3.5.3.1. Nguyên nhân khách quan
Thứ nhất: Ảnh hưởng của tài chính toàn cầu đã tác động vào nền kinh tế của Việt Nam nên trong những năm qua mặc dù Đảng và nhà nước đã quan tâm đến ngành y tế nhưng vẫn không thể mở rộng đầu tư mua sắm trang thiết bị y tế đảm bảo nhu cầu KCB của nhân dân. Điều này thể hiện rõ tại Nghị quyết số 11/NQ-CP của Chính phủ ngày 24/02/2011 về những giải pháp chủ yếu tập trung kiềm chế lạm phát, ổn định kinh tế vĩ mô, bảo đảm an sinh xã hội do Chính phủ ban hành.
Thứ hai: Về cơ chế quản lý tài chính: Yếu tố này có ảnh hưởng sâu sắc đến phương hướng cũng như mục tiêu mà các BV đề ra. Mặc dù nhà nước có rất nhiều những điều chỉnh, cải cách chính sách trong y tế điển hình là cơ chế tài chính cho BVCL, nhưng cho đến nay cơ chế quản lý tài chính của Nhà nước đối với BVCL hiện nay chưa thực sự tạo động lực cho ngành y tế phát huy tối đa khả năng của mình. Một số cơ chế chính sách quản lý chi cho các bệnh viện còn nhiều điều bất cập, tạo lỗ hổng trong quá trình quản lý, các khoản chi NSNN còn mang tính chủ quan, một số định mức chi không còn phù hợp đã buộc các đơn vị phải "lách luật" để có đủ nguồn chi cho yêu cầu của công việc. Bên cạnh đó có một số cơ chế chính sách chưa được cụ thể hóa, hoàn thiện nên các bệnh viện còn bị động trong quá trình triển khai thực hiện.
Từ khi có văn bản Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính thay thế cho Nghị định 10/2002/NĐ-CP. Sự cải cách này mở rộng hơn về quyền tự chủ đối với đơn vị sự nghiệp, nhưng khi các bệnh viện đi vào thực hiện, thì vẫn bị ràng buộc bởi những quy định cũ. Các văn bản quy phạm pháp luật còn chồng chéo mâu thuẫn gây khó khăn cho việc thực hiện cơ chế tự chủ. Mặt khác, thiếu những thông tư cụ thể về cách thức, phương pháp để các bệnh viện đạt tới mục tiêu tự chủ tài chính một cách hiệu quả nhất.
Nghị định 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ ra đời đã tạo điều kiện cho các BVCL nâng cao tính tự chủ, thực hiện việc kiểm soát chi tiêu nội bộ, phát huy tính chủ động, sáng tạo của người lao động; tạo quyền tự chủ, chủ động cho đơn vị trong việc quản lý chi tiêu tài chính, giảm dần sự can thiệp của các cơ quan quản lý Nhà nước vào hoạt động của đơn vị. Các BVCL từng bước tự chủ huy động vốn để đầu tư tăng cường cơ sở vật chất, đổi mới trang thiết bị, tạo điều kiện mở rộng các hoạt động sự nghiệp và các hoạt động dịch vụ. Đây có thể nói là bước chuyển mạnh mẽ “cởi trói” cho các đơn vị trong việc trao quyền tự quyết định và giảm bớt gánh nặng bao cấp cho Nhà nước.
Một số Bộ ngành chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế, do đó chưa đồng bộ với cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính. Nhiều định mức kinh tế kỹ thuật, tiêu chuẩn ngành đã lạc hậu hoặc còn thiếu; không hợp lý nhưng chưa được sửa đổi, bổ sung. Chưa có hướng dẫn cụ thể về các tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ đối với các đơn vị để có thể phân loại xếp loại các đơn vị, chưa có tiêu chí kết hợp giữa việc đánh giá kết quả sử dụng kinh phí với kết quả thực hiện nhiệm vụ trong thực hiện giao dự toán kinh phí hàng năm cho các đơn vị. Do vậy chưa phản ánh chính xác kết quả và chất lượng thực hiện nhiệm vụ của từng đơn vị.
Thứ ba, Tình hình kinh tế trên địa bàn tỉnh Quảng Trị: Quảng Trị là một tỉnh nghèo, các hộ nông dân với nghề chính là nông nghiệp, thu nhập chưa cao. Vì vậy nguồn thu từ BHYT và viện phí rất hạn hẹp, công tác đầu tư cho các bệnh viện công lập còn rất nhiều khó khăn. Trong những năm gần đây các cấp lãnh đạo đã có những chính sách phát triển quan trọng. Điều này sẽ góp phần tăng nguồn thu từ viện phí và BHYT của các bệnh viện công lập. Sự phát triển của các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Quảng Trị đang đi theo một xu hướng tích cực trong tương lai.
Về hiệu quả các khoản mục chi: như đã phân tích, nguồn kinh phí từ NSNN cấp cho chi thường xuyên cho các bệnh viện là rất hạn hẹp, chỉ đáp ứng được một phần nhu cầu rất lớn của đơn vị, NSNN cấp chủ yếu phục vụ cho việc chi thường xuyên, trong đó chi cho con người là cơ bản. Vì vậy cùng với việc phát huy tính chủ động, sự quản lý về mặt tài chính đóng vai trò quan trọng góp phần vào việc thực hiện thắng lợi các chỉ tiêu chuyên môn mà ngành y tế tỉnh được giao phó.
Về góc độ tài chính, cơ chế tự chủ giao quyền chủ động chi tiêu đã tạo điều kiện cho các đơn vị chủ động lập kế hoạch công tác chuyên môn, phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ môn trên cơ sở dự toán ngân sách được giao ngay từ đầu năm. Điều này giúp đơn vị cân đối chi tiêu, ưu tiên những khoản chi cần thiết hạn chế hoặc loại bỏ các khoản chi không cần thiết, giúp hiệu quả chi tiêu ngày càng cao.
3.5.3.2. Nguyên nhân chủ quan
Thứ nhất, Mô hình tổ chức và hiệu quả hoạt động của bệnh viện: Quy mô KCB hiện tại của các bệnh viện vẫn chưa đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân. Tổng số giường bệnh của các BVCL trên địa bàn tỉnh mới đạt 1.500 giường bệnh trong năm 2013 trong khi bệnh nhân ngày một tăng, trang thiết bị máy móc, cơ sở vật chất còn thiếu thốn.. Nhiều máy móc đã lạc hậu, xuống cấp chủ yếu là được phân bổ, cấp phát từ cấp trên đặt ra yêu cầu cần phải thay đổi, đầu tư. Máy móc mà các BV đầu tư mua sắm là khá ít, chất lượng chưa cao. Vấn đề này đặt quản lý tài chính của các BV trước một thách thức trong khi nguồn lực tài chính của BV thì có hạn.
Thứ hai, Đội ngũ nhân lực: Thực trạng đội ngũ nhân lực y bác sỹ của các BVCL nhìn chung còn thiếu về số lượng, yếu về chất, hạn chế về chuyên môn và trình độ, chưa được đào tạo bài bản chuyên nghiệp. Điều này ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng KCB của các BV, ảnh hưởng trực tiếp tới nguồn thu của các BV. Số lượng cán bộ sau đại học của các BV, bác sỹ chuyên khoa I, chuyên khoa II của các BVCL còn thấp. Thực trạng chất lượng y bác sỹ của các BV đã đặt các BV trước những khó khăn trong việc giải quyết các ca bệnh phức tạp đòi hỏi chuyên môn cao, gặp phải những sai sót trong công tác KCB, điều trị cho bệnh nhân. Xử lý lúng túng trước những tình huống phức tạp gây mất thời gian. Mặc dù các BV đã tổ chức những lớp tập huấn cho cán bộ y bác sỹ, cử đi đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn nghiệp vụ nhưng chủ yếu là cử những người lớn tuổi đã có thâm niên mà không phải là đội ngũ y bác sỹ trẻ cần được trau dồi chuyên
môn và phát triển hơn nữa. Đây là nguyên nhân dẫn tới hiện tượng người dân vượt tuyến điều trị.
Thứ ba, Mối quan hệ giữa các bệnh viện với khách hàng: Một trong những yếu tố quyết định uy tín của các BV là văn hóa bệnh viện trong đó có văn hóa ứng xử của nhân viên BV với bệnh nhân và gia đình họ. Mặc dù Sở Y tế đã tổ chức nhiều lớp tập huấn về quy tắc ứng xử, kỹ năng giao tiếp nhưng tại một số bệnh viện vẫn còn tồn tại một bộ phận nhân viên BV có thái độ không hay đối với bệnh nhân và người nhà bệnh nhân như tỏ vẻ khó chịu, hách dịch, thiếu nhiệt tình…làm ảnh hưởng xấu tới hình ảnh bệnh viện, chưa thể hiện được việc công tác KCB là “Lương y như từ mẫu”.
Đối với công tác quản lý thu, chi NSNN của các bệnh viện, bộ máy QLTC của các BV còn mỏng, năng lực cán bộ kế toán còn yếu, chưa đáp ứng được yêu cầu của công tác quản lý, trách nhiệm chưa cao trong quá trình tiến hành thực hiện nhiệm vụ được giao, họ chưa thật sự nhạy bén với các con số và đáp ứng được nhu cầu của cơ chế mới - cơ chế tự chủ tài chính. Vì vậy, hiệu quả của công tác QLTC còn thấp. Bên cạnh đó trình độ quản lý kinh tế - tài chính của một số cán bộ lãnh đạo các bệnh viện còn yếu do không được tập huấn, đào tạo nên gặp khó khăn trong công tác quản lý chi tiêu. Đa phần các đơn vị còn có thái độ chủ quan, trông chờ, không năng động, tích cực chủ động trong việc tạo nguồn để chi cho đơn vị.
Có những nguyên nhân chủ quan và khách quan của các khuyết điểm, yếu kém trên, song nguyên nhân cơ bản là do một số cấp uỷ đảng, chính quyền chưa thực sự quan tâm lãnh đạo, chỉ đạo công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân; một số cán bộ, đảng viên chưa nhận thức một cách đầy đủ 5 quan điểm của Đảng về công tác chăm sóc sức khoẻ, chưa hiểu biết một cách đầy đủ những đặc điểm về quản lý y tế.
Tóm tắt chương 3: Trên cơ sở khoa học về quản lý tài chính ở chương 2, chương 3
đi sâu phân tích thực trạng công tác quản lý tài chính tại các Bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Quảng Trị. Luận văn tập trung chủ yếu ở các khâu: Lập và chấp hành dự toán, quyết toán, quản lý nguồn thu, công tác chi tiêu của các bệnh viện và công tác thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm tại các bệnh viện công lập. Đồng thời chỉ ra những kết quảđã đạt được và hạn chế cũng như những nguyên nhân bất cập trong công tác quản lý tài chính đối với các bệnh viện công lập tại tỉnh Quảng Trị. Chương này làm cơ sở đề
CHƯƠNG 4
MỘT SỐ GỢI Ý CHÍNH SÁCH HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI CÁC BỆNH VIỆN
CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ 4.1. ĐỊNH HƯỚNG CHUNG VỀ CÔNG TÁC QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CỦA CÁC BỆNH VIỆN CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH QUẢNG TRỊ TRONG NHỮNG NĂM TỚI
4.1.1. Định hướng phát triển chung ngành y tế
Đầu tư cho sức khoẻ chính là đầu tư cho sự phát triển kinh tế xã hội của đất nước, nâng cao chất lượng cuộc sống của mỗi cá nhân, mỗi gia đình. Góp phần xây dựng nguồn nhân lực có chất lượng để đẩy nhanh quá trình công nghiệp hóa và hiện đại hóa đất nước, đồng thời góp phần nâng cao an sinh xã hội. Tăng cường đầu tư cho phát triển hệ thống y tế từ NSNN và từ sự đóng góp của cộng đồng thông qua hình thức thu phí, lệ phí một cách hợp lý và khuyến khích phát triển hình thức BHYT toàn dân. Tài chính y tế là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong việc đầu tư cho sức khỏe nhằm hướng tới mục tiêu trên. Đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính trong các đơn vị y tế gắn với việc thực hiện lộ trình BHYT toàn dân để nhanh chóng thích ứng với kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa trong các hoạt động của ngành y tế. Thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ là bảo đảm cho mọi người dân đều được khám chữa bệnh phù hợp với khả năng kinh tế của xã hội, đồng thời Nhà nước có chính sách mua thẻ BHYT cho những người có công với đất nước, người nghèo, người sống ở vùng kinh tế khó khăn và đồng bào dân tộc thiểu số.
Phát triển các loại hình chăm sóc sức khỏe nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao và đa dạng của nhân dân trong điều kiện nguồn lực của Nhà nước đầu tư cho y tế còn hạn chế. Khuyến khích, hướng dẫn và quản lý tốt hoạt động của các cơ sở y tế dân lập, y tế tư nhân nhằm mục tiêu thiết thực phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ nhân dân, chống mọi biểu hiện tiêu cực trong các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Xuất phát từ định hướng phát triển trên, chủ trương của Nhà nước cũng như Bộ Y tế trong việc đổi mới công tác quản lý tài chính ở nước ta là:
Thứ nhất, chuyển từ mô hình quản lý thuần tuý chuyên môn sang mô hình quản lý đơn vị kinh tế dịch vụ. Tổ chức hệ thống định mức kinh tế hợp lý, quản lý chặt chẽ
các yếu tố đầu vào, chi phí và thu nhập. Chuyển trọng tâm từ “bác sĩ” sang trọng tâm “người yêu cầu dịch vụ”. Thay cho việc cấp kinh phí theo số lượng biên chế như hiện nay bằng việc tính toán kinh phí căn cứ vào kết quả và chất lượng hoạt động, hướng vào kiểm soát đầu ra, chất lượng chi tiêu theo mục tiêu cho đơn giản hơn, tăng quyền chủ động cho đơn vị sử dụng ngân sách.
Thứ hai, đa dạng hóa các hình thức dịch vụ và đồng bộ hóa dịch vụ nhằm đáp ứng tốt nhất yêu cầu của người bệnh và xã hội.
Thứ ba, xoá bỏ cơ chế cấp phát theo kiểu “Xin- Cho”, thực xác định nhiệm vụ phải thực hiện, mức hỗ trợ tài chính từ ngân sách và phần còn lại do đơn vị tự trang trải. Các dự án, chương trình đầu tư phải qua đấu thầu theo quy định của pháp luật. Tự chịu trách nhiệm chủ động cân đối, bảo đảm các nguồn lực cho hoạt động và cải thiện đời sống cho cán bộ công nhân viên trong đơn vị.
Thứ tư, chủ động thích ứng trong môi trường cạnh tranh, khuyến khích các nhà đầu tư trong và ngoài nước phát triển trong các lĩnh vực giáo dục, y tế. Khuyến khích liên doanh và đầu tư trực tiếp của nước ngoài vào lĩnh vực này. Đồng thời có những điều chỉnh chính sách phù hợp để hạn chế tác động không mong muốn của chính sách xã hội hóa hoạt động y tế đối với người dân.
Thứ năm, mở rộng quyền tự chủ về tài chính đối với các đơn vị SN y tế công lập; gắn việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế với lộ trình BHYT toàn dân, lộ trình cải cách tiền lương; thực hiện tính đúng, tính đủ chi phí dịch vụ, bảo đảm phù hợp với trình độ CM, chất lượng dịch vụ ở từng tuyến và khả năng chi trả của nhân dân; minh bạch giá DVYT, phân định rõ phần chi từ NSNN và phần chi của người sử dụng DVYT.
Thứ sáu, từng bước đổi mới phương thức chi trả dịch vụ y tế, chuyển đổi phương thức phí theo dịch vụ sang những cơ chế chi trả dịch vụ y tế tiên tiến, phù hợp như khoán định suất, chi trả trọn gói theo ca bệnh, theo nhóm chẩn đoán và các cơ chế tài chính khác; tăng cường kiểm soát chi phí, kiểm soát lạm dụng dịch vụ; xây dựng cơ chế kiểm soát giá dịch vụ của các cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân.
Thứ bảy, lồng ghép các chỉ số tài chính vào khung giám sát và đánh giá y tế tổng thể, đặt trọng tâm vào công bằng, hiệu quả, diện bao phủ, tiếp cận và giảm bớt chi phí.
Thực tế trên đòi hỏi việc QLTC trong các BVCL trên địa bàn tỉnh phải đảm bảo các mục tiêu tài chính vừa đảm bảo tính hiệu quả, vừa đảm bảo tính công bằng trong chăm sóc sức khoẻ. QLTC BV đã trở thành chìa khoá quyết định sự thành công hay thất bại trong việc quản lý BV; quyết định sự tụt hậu cũng như sự phát triển của các BV.