn mang tính chất bình quân, dựa vào khả năng NSNN và có tính đến nguồn thu sự nghiệp của từng đơn vị nhưng chưa gắn kết giữa kinh phí và nhiệm vụ được giao, gây ra tình trạng trông chờ, ỷ lại vào NSNN.
Sáu là, do viện phí thu theo từng dịch vụ cung cấp cho bệnh nhân đã xảy
ra tình trạng lạm dụng xét nghiệm, kỹ thuật y tế để khai thác tăng thu, giá các dịch vụ y tế lại khó kiểm soát, điều đó gây ra nhiều dạng tiêu cực khác nhau.
Bảy là, chưa có chính sách đúng đắn cho phát triển mạnh y tế dự
phòng, phân bổ ngân sách cho y tế dự phòng chưa được ưu tiên thích đáng. Chính vì vậy đã xuất hiện một số bất cập mang tính nghịch lý không mong muốn trong lĩnh vực KCB, như các cơ sở KCB tập trung mạnh mọi khả năng để khai thác dịch vụ, từ đó chấp nhận tình trạng quá tải tại bệnh viện, điều này vượt xa ra ngoài mong muốn ban đầu của cơ chế tự chủ. Người dân vùng nghèo hơn không có điều kiện chi trả các dịch vụ tốn tiền hơn cho bệnh tình của họ, từ đó tạo ra những bất bình đẳng về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của công dân. Điều này cũng là một hệ quả không mong muốn của cơ chế tự chủ. Theo cơ chế phân bổ ngân sách hiện hành, bệnh viện càng có điều kiện tốt càng được NSNN đầu tư nhiều hơn, cả kinh phí thường xuyên và nhất là kinh phí đầu tư, mà tiền NSNN đầu tư là từ tiền thuế do người dân từ mọi miền đóng góp. Do đó, có thể nói rằng, tình trạng này phản ánh nghịch lý “người nghèo tài trợ y tế cho người giàu”.