2.2.5.1. Nhân tố bên trong
Phương hướng chiến lựợc phát triển của bệnh viện: Mục tiêu chung mà công tác QLTC bệnh viện công lập phải hướng đến là tính hiệu quả và tính công bằng. Để có được những bước đi cũng như lộ trình hợp lý và khoa học, các nhà quản lý của BV phải hướng tới những mục tiêu và phương hướng chung của ngành y tế để từ đó xác định phương hướng của các BVCL. Việc xác định này tùy thuộc vào thực trạng, khả năng có thể đạt được của các BVCL. Do vậy, có thể nói phương hướng chiến lược phát triển của các BV quyết định trực tiếp tới hoạt động tài chính cũng như QLTC của đơn vị mình. Do đó, các BVCL phải xác định được chính xác, đúng đắn phương hướng chiến lược phát triển của đơn vị mình để từ đó xây dựng các mục tiêu và giải pháp quản lý tài chính hợp lý.
Nhân tố con người: Con người là nhân tố trung tâm trong hoạt động của một tổ chức. Đặc biệt do đặc thù của các BV là cung cấp các dịch vụ phục vụ cho chăm sóc sức khoẻ con người thì yếu tố con người lại càng quan trọng. Nó đòi hỏi con người phải vừa có “Tâm” vừa có “Tài”. Yếu tố con người cần nhấn mạnh đến người cán bộ quản lý. Người quản lý có ảnh hưởng trực tiếp đến tính kịp thời, chính xác của các quyết định quản lý. Do vậy, nó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng hoạt động của bộ máy quản lý nói chung cũng như QLTC nói riêng. Một BV có cán bộ QLTC có trình độ chuyên môn
nghiệp vụ, có kinh nghiệm, hiểu biết sẽ đưa ra được những biện pháp quản lý phù hợp, xử lý thông tin kịp thời và chính xác làm cho công tác kế toán tài chính ngày càng có kết quả tốt hơn. Và một đội ngũ cán bộ kế toán tài chính có trình độ nghiệp vụ, có kinh nghiệm, năng động sáng tạo là điều kiện tiền đề để công tác QLTC đi vào nề nếp, tuân thủ các chế độ quy định của Nhà nước về tài chính góp phần nâng cao hiệu quả QLTC của BV.
Mô hình tổ chức và hiệu quả hoạt động của BV: Ngày nay, do đời sống của nhân dân ngày càng được cải thiện nên nhu cầu KCB ngày càng tăng. Người dân ngày càng có điều kiện quan tâm đến sức khoẻ, bệnh tật của mình hơn. Vì vậy, để đáp ứng nhu cầu KCB ngày càng cao và càng đa dạng của nhân dân cũng như để cạnh tranh với các hình thức cung cấp DVYT khác đòi hỏi các BV phải đầu tư các phương tiện hiện đại, kỹ thuật mới, thuốc mới cũng như đầu tư nâng cao tay nghề của đội ngũ cán bộ. Điều này đặt hoạt động QLTC các BV trước những thử thách mới. Do vậy, việc xác định mô hình tổ chức phù hợp, nâng cao chất lượng hoạt động sẽ tạo điều kiện cho việc QLTC các BV được tốt.
Mối quan hệ giữa các bệnh viện với khách hàng: Trước hết là mối quan hệ giữa các bệnh viện với bệnh nhân. Trước đây, mối quan hệ này là mối quan hệ của người phục vụ với người được phục vụ theo sự phân công có tổ chức của bộ máy Nhà nước. Mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân không có quan hệ kinh tế, tiền bạc. Trong cơ chế mới, mối quan hệ giữa các bệnh viện và bệnh nhân là mối quan hệ giữa người cung cấp dịch vụ và người trả giá cho các dịch vụ đó. Do vậy, quan hệ tốt với bệnh nhân sẽ tạo được uy tín cho các bệnh viện đồng thời cũng giúp cho việc đưa ra chính sách, chiến lược, kế hoạch tác nghiệp và xu hướng phát triển hoạt động của các bệnh viện trong tương lai.
Cùng với việc xây dựng uy tín trong hoạt động khám chữa bệnh của mình, các bệnh viện có thể tranh thủ sự giúp đỡ của các tổ chức quốc tế thông qua các dự án viện trợ không hoàn lại. Hoặc liên doanh, liên kết, mở rộng hợp tác đầu tư trong và ngoài nước.
2.2.5.2. Nhân tố bên ngoài
Công cuộc đổi mới đất nước đã tạo nên sự chuyển biến quan trọng trong tất cả các các lĩnh vực hoạt động của xã hội. Quá trình đổi mới này đã tạo thuận lợi cho sự phát triển của hệ thống y tế nói chung và các BVCL nói riêng. Các yếu tố môi trường bên ngoài vừa tạo ra những ảnh hưởng tích cực vừa có thể gây ra những thách thức đối với QLTC của các bệnh viện công lập. Các yếu tố môi trường sau đây cần được xem xét:
Về kinh tế: Việt Nam đang dần hội nhập sâu hơn vào nền kinh tế khu vực và trên thế giới, thoát khỏi sự cô lập và bao vây kinh tế, quan hệ quốc tế ngày càng được mở rộng. Trong quá trình xây dựng nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa, nhà nước ta đã có sự quan tâm đặc biệt đối với y tế, tạo điều kiện thuận lợi cho các BV hợp tác quốc tế, thu hút nguồn viện trợ nước ngoài cũng như tiếp cận các tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Đầu tư trong và ngoài nước được khuyến khích; Tăng trưởng kinh tế hàng năm tương đối cao; Cấu trúc hạ tầng cơ sở phát triển mạnh mẽ; Lạm phát được kiềm chế. Chi ngân sách nhà nước cho y tế hàng năm chiếm tỷ trọng đáng kể. Đây là nguồn kinh phí chủ yếu cho hoạt động của các bệnh viện công lập. Cùng với sự phát triển kinh tế của đất nước, đời sống vật chất của đại đa số nhân dân được cải thiện so với trước thời kỳ đổi mới. Nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ tăng lên. Số lượt người đến các bệnh viện khám chữa bệnh tăng vọt so với trước. Do đó, nguồn thu viện phí cũng tăng. Tất cả những yếu tố nói trên tạo cơ hội tăng nguồn kinh phí cho họat động của bệnh viện công. Tuy nhiên cùng với sự phát triển kinh tế thị trường là sự phân hóa giàu nghèo trong tầng lớp dân cư.
Về chính trị: Việt Nam từng bước xây dựng nhà nước pháp quyền, mở rộng dân chủ, ổn định chính trị. Chính sách ngoại giao “mở cửa” giúp Việt Nam từng bước hội nhập với khu vực và thế giới, thoát khỏi sự cô lập và bao vây kinh tế, quan hệ quốc tế ngày càng được mở rộng. Những tiến bộ chính trị này tạo điều kiện thuận lợi cho các BVCL hợp tác quốc tế, thu hút nguồn viện trợ nước ngoài cũng như tiếp cận các tiến bộ khoa học kỹ thuật tiên tiến. Trong môi trường mở cửa, việc hợp tác với các tổ chức y tế thế giới cũng như nhận các khoản viện trợ không hoàn lại của các BVCL gặp nhiều thuận lợi và không ngừng tăng lên.
Môi trường pháp lý: Nhà nước đã chú ý đến đầu tư phát triển văn hoá xã hội nhằm từng bước nâng cao chất lượng cuộc sống của nhân dân, cố gắng thực hiện công bằng xã hội. Với chính sách “xã hội hoá, đa dạng hoá” đã tạo điều kiện tăng các nguồn lực để phát triển các mặt xã hội và kết quả bước đầu đã có nét khởi sắc. Chính sách này cho phép các BVCL đa dạng hoá việc khai thác các nguồn tài chính phục vụ cho công tác KCB của mình: phát triển thành các BV bán công; xây dựng khoa khám bệnh và điều trị theo yêu cầu
Cùng với các chính sách mới về kinh tế, xã hội, trong những năm qua Nhà nước đã ban hành một hệ thống các chính sách để củng cố, phát triển hệ thống y tế, nâng cao chất lượng các dịch vụ y tế đồng thời đảm bảo công bằng và hiệu quả trong công tác chăm sóc
sức khoẻ nhân dân nói chung và các chính sách về tài chính áp dụng cho quản lý trong BVCL nói riêng. Các chính sách này tạo hành lang pháp lý cho bệnh viện công lập tổ chức thực hiện tốt quản lý tài chính trong đó phải kể đến chính sách viện phí và BHYT.
Chính sách viện phí và BHYT là hai chính sách tài chính y tế có tác động rõ rệt nhất đến quản lý tài chính bệnh viện công. Viện phí cũng là một chính sách tăng cường sự tham gia đóng góp của cộng đồng nhất là các đối tượng có khả năng chi trả từ đó có thêm nguồn ngân sách để tăng cường khám chữa bệnh cho người nghèo. Do đó, để đơn vị y tế hoạt động một cách có hiệu quả thì cần phải kết hợp hài hòa giữa hai chính sách này trên quan điểm hướng tới mục tiêu công bằng đối với những người thụ hưởng dịch vụ đó.
2.3. KINH NGHIỆM CỦA MỘT SỐ NƯỚC TRONG QUẢN LÝ TÀI CHÍNH BỆNH VIỆN 2.3.1. Kinh nghiệm một số nước trên thế giới 2.3.1. Kinh nghiệm một số nước trên thế giới
2.3.1.1. Hệ thống bệnh viện công lập thuộc các nước Đông Âu
Tại các nước Đông Âu (OECD), hệ thống BV công là nhà cung cấp dịch vụ y tế chiếm ưu thế. Hệ thống BV công do Nhà nước đảm bảo phần lớn nguồn tài chính từ thuế và BHYT thông qua cấp kinh phí ngân sách và lương.
Các nguồn tài chính của BV công của OECD gồm: (1) NSNN cấp: là nguồn tài chính chủ yếu cho hoạt động của BV. Các tổ chức Nhà nước quyết định việc đầu tư trong BV. Về cơ bản, tất cả các quyết định đầu tư nằm trong tay Chính phủ, hầu như không có tự đầu tư của các BV. (2) Nguồn thu từ BHXH bắt buộc: tất cả những người sử dụng lao động và người lao động buộc phải đóng góp BHXH. Nhìn chung từ cuối những năm 1990, BHXH bắt buộc đã trở thành nguồn chính cho hoạt động của các bệnh viện công ở Đông Âu. Tuy nhiên, ràng buộc ngân sách đối với các quỹ này rất mềm: Nhà nước bù đắp cho thâm hụt ngân sách BHYT, do vậy càng khuyến khích việc chấp nhận lãng phí.
Về chi: các định mức chi tiêu của BV do Nhà nước hoặc BHXH định ra. Các BV công ở các nước Đông Âu hoạt động trên nguyên tắc bù đắp chi phí bằng thu nhập; họ không có quyền chi tiêu vượt quá ngân sách được phân bổ. Song trên thực tế các BV thường chi vượt thu và phần thâm hụt này thường được NSNN bù đắp. Điều đáng nói ở đây là các ràng buộc ngân sách khá mềm. Nhà nước không đòi hỏi kỷ luật tài chính đối với khu vực BV công.
2.3.1.2. Hệ thống bệnh viện công ở Trung Quốc
bản: làm nhiệm vụ cung cấp các dịch vụ ngoại trú để điều trị các bệnh thông thường, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em và các dịch vụ tiêm chủng. (2) Bệnh viện xã/phường/ thị trấn: cung cấp các dịch vụ ngoại trú điều trị các bệnh thông thường và tiểu phẫu đơn giản. (3) Bệnh viện huyện: cung cấp các dịch vụ nội trú và ngoại trú, kể cả các phẫu thuật phức tạp.
Với chính sách tài chính cho y tế của Nhà nước: giảm chi NSNN cho các cơ sở y tế; đẩy mạnh phương thức thanh toán theo dịch vụ (đặc biệt là phí sử dụng dịch vụ) và đưa vào áp dụng cơ chế đồng thanh toán cho những người có bảo hiểm nhà nước hoặc bảo hiểm lao động. Hệ thống bệnh viện công của Trung Quốc hiện nay phụ thuộc quá nhiều vào nguồn thu nhập từ phí sử dụng dịch vụ. Các khoản thưởng cho cán bộ bệnh viện cũng là cách khuyến khích tăng nguồn thu từ cung cấp dịch vụ càng nhiều càng tốt.
2.3.1.3. Hệ thống bệnh viện của Mỹ
Mỹ là quốc gia điển hình đại diện cho các nước có hệ thống bệnh viện tư, tự hạch toán. Tuy nhiên nếu nói ở Mỹ hầu như chỉ có các tổ chức tư nhân hoạt động vì mục đích lợi nhuận cung ứng các dịch vụ y tế là sai lầm mặc dù đây là hình thức chiếm tỷ trọng đáng kể song không phải là áp đảo. Tại Mỹ còn có nhiều bệnh viện thuộc nhà thờ, thuộc các Quỹ, thuộc trường học… Song điều đáng chú ý ở Mỹ là các hình thức sở hữu không cứng nhắc: có thể dễ dàng chuyển từ bệnh viện công thành bệnh viện tư hoặc ngược lại.
Hệ thống bệnh viện tại Mỹ hoàn toàn dựa vào khoản thanh toán từ các quỹ BHYT, BHXH và thu viện phí trực tiếp hoặc thu phí đồng chi trả BHYT. Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho bệnh viện qua: chương trình bảo hiểm sức khoẻ cho người cao tuổi (Medicare), và cho người nghèo (Medicaid). Ngoài ra Nhà nước trực tiếp tài trợ cho nghiên cứu y khoa và đào tạo bác sỹ.
Với cách tổ chức trên đã khuyến khích tính hiệu quả trong y tế. Không thể phủ nhận một điều rằng Mỹ là quốc gia đi đầu trên thế giới trong lĩnh vực áp dụng các tiến bộ y khoa vào thực tiễn. Theo lời ông Donna Shalala, người giữ chức Bộ trưởng Bộ Sức khỏe và con người lâu nhất trong lịch sử Mỹ: “Hệ thống của chúng ta là hệ thống chăm sóc sức khỏe tốt nhất thế giới. Tuy vậy, hệ thống của chúng ta có thể là tệ hại, đặc biệt là với những người không được điều trị đủ sớm”.
2.3.2. Bài học kinh nghiệm có thể áp dụng tại các bệnh viện công lập ở Việt Nam
áp dụng tại các bệnh viện công lập ở Việt Nam nói chung và các bệnh viện công lập tại tỉnh Quảng Trị nói riêng như sau:
Thứ nhất, Chính sách tài chính cho y tế của Nhà nước: giảm chi NSNN cho các bệnh viện công lập; đẩy mạnh phương thức thanh toán theo dịch vụ (đặc biệt là phí sử dụng dịch vụ) và đưa vào áp dụng cơ chế đồng thanh toán cho những người có bảo hiểm nhà nước hoặc bảo hiểm lao động. Tăng nguồn thu từ các quỹ BHYT, BHXH và thu viện phí trực tiếp hoặc thu phí đồng chi trả BHYT. Đối với các bệnh viện cần phải thực hiện mạnh hơn việc chuyển đổi sự hỗ trợ NSNN từ cơ sở cung ứng dịch vụ sang hỗ trợ cho người sử dụng dịch vụ thông qua quỹ BHYT và quỹ hỗ trợ KCB đối với những người khó khăn đột xuất khi KCB với chi phí cao mà người bệnh không có khả năng chi trả. Chính sách hướng đến BHYT toàn dân là biện pháp chính đáng mà chúng ta nên học tập.
Thứ hai, Nâng cao tính tự chủ, năng động của các BVCL, huy động mọi nguồn lực
và mở rộng dịch vụ đáp ứng nhu cầu đa dạng nhân dân, đặc biệt là những người có khả
năng chi trả... Nhằm tạo điều kiện để các cơ quan, đơn vị địa phương phát huy quyền chủ
động quản lý, tuyển dụng, sử dụng biên chế và sử dụng có hiệu quả kinh phí được giao
phục vụ yêu cầu thực hiện nhiệm vụ chính trị của từng cơ quan, đơn vị, tăng thu nhập cho
cán bộ công chức, viên chức, góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế - xã hội của tỉnh.
Thứ ba, Tăng đầu tư từ NSNN, đáp ứng nhu cầu KCB cao của nhân dân.
Thứ tư, Tăng cường các hoạt động liên doanh, liên kết đầu tư từ nước ngoài.
Tóm tắt chương 2: Trong chương này tác giả đã hệ thống hóa các cơ sở khoa học về quản lý tài chính nói chung cũng như luận giải khái niệm về quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập nói riêng. Luận văn làm rõ quy trình quản lý tài chính từ khâu lập, chấp hành dự toán, quyết toán, đến thanh tra kiểm tra, đánh giá tài chính của các bệnh viện công lập; Các nguyên tắc cơ bản về cơ chế tự chủ tài chính và các nguồn tài chính, các khoản được phép thu đối với một bệnh viện công lập. Đồng thời luận văn đã chỉ rõ các quy định về quy chế chi tiêu đối với một bệnh viện công lập cũng như các nhân tố tác
động đến công tác này. Tổng kết kinh nghiệm một số nước trên thế giới, rút ra bài học có thể nghiên cứu tại tỉnh Quảng Trị nói riêng và quản lý tài chính đối với các bệnh viện công lập tại Việt Nam nói chung. Chương này làm cơ sở lý luận cho việc phân tích đánh
