- Bậc 4: Hen kĩo dăi nặng (Severe persistent)
7. Chăm sóc, Điều trị trẻ bị nhiễm HIV/AIDS
7.1 Chăm sóc hỗ trợ
7.1.1 Dinh dưỡng
Vì HIV tìm thấy trong sữa mẹ, ngay cả trong sữa non, nguy cơ lđy nhiễm từ sữa ở mẹ có HIV dương tính cho con lă 15-20%, nín thảo luận với người mẹ về vấn đề nuôi con bằng sữa mẹ, tốt nhất lă ngưng bú, bú bằng sửa thay thế, tuy vậy ở những bă mẹ nghỉo vẫn có thể tiếp tục ni bằng sữa mẹ, vì nguy cơ ni nhđn tạo dễ bị suy dinh dưỡng vă nhiễm trùng. Mặt khâc với trẻ đê có chẩn đơn lă nhiễm HIV, sữa mẹ lăm cho bệnh tiến triển chậm hơn, với trẻ năy vẫn có thể bú mẹ. Cần âp dụng mọi biện phâp để đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng cho trẻ. Nín cho thím vitamin A, C, B. Nhiều nghiín cứu đê chứng minh, với vitamin A liều 60mg/24 giờ, cho liín tục lăm giảm nguy cơ nhiễm trùng vă tăng số lượng tế băo diệt tự nhiín (NK) ở trẻ em.
7.1.2 Chăm sóc hỗ trợ về tinh thần
Có ý nghĩa quan trọng. Những trẻ nhiễm HIV vẫn được đến nhă trẻ, mẫu giâo, đi học bình thường vì khơng có nguy cơ lđy nhiễm qua tiếp xúc thơng thường, cần giữ bí mật để trẻ khơng bị định kiến hoặc xa lânh, chỉ có thầy thuốc, cơ giâo, cơ ni dạy trẻ, người thđn trong gia đình biết để phối hợp chăm sóc, theo dõi, dạy dỗ, giúp đỡ trẻ. Cần tư vấn cho mọi đối tượng để phối hợp chăm sóc tốt. Theo dõi tăng trưởng của trẻ không những chỉ đânh giâ sự phât triển, mă còn lă biện phâp để đânh giâ sự tiến triển của nhiễm HIV. Cần tranh thủ sự giúp đỡ của câc tổ chức xê hội, tổ chức nhđn đạo, từ thiện với gia đình của trẻ.
7.1.3 Chăm sóc vệ sinh da, mũi -họng, răng miệng
Lăm giảm nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ bị nhiễm HIV
7.1.4 Trẻ phải được theo dõi sức khỏe
Thăm khâm định kỳ, để phât hiện sớm tiến triển của bệnh, tình trạng miễn dịch vă nhiễm trùng.
7.2 Dự phịng nhiễm trùng
7.2.1 Tiím chủng
Lă biện phâp dự phòng quan trọng với trẻ nhiễm HIV, mặc dù đâp ứng tạo khâng thể sau tiím chủng lă kĩm. Tuy vậy tổ chức y tế thế giới khuyến câo vẫn tiím chủng cho trẻ khơng có triệu chứng kể cả đê có triệu chứng, chỉ trừ vaccin BCG
7.2.2 Dự phịng viím phổi do Pneumocytic carinii.
Vì viím phổi do P. carinii lă nhiễm trùng cơ hội phổ biến vă nặng, tử vong cao ở trẻ bị nhiễm HIV. Khuyến câo dự phòng dựa văo tuổi vă số lượng tế băo lympho CD4.
- 1-11 thâng , khi tế băo CD4 dưới 1.500/mm3 - 12- 23 thâng, khi tế băo CD4 dưới 750/mm3 - 24 thâng đến 5 tuổi, khi tế băo CD4 dưới 500/mm3 - Từ 6 tuổi trở lín, khi tế băo CD4 dưới 200/mm3 - Trẻ đê có tiền sử mắc P.carinii
Thuốc được lựa chọn lă trimethoprim (TMP) 4mg/kg/ngăy vă sulfamethoxazol (SMZ) 20mg/kg/ngăy, dùng hằng ngăy cho đến khi số lượng tế băo CD4 trín giới hạn đê níu trín theo tuổi. Không chỉ định điều trị dự phịng P. carinii cho trẻ dưới 1 thâng tuổi, vì ít khi bị
106
Bệnh AIDS ở trẻ em
viím phổi P.carinii vă phản ứng phụ của TMP-SMZ dễ xảy ra do chức năng gan chưa trưởng thănh. Tâc dụng phụ của TMP-SMZ lă giảm bạch cầu trung tính vă phât ban. Nếu khơng dung nạp thuốc thay thế bằng pentamidin khí dung hay tiím tĩnh mạch.
7.2.3 Dự phịng bệnh nấm do Candida
Cần thực hiện chế độ vệ sinh thường quy hăng ngăy, vệ sinh răng miệng, ăn uống, da dẻ, thđn thể, tắm rửa thay quần âo thường xuyín, trânh bị ẩm ướt.
7.2.4 Dự phòng bằng globulin miễn dịch
Về lý thuyết, điều trị immunoglobulin cung cấp khâng thể thụ động bảo vệ chống lại nhiều bệnh nhiễm trùng. Nhiều nghiín cứu ở Mỹ đê cho immunoglobulin hăng thâng, thấy giảm tần suất mắc câc bệnh nhiễm vi khuẩn nhưng không giảm được tử vong. IGIV (immunoglobuline intravenous) 400 mg/Kg/liều mỗi 4 tuần khi : Giảm gamaglobuline mâu, tâi phât những đợt nhiễm trùng nặng, thất bại trong thănh lập khâng thể, giảm tiểu cầu.
7.3 Điều trị đặc hiệu với HIV
Câc thuốc khâng HIV có tâc dụng ngăn cản nhđn lín của virus trong cơ thể, vì vậy lăm kĩo dăi thời gian trở thănh AIDS của những người nhiễm HIV.
7.3.1 Chỉ định điều trị
- Trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lđm săng.
- Trẻ nhiễm HIV có suy giảm miễn dịch vừa vă nặng (dựa văo số lượng CD4) - Nhiễm HIV có > 5.000 - 10.000 RNAcopies/ml
- Trẻ sinh ra từ bă mẹ nhiễm HIV trong 6 tuần đầu .
7.3.2 Thuốc điều trị
- Thuốc ức chế men sao chĩp ngược. Gồm 2 loại: + Có cấu trúc giống 1 nucleozid
Zidovudin (AZT,ZDV)
Zidovudin (3 Azido- 3' desoxythymidine) được tổng hợp từ 1964 có tâc dụng khâng phđn băo. Từ 1984 được sử dụng khâng HIV. Thuốc lăm cho quâ trình tổng hợp DNA của virus bị ngưng trệ, virus khơng nhđn lín được trong tế băo T4. AZT trước đđy được sử dụng như một đơn trị liệu ở cả người lớn vă trẻ em, ngăy nay vì khả năng khâng thuốc của HIV, nín AZT hầu như chỉ được dùng trong câc phât đồ đa hóa trị liệu. Ngoăi ra AZT chỉ được dùng đơn lẻ trong phâc đồ điều trị phòng lđy truyền HIV từ mẹ sang con. Đi qua hăng răo rau thai, giảm nguy cơ truyền bệnh từ mẹ sang con.
AZT có tâc dụng phụ khâ nặng nề nhất lă khi dùng kĩo dăi: thiếu mâu, giảm bạch cầu hạt, giảm chức năng gan , thận, gđy buồn nôn, loĩt thực quản...
Câc thuốc khâc có cấu trúc giống nucleozid lă: Didanosin (DDI), Lamivudin (3TC) (Epivir), Stavudin (Zerit,d4T), Zalcitabin (ddC), Abacavir (ABC) .
+ Khơng có cấu trúc 1 nucleozid
Nevirapin (Viramune), Delaviridin, Lovirid lă câc thuốc có tâc dụng ức chế men sao chĩp ngược. Thuốc hiện đang được sử dụng rộng rêi có hiệu quả lă Nevirapin, đặc hiệu sử dụng trong điều trị phòng lđy truyền từ mẹ sang con. Câc thuốc năy có một số tâc dụng phụ giống như câc thuốc thuộc loại nucleozid nhưng thường lă nhẹ hơn.
- Thuốc ức chế protease
Indinavin (Crixivan), Nelfinavir, Ritonavir (Norvir), Saquinavir (HGC) (Invirase), ngăn chận sự nhđn lín của HIV nhờ tâc dụng ức chế protease, một enzym có vai trị quan trọng trong q trình tổng hợp vỏ glycoprotein của HIV. Câc thuốc ức chế protease có những tâc dụng phụ thường gặp như tăng bilirubin tự do, sỏi thận, đâi mâu, tăng transaminase mâu, tăng cholesterol, triglycerid, nôn, đau đầu, mất ngũ, ỉa chảy. Dùng kĩo dăi thường có rối loạn phđn bố mỡ, gầy mịn v.v... Vì vậy thuốc chưa được khuyến câo ở trẻ em.
7.4 Điều trị nhiễm trùng cơ hội
Thực tế, chấp nhận được, chi trả được
Tùy theo nguyín nhđn nhiễm trùng cơ hội điều trị thích hợp 107
Bệnh AIDS ở trẻ em
Giảm tỷ lệ tử vong, kĩo dăi thời gian sống
7.5 Điều trị dự phòng cho trẻ sinh ra từ mẹ có nhiễm HIV
Nguy cơ lđy nhiễm HIV từ người mẹ có HIV(+) sang con lă 30-40%. Rất khó chẩn đơn trẻ có bị nhiễm HIV hay khơng trong thâng đầu tiín sau đẻ, vì phải dựa văo câc xĩt nghiệm tìm virus, tìm khâng ngun p24 vă kỹ thật PCR khó thực hiện ở câc tuyến bệnh viện. Do đó cần thiết phải điều trị dự phịng sớm cho trẻ sinh ra ở người mẹ đê biết có nhiễm HIV. Ngay lúc mang thai, để dự phòng lđy nhiễm HIV cho con, nín điều trị AZT cho mẹ. Ngay sau khi sinh nín cho ngay AZT 20mg/kg/ngăy chia lăm 3-4 lần trong 6 tuần lễ đầu sau sinh. Trong thời gian năy tiến hănh câc xĩt nghiệm để xâc định chẩn đơn. Nếu sau 6 tuần câc xĩt nghiệm tìm HIV đều đm tính thì cho ngừng thuốc.Nếu sau 6 tuần, câc xĩt nghiệm chứng tỏ trẻ bị nhiễm HIV thì tiếp tục điều trị như phần trín đê trình băy.
- AZT 20mg/kg/ngăy chia 3-4 lần
- Gamma globulin tĩnh mạch 400mg, 4 tuần một lần
- Phịng viím phổi do P. carinii, bằng TMP,SMZ hoặc pentamidin khí dung. - Vệ sinh da, ăn uống
- Tăng cường dinh dưỡng, bổ sung vitamin A,B,C - Điều trị sớm câc bệnh nhiễm khuẩn nếu có.