VIỆN CÔNG LẬP
2.2.1. Quy trình quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập
Quản lý tài chính là một bộ phận, một khâu của quản lý kinh tế xã hội và có tính tổng hợp. Công tác quản lý tài chính được coi là hợp lý, hiệu quả khi nó tạo được một cơ chế quản lý thích hợp, có tác động tích cực tới các quá trình KT-XH theo các phương hướng phát triển đã được hoạch định. Để quản lý tài chính hiệu quả, các đơn vị cần phải thực hiện thường xuyên giám sát, kiểm tra, đánh giá nhằm ngăn ngừa các hiện tượng tham ô, tham nhũng và lãng phí trong tất cả các khâu, các hoạt động do đơn vị mình phụ trách.
Ngoài ra, các bệnh viện công lập còn là đơn vị hành chính sự nghiệp có thu, do vậy mọi hoạt động tài chính về thu - chi cần phải được thực hiện theo đúng quy định của pháp luật và của Nhà nước đồng thời phải đảm bảo đủ kinh phí hoạt động cho bệnh viện.
Công tác QLTC trong các BV công Việt Nam hiện nay đòi hỏi phải đảm bảo hai yêu cầu cơ bản đó là tính hiệu quả và tính công bằng xã hội. (1) Tính hiệu quả: đòi hỏi các BV phải khai thác tốt cơ sở vật chất, các trang thiết bị kỹ thuật hiện có. Các BV cần phải có chính sách sử dụng nguồn nhân lực hiệu quả và có biện pháp quản lý tốt về chất lượng dịch vụ y tế cung cấp cho nhân dân. (2) Tính công bằng: BV công còn là một công cụ quan trọng để nhà nước thực hiện tính công bằng xã hội trong việc chăm sóc sức khoẻ cho toàn dân. Tính công bằng thể hiện ở chỗ bất cứ ai khi vào KCB trong các BV công cũng đều được chăm sóc và khám chữa bệnh như nhau, không có sự phân biệt đối xử. Vì đây là bệnh viện công ích nên các hoạt động khám chữa bệnh không đặt mục tiêu lợi nhuận lên hàng đầu mà mục tiêu quan trọng nhất là chăm sóc sức khoẻ cho người dân.
Theo Thông tư của Bộ Tài chính số 71/2006 /TT-BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định Chính phủ số 43/2006/NĐ-CP quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện công tác tài chính đối với các đơn vị SNCL, thì nội dung công tác QLTC của các đơn vị sự nghiệp nói chung và của bệnh viện công lập nói riêng có các bước công việc sau:
Lập dự toán thu chi ngân sách: Theo Nghị định Chính phủ số 43/2006/NĐ-CP ở mục 4 điều 27 có quy định đối với các đơn vị sự nghiệp nhận NSNN, cần phải lập dự toán thu - chi của đơn vị mình để được cấp ngân sách hàng năm. Các căn cứ lập dự toán cho đơn vị sự nghiệp: chức năng, nhiệm vụ được giao, nhiệm vụ của năm kế hoạch, chế độ chi tiêu tài chính hiện hành; căn cứ kết quả hoạt động năm trước, tình hình thu, chi tài chính của năm trước liền kề từ đó đơn vị lập dự toán thu, chi năm kế hoạch; số kinh phí đề nghị NSNN bảo đảm hoạt động thường xuyên.
Giao dự toán thu - chi cho đơn vị sự nghiệp: Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP điều 29 khoản 1 mục a có ghi rõ “cơ quan chủ quản địa phương quyết định giao dự toán thu, chi ngân sách cho đơn vị sự nghiệp, trong phạm vi dự toán thu, chi ngân sách được cấp có thẩm quyền giao, sau khi có ý kiến thống nhất bằng văn bản của cơ quan tài chính cùng cấp”. Như vậy đối với các BV công lập thuộc tỉnh sẽ được sẽ được tiến hành như sau: Dự toán thu chi (kế hoạch) của các bệnh viện công thuộc tỉnh quản lý sau khi có ý kiến phê
duyệt của Sở Y tế và Sở Tài chính sẽ được UBND tỉnh phê duyệt. Mức dự toán được phê duyệt theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP xác định rõ ở điều 29 khoản 1 mục b: “Hàng năm trong thời kỳ ổn định phân loại đơn vị sự nghiệp, cơ quan chủ quản quyết định giao dự toán thu, chi ngân sách cho đơn vị sự nghiệp, trong đó kinh phí bảo đảm hoạt động thường xuyên theo mức năm trước liền kề và kinh phí được tăng thêm hoặc giảm theo quy định của cấp có thẩm quyền (đối với đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động và đơn vị sự nghiệp do NSNN bảo đảm toàn bộ kinh phí hoạt động) trong phạm vi dự toán thu, chi ngân sách được cấp có thẩm quyền giao, sau khi có ý kiến thống nhất bằng văn bản của cơ quan tài chính cùng cấp”.
Thực hiện dự toán thu - chi: Các đơn vị SN được Nghị định 43/2006/NĐ-CP xác định rõ ở điều 29 khoản 2 như sau: (1) Đối với kinh phí chi cho hoạt động thường xuyên, đơn vị được quyền chủ động điều chỉnh các nội dung chi, mục chi trong dự toán đã được phê duyệt để phù hợp với điều kiện thực tế, báo cáo lên cấp trên và kho bạc đơn vị mở tài khoản để theo dõi quản lý. Kết thúc năm ngân sách nếu kinh phí chi chưa được sử dụng hết sẽ được chuyển tiếp sang năm sau sử dụng tiếp. (2) Đối với kinh phí chi cho hoạt động không thường xuyên: khi điều chỉnh các nhóm mục chi, nhiệm vụ chi, kinh phí cuối năm chưa sử dụng hoặc chưa sử dụng hết thì không được chuyển sang năm sau sử dụng theo Thông tư hướng dẫn của Bộ Tài chính số 81/2006/TT-BTC.
Quyết toán thu chi: Nghị định 43/2006/NĐ-CP xác định rõ ở điều 30 như sau: Quyết toán thu chi là công việc cuối cùng của chu trình QLTC. Đây là quá trình phản ánh đầy đủ các khoản chi và báo cáo quyết toán ngân sách theo đúng chế độ báo cáo về biểu mẫu, thời gian, nội dung và các khoản chi tiêu. Trên cơ sở các số liệu báo cáo quyết toán có thể đánh giá hiệu quả phục vụ của chính các BV, đánh giá tình hình thực hiện kế hoạch đồng thời rút ra ưu, khuyết điểm của từng bộ phận trong quá trình quản lý để làm cơ sở cho việc quản lý ở chu kỳ tiếp theo đặc biệt là làm cơ sở cho việc lập kế hoạch của năm sau.
Thanh tra, kiểm tra, đánh giá: Việc thực hiện kế hoạch không phải bao giờ đúng như dự kiến. Do vậy, đòi hỏi phải có sự thanh tra, kiểm tra thường xuyên để phát hiện sai sót, uốn nắn và đưa công tác quản lý tài chính đi vào nề nếp. Việc kiểm tra giúp đơn vị nắm được tình hình quản lý tài chính nhằm đảm bảo hiệu quả đầu tư.
Cùng với việc thanh tra, kiểm tra, công tác đánh giá rất được coi trọng trong quá trình QLTC. Đánh giá để xem việc gì đạt hiệu quả, những việc gì không đạt gây lãng phí để có biện pháp động viên kịp thời cũng như rút kinh nghiệm quản lý. Tuy nhiên các tiêu chí đánh giá hiện nay chưa thống nhất còn nhiều tranh luận và càng khó khăn do tính đặc thù của mình, hoạt động kinh tế của các bệnh viện gắn bó hữu cơ với mục tiêu “công bằng trong cung cấp dịch vụ y tế cho nhân dân”. Hiện nay người ta thường dùng ba nội dung để đánh giá hiệu quả hoạt động tài chính của các bệnh viện. Đó là: (1) Chất lượng chuyên môn: liên quan đến cơ cấu tổ chức, phương pháp tiến hành hoạt động và tình trạng bệnh nhân khi xuất viện. (2) Hạch toán chi phí các bệnh viện: liên quan đến chi phí kế toán và chi phí kinh tế. (3) Mức độ tiếp cận các dịch vụ bệnh viện của nhân dân trên địa bàn.
2.2.2. Các nguyên tắc cơ bản về cơ chế tự chủ tài chính các bệnh viện công lập
Trong quá trình thực hiện QLTC, các BVCL phải tuân theo các nguyên tắc sau: (1) Thực hiện thu chi, hạch toán theo quy chế tài chính y tế hiện hành của nhà nước. (2) Thực hiện hạch toán thu chi, huy động nguồn thu từ công tác xã hội hóa công khai, dân chủ theo quy định của pháp luật.
(3) Thu chi có hiệu quả đảm hoàn thành nhiệm vụ được giao, tùy theo năng lực và khả năng tài chính của bệnh viện.
(4) Tự chịu trách nhiệm trước cơ quan quản lý cấp trên, trước pháp luật về những quyết định tài chính của mình.
(5) Chịu sự kiểm tra, giám sát của các cơ quan nhà nước có thẩm quyền.
(6) Quản lý tài chính phải đảm bảo quyền, lợi ích của các tổ chức, cá nhân có liên quan. Cơ chế tự chủ tài chính đối với các bệnh viện công lập được hiểu là cơ chế theo đó các bệnh viện công được coi như là các đơn vị sự nghiệp công được trao quyền tự quyết định, tự chịu trách nhiệm về các khoản thu, khoản chi của đơn vị mình nhưng không vượt quá mức khung do Nhà nước quy định.
Hiện cơ chế tự chủ tài chính đối với các đơn vị SNCL đang được thực thi theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ và Thông tư số 71/2006/TT-BTC ngày 09/8/2006 của Bộ Tài Chính hướng dẫn thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP. Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT-BYT-BNV của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ điều chỉnh một số điều của Nghị định số 43/2006/NĐ-CP đối với đơn vị SNCL trong lĩnh vực y tế,
hướng dẫn thực hiện quyền tự chủ đối với đơn vị sự nghiệp công lập giáo dục và đào tạo… Nghị quyết số 10/2010/NQ-HĐND, ngày 23/7/2010 của Hội đồng nhân dân tỉnh Quảng Trị và Quyết định số 2057/QĐ-UBND, ngày 02/11/2010 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Trị về việc giao quyền tự chủ về sử dụng biên chế đối với cơ quan nhà nước và đơn vị sự nghiệp công lập. Cơ chế quản lý tài chính mới cho phép đơn vị sự nghiệp có thu tự chủ về tài chính, biên chế và tự chịu trách nhiệm trong hoạt động của đơn vị.
Hiện nay, thực hiện Nghị định 43/2006NĐ-CP về vấn đề tự chủ đã được triển khai mạnh và chỉ còn lại một số rất ít các đơn vị gặp nhiều khó khăn về nguồn thu thì chưa tiến hành. Việc tự chủ về tài chính đã mang lại những điểm thuận lợi sau: (i) Làm tăng rõ rệt quyền và trách nhiệm của lãnh đạo đơn vị, (ii) có sự thay đổi về bộ máy và sử dụng nhân lực có hiệu quả hơn, (iii) nguồn thu tài chính của các đơn vị tăng đáng kể, (iv) chủ động sử dụng và sử dụng có hiệu quả hơn nguồn tài chính (giảm chi phí hành chính, tăng mua sắm trang thiết bị rõ rệt), (v) tăng huy động vốn để đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất và trang thiết bị, nhất là kỹ thuật cao, (vi) cải thiện quyền lợi của cán bộ, nhân viên,… Bên cạnh đó, tự chủ tài chính cũng mang lại những khó khăn thách thức lớn như: (i) làm cho các BV ở vùng xa và miền núi càng khó khăn hơn vì không tăng được vốn, (ii) việc vận dụng rất khác nhau do hệ thống chính sách chưa đồng bộ và chưa quan tâm thích đáng đến các chính sách mang tính đặc thù cho loại hình dịch vụ y tế (có nơi thực hiện khoán doanh thu cho từng bộ phận hoặc nộp phí theo tháng hay năm làm cho bệnh viện công lập trở thành bệnh viện tư trá hình), (iii) Xu thế tăng cường đầu tư cơ sở vật chất và trang thiết bị theo yêu cầu hơn là theo nhu cầu dẫn đến nguy cơ chạy theo lợi nhuận, thương mại hoá y tế, đùn đẩy trường hợp khó, coi nhẹ chỉ đạo tuyến, gây ùn tắc quá tải ở các bệnh viện tuyến trên, coi nhẹ y tế công cộng và phòng bệnh, (iv) bệnh nhân trở thành đối tượng để tăng thu: lạm dụng xét nghiệm, lạm dụng thuốc, lạm dụng kỹ thuật đắt tiền... phân biệt đối xử với nhóm bệnh nhân không nộp phí trực tiếp làm hạn chế tiếp cận của người nghèo, người sử dụng bảo hiểm y tế.
2.2.3. Các nguồn tài chính và các khoản thu đối với một bệnh viện công lập 2.2.3.1. Các nguồn tài chính: Theo quy định của Nghị định 43/CP, các nguồn cấp tài chính chủ yếu cho các bệnh viện công lập hiện nay bao gồm:
(1) Ngân sách nhà nước: Có nhiều cách định nghĩa khác nhau về NSNN cấp cho các BVCL ở Việt Nam. Nhìn chung, các nguồn đầu tư kinh phí cho các BVCL thông qua kênh phân bổ của Chính phủ được coi là NSNN cấp cho các BVCL. Theo đó, ngân sách cho các BVCL có thể bao gồm chi sự nghiệp và đầu tư xây dựng cơ bản từ NSNN, chi từ BHYT, thu viện phí và viện trợ nước ngoài… Tuy nhiên, nguồn NSNN cấp cho các BVCL ở đây được định nghĩa là khoản chi cho các bệnh viện công lập từ NSNN cấp cho sự nghiệp y tế. Việc phân bổ NSNN cho các BVCL được thực hiện dựa trên các yêu cầu nguồn lực đầu vào để bảo đảm vận hành bệnh viện, như số giường bệnh được giao và định mức bình quân cho giường bệnh, số biên chế, trang thiết bị và chi tiêu thường xuyên khác.
Đối với các nước đang phát triển, nguồn NSNN cấp là nguồn tài chính quan trọng nhất cho hoạt động của các BVCL. Ở Việt Nam, cho đến nay hàng năm các BVCL nhận được một khoản kinh phí được cấp từ ngân sách của nhà nước căn cứ theo định mức tính cho một đầu giường bệnh/năm nhân với số giường bệnh kế hoạch của bệnh viện. Số kinh phí này thường đáp ứng được từ 30%-50% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các bệnh viện.
(2) Các nguồn thu SN của các BVCL: Theo Nghị định 43/NĐ- CP, nguồn tài chính quan trọng của các BVCL là các nguồn chi trả cho các dịch vụ do BV cung cấp, bao gồm chi trả của BHYT và viện phí trực tiếp. Theo quy định của Bộ Tài chính nước ta, nguồn thu viện phí và BHYT là một phần ngân sách sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho các BVCL quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng KCB cho nhân dân. Nguồn thu viện phí và BHYT thường đảm bảo được từ 20-30% nhu cầu chi tiêu tối thiểu của các BVCL.
Tuy nhiên ở nước ta, các BV trong hệ thống y tế Nhà nước chỉ được phép thu một phần viện phí. Một phần viện phí là một phần trong tổng chi phí cho việc KCB. Một phần viện phí chỉ tính tiền thuốc, dịch truyền, máu, hoá chất, xét nghiệm, phim X quang, vật tư tiêu hao thiết yếu và dịch vụ KCB; không tính khấu hao tài sản cố định, chi phí hành chính, đào tạo, nghiên cứu khoa học, đầu tư xây dựng cơ sở vật chất và trang thiết bị lớn. Hiện nay, giá viện phí do Chính quyền cấp tỉnh của từng địa phương quy định dựa trên một khung giá tối đa - tối thiểu đã được Bộ Y tế và Bộ Tài chính phê duyệt. Đối với người bệnh ngoại trú, biểu giá thu viện phí được tính theo lần khám bệnh và các dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh trực tiếp sử dụng. Đối với người bệnh nội trú, biểu giá thu một phần viện phí được tính theo ngày giường nội trú của từng chuyên khoa theo phân hạng
bệnh viện và các khoản chi phí thực tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh. Đối với KCB theo yêu cầu thì mức thu được tính trên cơ sở mức đầu tư của bệnh viện và cũng phải được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Người có thẻ BHYT thì cơ quan bảo hiểm thanh toán.
Thu từ việc KCB ngoài giờ:Theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP về tự chủ bệnh viện cho phép các bệnh viện công lập được thu thêm lệ phí KCB ngoài giờ để chi trả thêm cho cán bộ y tế làm ngoài giờ. Theo quy định thì tất cả các cơ sở y tế từ tuyến tỉnh đến tuyến huyện đều được tổ chức các hoạt động dịch vụ y tế ngoài giờ hành chính, nhằm đáp ứng kịp thời nhu cầu KCB cho nhân dân, đồng thời giải quyết khó khăn đời sống cho CBCNV. Trước khi tổ chức đơn vị phải xây dựng phương án hoạt động gởi Sở Y tế;
Khoản thu từ giường dịch vụ: Nghị định 43/2006/NĐ-CP về nâng cao tính tự chủ