Khảo sát độ bền thành mạch
Thời gian máu chảy Đếm tiểu cầu
Khảo sát tiểu cầu trên tiêu bản, khảo sát co cục máu.
Khảo sát đơng máu huyết tương
Đơng máu tồn boä: thời gian máu đơng(TC), thời gian Howell, đàn hồi cục máu đơng.
Đơng máu từng phần:
T.C.K.(cephalin-kaolin) : đánh giá đơng máu nội sinh. Thời gian Quick (tỷ lệ prothrombin) : đơng máu ngoại sinh.
Định lượng từng yếu tố đơng máu.
Đơng máu nội mạch: NP rượu ethanol
Tiêu sợi huyết :Von Kaulla, định lượng FDP.
HẠCH TO
Thời gian : 30 phút
Mục tiêu : 1 Kể được các vị trí cần khám để phát hiện hạch to.
2 Mơ tả được 8 tính chất của hạch to. 3 Nêu được các nguyên nhân hạch to.
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG:
Hỏi bệnh sử, phát hiện hạch to khi nào?
Cĩ đau họng, sốt, ho, đổ mồ hơi đêm, mệt, sụt cân, hay đau vùng hạch khơng ? Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiếp xúc vật nuơi (mèo..), hoạt độâng tình dục ( tìm nguy cơ mắc bệnh hoa liễu), hút thuốc..
VD ở trẻ em và thanh niên, đa số nguyên nhân hạch to là lành tính như nhiễm trùng hơ hấp trên, lao, toxoplasma…; đối với người lớn >50 tuổi, nguyên nhân ác tính thường gặp hơn.
KHÁM LÂM SAØNG
Xác định các tính chất sau :
(1) Vị trí : khám tất cả các vùng hạch ngoại biên như : vùng cổ ( cổ, dưới hàm, sau tai, trên địn), khuỷu tay, nách, bẹn, cĩ đối xứng khơng?. Từ đĩ xem hạch lớn khu trú hay tồn thể (> hay = 3 vị trí hạch to khơng tiếp giáp nhau ).
Nếu hạch to chỉ thấy 1 nơi, phải tìm nguyên nhân tại chỗ.
Hạch vùng chẩm :xem cĩ nhiễm trùng da đầu ? Hạch sau tai :nhiễm trùng kết mạc ?
Hạch cổ :NN thường gặp nhất là viêm nhiễm đường hơ hấp trên, răng miệng. NN khác như K di căn từ đầu, cổ, ngực, phổi và giáp.
Hạch trên địn, luơn luơn bất thường. Vichow node ( hạch trên địn T lớn)
thường K di căn từ đường tiêu hĩa, cũng cĩ thể từ phổi, vú, tinh hồn, buồng trứng, lao.
Hạch nách thường do nhiễm trùng vùng cánh tay. K cĩ thể là melanoma, lymphoma, K vú.
Hạch bẹn thường thứ phát sau nhiễm trùng chân, bệnh hoa liễu (giang mai, lậu hạ cam..), K di căn từ trực tràng, đường sinh dục, chi dưới (melanome).
(2) Số lượng, dính nhau hay rời rạc.
(3) Kích thước : nếu hạch to <1cm2 hầu như luơn lành tính hay nguyên nhân khơng chuyên biệt.
(4) Mật độ : mềm, chắc, cứng, như cao su..K di căn hạch thường cứng.
(5) Di động hay dính.
(6) Đau hay khơng?
(7) Viêm trên bề mặt hay khơng ?
(8) Khám tất cả các cơ quan khác, lưu ý vùng da lân cận, tai mũi họng, (đặc biệt ở người cĩ hạch cổ to và hút thuốc lá), lách..
Ví dụ : K di căn, hạch thường cứng, khơng đau, khơng di động.
Lymphoma, hạch lớn, rời rạc, đối xứng, chắc, dai như caosu, di động và khơng đau.
Hạch to do viêm nhiễm vùng kế cận, mềm, đau, di động.
Lách to kèm hạch to thường gặp trong bệnh tồn thân như nhiễm Mononucleo, Toxoplasmo, lymphoma, K máu, SLE, bệnh mèo cào hay một số bệnh huyết học (ít gặp hơn) .
CẬN LÂM SAØNG
CT, MRI, SA cĩ thể giúp phân biệt hạch to lành hay ác đặc biệt K vùng đầu cổ. Phát hiện hạch to ở sâu trong cơ thể như hạch trung thất, ổ bụng..
Sinh thiết hạch khi nghi ngờ ác tính.
Chọc hút hạch : lấy mủ giúp phân lập vi trùng, làm hạch đồ tìm thấy được các tế bào ung thư..
NGUYÊN NHÂN
(1)Nhiễm trùng :
-Virus : Ebstein Barr virus, viêm gan siêu vi, herpes simples, sởi, rubella, cytomegalo virus..)
-Vi trùng :Strep to coccus, Staphylococcus, lao, giang mai, phong, bệnh mèa cào, Brucellosis.. -Nấm : Histoplasma.. -Ký sinh trùng : giun chỉ.. (2) Miễn dịch : -Viêm đa khớp dạng thấp. -Bệnh mơ liên kết. -Lupus đỏ hệ thống. -Viêm đa cơ..
(3) Ung thư :
-Huyết học: Hodgkin, non- Hodgkin, ung thư máu cấp mãn… -K di căn.
(4) Bệnh dự trữ mỡ : Gaucer, Nieman-Pick.. (5) Nội tiết :cường giáp.
(6) Các bệnh khác : Sarcoidose, bệnh u hạch giống lymphoma..
TAØI LIỆU THAM KHẢO
Huyết học lâm sàng
Harrison s principles of Internal Medicine
LÁCH TO
Thời gian : 30 phút
Mục tiêu : 1 Biết cách khám và phát hiện lách to. 2 Kể được các nguyên nhân lách to.
CẤU TRÚC VAØ CHỨC NĂNG CỦA LÁCH Lách là một cơ quan thuộc hệ võng nội mơ. Lách là một cơ quan thuộc hệ võng nội mơ. Chức năng của lách:
(1) Kiểm sốt chất lượng của hồng cầu : phá hủy những hồng cầu già, thiếm khuyết.
(2) Sản xuất kháng thể.
(3) Loại bỏ những tế bào máu cĩ gắn kháng thể và những vi khuẩn cĩ gắn kháng thể ra khỏi dịng máu.
Nếu các chức năng này tăng hoạt động sẽ dẫn đến lách to.
Lách bình thườmg cân nặng 100-200g và khơng sờ thấy. Lách gồm tủy đỏ và tủy trắng.
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Triệu chứng thường gặp nhất là đau hay cảm giác nặng vùng hạ sườn trái. Đau cĩ thể do sưng lách cấp do viêm, nhồi máu làm căng bao lách. Đơi khi, sờ được khối dưới hạ sườn trái lại là triệu chứng khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh.
KHÁM LÂM SAØNG: BÌNH THƯỜNG KHƠNG SỜ THẤY LÁCH.
Người khám nên đứng bên phải, bệnh nhân nằm hơi nghiêng bên phải, chân hơi co, tay trái để trên đầu. Người khám dùng tay phải ấn nhẹ dưới cạnh sườn trái. Sau mỗi hơi thở của BN, đỉnh dưới của lách sẽ đụng vào ngĩn tay. Người khám cũng cĩ thể đứng bên trái (BN cũng nằm ở vị trí cũ) dùng các ngĩn tay mĩc vào phía dưới cạnh sườn trái, sẽ đụng vào bờ dưới của lách sau một hơi thở của BN . Nếu lách to nhiều, sờ sẽ thấy một khối trịn dưới hạ sườn trái, bờ trước cĩ ngấn, di động theo nhịp thở, khơng sờ được bờ trên.
Gõ theo 2 phương pháp sau:
(1)Nixon: Cho BN nằm nghiêng phải, để lách nằm trên đại tràng và dạ dày, gõ xác định giới hạn dưới của phổi trái theo đường nách giữa, tiếp tục gõ chéo theo đường vuơng gĩc với điểm giữa của bờ sườn trái, vùng đục của lách bình thường 6- 8 cm trên bờ sườn. Nếu >8cm là lách lớn.
(2) Casfell : Cho BN nằm ngửa, gõ ở khoang gian sườn thấp nhất theo đường nách trước (KGS 8-9), gõ trong nếu lách khơng to, gõ đục khi BN hít sâu chứng tỏ lách to.
CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
U thận : to về phía sau, khơng di động theo nhịp thở, cĩ mặt trước nhẵn, cĩ dấu chạm thận .
Các khối u của các cơ quan khác ở vùng hạ sườn T: u đuơi tụy, u đại tràng trái, thùy trái gan, u thượng thận, ..
CẬN LÂM SAØNG 1 Xét nghiệm sinh học: 1 Xét nghiệm sinh học:
Huyết đồ và cơng thức máu: các tế bào máu đều giảm khi cĩ cường lách.
2 Xạ hình nhấp nháy : là phương pháp tốt nhất để khảo sát lách, người ta dùng HC của BN xử lý bên ngồi và đánh dấu bằng Cr phĩng xạ, sau đĩ tiêm lại và đo HC của BN xử lý bên ngồi và đánh dấu bằng Cr phĩng xạ, sau đĩ tiêm lại và đo độ lưu giữ của lách. Nghiệm pháp cho phép phát hiện các lách phụ, các khối u bên trong lách: u nang , ung thư, áp xe…
3 Siêu âm : tương đối tốt, rẻ tiền, đơn giản và vơ hại. Phát hiện lách lớn. Cho thấy sự liên hệ giữa lách và các bộ phận xung quanh. Thấy khối u, nang nhồi máu, thâm nhiễm… .
4 CT Scanner: cho phép xác định đĩ là lách, khảo sát mật độ biết đĩ là lách loại gì, cĩ khả năng đo kích thước các mạch máu lách...
5 MRI (Magnetic resonance emagimg : cho kết quả tương tự CT , nhưng mắc tiền.
