- Bậc 4: Hen kĩo dăi nặng (Severe persistent)
1. Văi nĩt về dịch tễ vă đường lđy truyền bệnh
Dengue xuất huyết hiện lă vấn đề y tế quan trọng ở nước ta. Ở 19 tinh phía nam, từ năm 1985 đến 1996 đê có 490.541 bệnh nhđn mắc Dengue xuất huyết vă chết 3.421 em . Hiện nay bệnh xảy ra có tính chất địa phương. Hăng năm dịch Dengue xuất huyết xảy ra từ thâng 6 đến thâng 11, đỉnh cao lă thâng 7, 8, 9 vă phù hợp với quy luật phât triển của muỗi Ae. Aegypti . Lứa tuổi mắc nhiều nhất lă 5 đến 9 tuổi, khơng có sự khâc biệt giữa nam vă nữ, theo dõi qua hăng năm cả 4 típ virus đê được phđn lập, tỷ lệ tử vong 0,28% .Virus Dengue được truyền cho người do muỗi đốt. Nguồn dự trữ chính của virus lă người.
1.1 Virus Dengue
Có 4 type huyết thanh ký hiệu DEN. 1 , DEN. 2 , DEN. 3 , DEN. 4 mă về tính khâng ngun thì rất gần nhau. Sau một giai đoạn ủ bệnh 4 - 6 ngăy, virus hiện diện trong mâu của bệnh nhđn trong suốt giai đoạn cấp tính của bệnh.
1.2 Vĩctơ truyền bệnh
Trung gian truyền bệnh hiệu quả nhất lă muỗi Aedes aegypti bởi vì loại muỗi năy sống trong nhă, muỗi câi đốt người văo ban ngăy.
2. Cơ chế bệnh sinh
Có hai biến đổi chính :
2.1 Tăng tính thấm mao mạch
Hiện tượng năy lăm thoât huyết tương từ ngăn mạch văo tổ chức kẻ . Hậu quả lă mâu bị cô đặc (Hct tăng), hiệu số huyết âp kẹp vă nếu thể tích huyết tương giảm đến mức nguy hiểm thì gđy ra câc dấu hiệu chông.
2.2 Rối loạn quâ trình cầm mâu - đơng mâu
Tâc động lín cả 3 yếu tố chính của q trình năy: biến đổi thănh mạch, giảm tiểu cầu vă đông mâu nội quản. Cho đến nay, người ta vẫn chưa xâc định được bản chất câc chất trung gian hoâ học gđy tăng tính thấm mao mạch cũng như cịn chưa xâc định được những cơ chế chính xâc gđy chảy mâu trong bệnh Dengue xuất huyết.
3. Lđm săng
3.1 Sốt Dengue
Bệnh cảnh lđm săng phụ thuộc văo lứa tuổi
3.1.1 Ở trẻ bú mẹ vă trẻ nhỏ
Biểu hiện bằng một bệnh cảnh sốt khó giân biệt với hội chứng nhiễm virus kỉm với phât ban dạng dât sẩn.
3.1.2 Ở trẻ lớn vă người lớn
Bệnh cảnh sốt nhẹ hoặc sốt cao đột ngột, mang đặc điểm sốt 2 pha. Đau cơ, đau khớp, phât ban, nổi hạch ngoại biín vă giảm bạch cầu. Trẻ lớn đau đầu dữ dội, đau sau hốc mắt. Có thể kỉm theo xuất huyết nhẹ như như chảy mâu mũi, chđn răng, chấm xuất huyết trín da. Dấu dđy thắt thường ít khi (+) vă tiểu cầu thường ít khi giảm.
3.2 Dengue xuất huyết
Những trường hợp Dengue xuất huyết điển hình mă người ta gặp có đặc điểm lă có 4 triệu chứng lđm săng chính : sốt cao, hiện tượng xuất huyết, gan lớn vă thường có suy tuần hoăn. Về xĩt nghiệm có 2 đặc điểm lă giảm tiểu cầu vă đồng thời với cô đặc mâu.
Sốt xuất huyết Dengue
3.2.1 Dengue xuất huyết thể khơng có chơng
Khởi đầu với sốt đột ngột, có dấu phừng đỏ mặt vă câc dấu tổng quât không đặc thù như chân ăn, nôn mửa, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, đau họng (khâm họng thấy họng đỏ, sung huyết). Ngoăi ra cịn có đau vùng thượng vị, đau vùng bờ mạn sườn phải vă đau toăn bụng. Nhiệt độ luôn luôn cao trong 2 - 7 ngăy rồi tụt xuống mức bình thường hay dưới bình thường. Nhiệt độ có thể cao đến 40 - 41oC gđy ra co giật do sốt cao. Biểu hiện xuất huyết : thường gặp lă dấu dđy thắt (+), mảng mâu bầm hoặc chảy mâu ở câc điểm chọc tĩnh mạch, những chấm xuất huyết nhỏ lan toả ở câc chi, ở hõm nâch, ở mặt vă ở vòm miệng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, khi thđn nhiệt trở về bình thường, đơi khi bệnh nhđn có phât ban dạng chấm xuất huyết dính với nhau thănh những vịng trịn nhỏ mă ở giữa lă vùng da bình thường, dấu phât ban dạng dât - sẩn hoặc ban dạng sởi, chảy mâu mũi, chảy mâu lợi răng, vă nôn ra mâu, gan thường sờ được văo lúc khởi đầu sốt, dấu gan lớn thường gặp nhiều hơn trong trường hợp choâng. Gan rất đau khi sờ, một khi sốt giảm thì tất cả câc triệu chứng khâc giảm dần
3.2.2 Dengue xuất huyết có chơng
Trong thể nặng năy, sau văi ngăy sốt, tình trạng bệnh nhđn đột ngột xấu đi . Khi nhiệt độ hạ hoặc sau khi nhiệt độ hạ một thời gian ngắn, nghĩa lă trong khoảng giữa ngăy thứ 3 vă ngăy thứ 7 thì bệnh nhđn có những dấu chứng đặc trưng cho tình trạng chông lă mạch nhanh vă yếu, huyết âp kẹp (hiệu số tối đa - tối thiểu < 20 mmHg) khơng kể trị số huyết âp lă bao nhiíu hoặc huyết âp tụt, Da lạnh vă rịn ướt, vật vê kích thích. Khơng được điều trị thích đâng ngay thì có thể tử vong trong vịng 12 - 24 giờ hoặc lă phục hồi khâ nhanh sau khi được điều trị thích đâng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, người ta thường thấy có dấu mạch chậm hoặc nhịp xoang khơng đều, nhịp tim chậm.
4.Tiíu chuẩn chẩn đơn sốt xuất huyết Dengue
4.1 Câc tiíu chuẩn lđm săng
4.1.1 Sốt
Đột ngột, cao, liín tục trong 2 - 7 ngăy.
4.1.2 Biểu hiện xuất huyết
Có dấu dđy thắt (+) hoặc một số biểu hiện xuất huyết như chấm xuất huyết, đốm xuất huyết, mảng xuất huyết, chảy mâu mũi, chảy mâu lợi răng, nôn ra mâu vă ỉa ra mâu.
4.1.3 Gan lớn
Có 80 - 90% bệnh nhđn có gan lớn, đau, khơng kỉm theo văng da
4.1.4 Tình trạng chơng
Biểu hiện bằng dấu mạch nhanh, huyết âp kẹp hoặc huyết âp tụt, da lạnh ướt vă tình trạng vật vê kích thích, lơ mơ, đâi ít.
4.2 Câc tiíu chuẩn xĩt nghiệm
4.2.1 Giảm tiểu cầu
Tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3.
4.2.2 Cơ đặc mâu Hct tăng lín q 20% so với trị số bình thường
Để chẩn đôn Sốt xuất huyết Dengue, chỉ cần có 2 tiíu chuẩn lđm săng đầu tiín (sốt + xuất huyết) với 2 tiíu chuẩn xĩt nghiệm (giảm tiểu cầu vă tăng Hct) lă đủ.
Câc tuyến y tế cơ sở nín âp dụng phđn loại của IMCI trong vấn đề sốt ở trẻ em dưới 5 tuổi, để chẩn đôn vă xử trí bệnh.