- Theo chương trình NKHHCT vă IMCI( 2000) có thể dùng Amoxicilline vă Bactrim vă
NHIỄM KHUẨN HƠ HẤP CẤP TÍN HỞ TRẺ EM Mục tiíu
3.2. Nhiễm khuẩn hô hấp dướ
3.2.1. Viím thanh quản cấp (VTQC): Ðđy lă một nhóm bệnh lý có diễn tiến cấp vă nặng được
xếp văo loại bệnh trầm trọng theo chương trình ARI. Cần được chuyển ngay lín tuyến trín để được theo dõi vă điều trị một khi nghi ngờ.
- Bệnh nguyín vă dịch tể học: Phần lớn lă do virus ngoại trừ VTQ do bạch hầu, viím nắp thanh quản cấp do H. influenzae. Parainfluenza virus lă nguyín nhđn của khoảng 3/4 tất cả câc trường hợp viím thanh quản do virus. Adenovirus, RSV, Influenzavirus vă virus sởi lă nguyín nhđn của phần cịn lại. Trong một nghiín cứu, 3,6% câc trường hợp VTQC phđn lập được Mycoplasma pneumoniae. H. influenzae hầu như ln ln lă tâc nhđn duy nhất gđy viím nắp thanh quản cấp. Phần lớn bệnh nhi bị VTQC do virus ở độ tuổi 3 thâng - 5 tuổi, trong lúc VTQ do H. influenzae vă C. diphteriae phổ biến nhất ở 3-7 tuổi. Tỷ lệ mắc VTQC cao hơn ở trẻ trai, vă xảy ra chủ yếu văo mùa lạnh. Khoảng 15% trẻ bị VTQC có bệnh sử gia đình bệnh VTQC, vă những trẻ có yếu tố gia đình năy hay bị VTQC lập lại nhiều lần.
- Lđm săng:
+ Viím nắp thanh quản cấp (VNTQC): trẻ nhỏ đột nhiín văo giữa khuya sốt cao, khản tiếng, đùn nước bọt, vă suy hô hấp từ vừa đến nặng kỉm tiếng rít. Ở trẻ lớn hơn, bệnh bắt đầu với đau họng vă khó nuốt. Suy hơ hấp nặng thường tiếp theo sau đó văi phút hoặc văi giờ với tiếng rít kỳ thở văo, khản tiếng, ho ơng ổng, kích thích, vật vê. Ðùn nước bọt vă khó nuốt thường xảy ra. Cổ thường ở tư thế quâ ngữa ra sau. Trẻ lớn thường thích tư thế ngồi, gập người ra trước, hâ miệng vă lưỡi hơi thỉ. Một số trường hợp có tình trạng giống sốc với da xanh nhợt, tím tâi, vă rối loạn ý thức. Khâm thấy suy hô hấp vừa đến nặng với tiếng rít kỳ thở văo đơi khi cả kỳ thở ra, phập phồng cânh mũi, co kĩo hõm trín xương địn, câc khoảng liín sườn vă rút lõm lồng ngực. Khâm thấy vùng thanh quản viím đỏ vă ứ nhiều chất nhầy vă đờm giêi. Dần dần, thở rít vă đm thở giảm vă bệnh nhi rơi văo tình trạng mệt lê. Trẻ vật vê, sau đó tím tâi gia 69
Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính ở trẻ em
tăng, hơn mí, rồi tử vong. Một câch diễn tiến khâc lă trẻ chỉ khản tiếng nhẹ, khâm thấy nắp thanh quản sưng đỏ.
+ Viím thanh quản do nhiễm khuẩn cấp: ngoại trừ bạch hầu thanh quản, đa số câc trường hợp đều do virus. Bệnh khởi đầu với viím hơ hấp trín rồi xuất hiện đau họng, ho vă khó thở thanh quản. Bệnh thường nhẹ, suy hô hấp chỉ xảy ra ở trẻ nhỏ. Tuy nhiín trong câc trường hợp nặng, giọng khản rất rõ, thở rít rõ ở kỳ thở văo, rút lõm, khó thở vă vật vê. Khi bệnh tiến triển, tình trạng thiếu khí, mệt lê xảy ra vă trẻ sẽ chuyển từ tình trạng kích thích sang lơ mơ. Khâm bằng đỉn soi thanh quản có thể thấy giđy thanh vă vùng dưới thanh quản phù viím.Vùng tắc nghẽn chủ yếu lă dưới thanh mơn.
+ Viím thanh khí phế quản cấp (VTKPQC): lă bệnh phổ biến nhất trong nhóm VTQ vă chủ yếu do virus. Ða số bệnh nhi có viím hơ hấp trín trước đó văi ngăy rồi ho tiếng rồ, thở rít, vă suy hơ hấp ngăy căng rõ. Khi tình trạng nhiễm trùng lan dần xuống dưới, ảnh hưởng phế quản, tiểu phế quản, khó thở gia tăng thì kỳ thở ra cũng kĩo dăi vă có gắng sức. Trẻ lúc đó rất kích thích vật vê. Sốt thường nhẹ nhưng có khi lín đến 39-40°C. Khâm thường thấy đm thở giảm hai bín, ran ngây, vă ran ẩm rải râc. Triệu chứng thường nặng lín về đím vă kĩo dăi trong văi ngăy. Trẻ thường có viím mũi hoặc viím kết mạc kỉm theo. Bệnh thường kĩo dăi văi ngăy đến văi tuần.
- Ðiều trị: VNTQC nếu được chẩn đoân bằng quan sât trực tiếp, hoặc bằng X-quang, hoặc rất nghi ngờ trín một bệnh nhi có vẻ nặng nề, nín được xử trí ngay với việc thiết lập một đường thở nhđn tạo. Khâng sinh tốt nhất trong bệnh năy lă Ceftriaxone (100 mg/kg/24giờ) hoặc Ampicillin (200 mg/kg/24giờ) hoặc Chloramphenicol (100 mg/kg/24 giờ), tất cả theo đường tĩnh mạch, trong khi chờ kết quả cấy vă khâng sinh đồ. Tất cả bệnh nhi cần được thở oxy trín đường tới phịng mổ để đặt nội khí quản hay khai khí quản. Epinephrine vă corticosteroids khơng có tâc dụng. Sau khi thiết lập đường thở nhđn tạo, bệnh nhi thường cải thiện nhanh chóng, suy hơ hấp vă tím tâi giảm, trị số khí mâu trở lại bình thường. Bệnh nhi thường có thể có thể ngủ được văo lúc năy. Tình trạng viím nắp thanh quản giảm dần sau văi ngăy điều trị khâng sinh vă lúc đó có thể rút ống nội khí quản hay chấm dứt khai khí quản. Khâng sinh nín được duy trì trong 7-10 ngăy.
3.2.2. Viím phế quản cấp (VPQC) hay viím khí phế quản cấp (VKPQC)
Thực ra, VPQC thường bao gồm cả viím khí quản vă câc thănh phần khâc của đường hơ hấp trín vă dưới. VKPQC thường gặp trong câc bệnh cảnh của ho gă, cúm, sởi, thương hăn, bạch hầu... VKPQ tiín phât đơn thuần thường chỉ xảy ra ở trẻ lớn, thiếu niín vă thường do virus. Bệnh thường khởi đầu với viím hơ hấp trín trong văi hơm. Sau đó ho khan tăng dần, thường lă văo ngăy thứ 3-4 sau viím hơ hấp trín. Ho khan khơng có đăm dữ dội lăm trẻ đau rât vùng sau xương ức hoặc đau ran cả lồng ngực. Trẻ nhỏ thường nơn sau câc cơn ho. Trẻ có thể có cị cử nhẹ. Sau văi ngăy, ho bắt đầu có đăm; lúc đầu đăm trong, sau dần có mău văng. Trong vòng khoảng 10 ngăy đăm lỏng dần rồi hết. Khâm thấy trẻ khơng sốt hoặc sốt nhẹ vă thường có viím mũi họng đi kỉm. Về sau nghe phổi có thể có đm thở thơ, rêi râc ran ẩm vừa hạt vă ran rít. Trẻ khỏe mạnh thường ít bị biến chứng hơn trẻ có sức khỏe kĩm hoặc suy dinh dưỡng. Câc biến chứng thường gặp lă viím tai giữa, viím xoang vă viím phổi.
Khơng có điều trị đặc hiệu. Ở trẻ nhỏ, nín thường xuyín thay đổi tư thế nằm để dẫn lưu chất tiết, đờm giêi, trânh ứ đọng. Ho nhiều về đím lăm trẻ mất ngủ, cho nín ở trẻ lớn có thể dùng câc thuốc giảm ho một câch thận trọng. Câc thuốc ức chế phản xạ ho đồng thời cũng lăm tăng nguy cơ bị câc biến chứng nung mủ. Khơng nín dùng thuốc khâng histamine vì thuốc lăm khơ chất tiết. Câch lăm lỏng đăm tốt nhất vă đơn giản nhất lă cho trẻ uống đủ nước. Khâng sinh không lăm rút ngắn thời gian bệnh hoặc lăm giảm biến chứng. Tuy nhiín, ở những bệnh nhi bị VPQ tâi diễn, khâng sinh có thể cải thiện tình trạng bệnh. Chỉ có chỉ định khâng sinh khi có bằng chứng bội nhiễm thực sự.
3.2.3. Viím phổi (Xem băi “Viím phổi trẻ em” vă “Viím phổi do tụ cầu văng”)
Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính ở trẻ em 3.2.4. Viím tiểu phế quản cấp (VTPQC): VTPQC lă một bệnh phổ biến của đường hô hấp
dưới ở trẻ nhỏ, hậu quả của sự tắc nghẽn do viím ở câc khí đạo nhỏ như câc tiểu phế quản. Bệnh thường xảy ra chủ yếu ở trẻ dưới 2 tuổi, với đỉnh cao nhất ở 6 thâng tuổi, văo mùa đông vă đầu xuđn.
- Bệnh nguyín vă dịch tể học: RSV gđy ra 50% câc trường hợp; phần còn lại do parainflueza 3 virus, mycoplasma, văi loại adenovirus, vă một văi loại virus khâc. Adenovirus thường liín quan đến những biến chứng về lđu về dăi như viím tiểu phế quản tắc nghẽn vă hội chứng phổi tăng sâng một bín (hội chứng Swyer-James). Nguồn nhiễm bệnh chủ yếu từ những người trong gia đình bị bệnh hơ hấp nhẹ. Yếu tố thuận lợi lă tình trạng chức năng phổi bị sút giảm từ trước khi bị bệnh.
- Lđm săng:
+ Thời kỳ khởi bệnh: trẻ có biểu hiện viím hơ hấp trín trong văi ngăy với sốt cao 38,5-39°C, ho khan, chảy mũi nước.
+ Thời kỳ toăn phât: sốt giảm, nhưng xuất hiện suy hô hấp với từng đợt ho, sị sỉ, kích thích. Trẻ thường bỏ bú vì thở nhanh. Trong trường hợp nhẹ, câc triệu chứng biến mất sau 1-3 ngăy. Ở một số trường hợp nặng, câc triệu chứng xuất hiện đột ngột, rầm rộ vă kĩo dăi. Trẻ thường không sốt, hoặc sốt nhẹ. Khâm thấy trẻ khó thở nhanh, rất thiếu khí vă tím tâi, cânh mũi phập phồng, rút lõm khơng rõ vì tình trạng khí phế thủng. Gan lâch thường sờ được. Ran nổ mịn có thể nghe được ở cuối kỳ thở văo vă đầu kỳ thở ra. Kỳ thở ra kĩo dăi, tiếng sị sỉ có thể nghe bằng tai thường. Trong trường hợp nặng, rì răo phế nang rất giảm, thậm chí khơng cịn nghe được. X-quang cho thấy phổi quâ căng dên, tăng đường kính trước-sau trín phim nghiíng. Khoảng 1/3 trường hợp có thể thấy hình ảnh mờ rải râc do xẹp phổi hoặc viím phế nang. Số lượng bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Giai đoạn nghiím trọng nhất lă 48-72 giờ đầu sau khi xuất hiện ho vă khó thở với bệnh cảnh lđm săng rất nặng với những cơn ngừng thở vă nhiễm toan hô hấp.
+ Thời kỳ lui bệnh: Sau giai đoạn nặng, bệnh cải thiện nhanh chóng, khỏi bệnh hoăn toăn trong vòng văi ngăy. Tỷ lệ tử vong khoảng 1%, do câc cơn ngừng thở dăi, nhiễm toan hô hấp, mất nước do thở nhanh. Câc biến chứng như PQPV, viím tai giữa, vă suy tim ít gặp.
- Ðiều trị:
+ Trẻ cần được điều trị nội trú tại câc trung tđm có điều kiện chăm sóc tích cực. Nín đặt trẻ trong mơi truờng mât có độ ẩm cao vă giău oxy, khơng nín dùng thuốc an thần. Tư thế tốt nhất lă đặt trẻ ngồi 30-40° so với mặt giường hay nằm kí vai đầu cao, cổ ngữa. Tăng cuờng cho uống nước, hoặc truyền dịch theo đường tĩnh mạch. Nếu có nhiễm toan, cần điều chỉnh bằng câc dung dịch chống toan theo đường tĩnh mạch.
+ Ribavirin (Virazol®), một loại thuốc khâng virus, rất có hiệu quả trong câc trường hợp VTPQC do RSV, với điều kiện cho sớm. Thuốc được chỉ định ở trẻ dưới 2 tuổi với bệnh cảnh lđm săng nặng vă có bằng chứng nghi ngờ do RSV, hoặc trẻ nhỏ bị VTPQC nhẹ nhưng có bệnh kỉm theo như tim bẩm sinh, bệnh phổi mên tính, suy miễn dịch. Thuốc được dùng bằng xơng khí dung hạt nhỏ, 12-20 giờ/ngăy, trong 3-5 ngăy.
+ Khâng sinh khơng có chỉ định, trừ phi có bằng chứng của viím phổi do vi khuẩn. Corticosteroids khơng có ích, thậm chí cịn có hại. Thuốc dên phế quản dưới dạng khí dung thường được dùng. Khai khí quản khơng cần thiết. Trong trường hợp suy hơ hấp quâ nặng, đôi khi cần đến hô hấp viện trợ.
4. Phịng bệnh
Với tầm quan trọng của nó, việc phịng vă giảm tỷ lệ tử vong do bệnh NKHHCT đê được cụ thể hóa với chương trình ARI quốc gia. Trong đó, biện phâp phịng bệnh chủ yếu lă sự giâo dục câc bă mẹ có con dưới 5 tuổi câc kiến thức cơ bản về phịng bệnh, phât hiện vă xử trí NKHHCT:
Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính ở trẻ em
- Kiến thức về chăm sóc con khỏe.
- Biết lúc năo cần đem con đến cơ sở Y tế khi con bị NKHHCT.
- Biết lợi ích của việc tiím phịng (đặc biệt lă tiím phịng lao, BH-HG-UV, sởi). - Biết lợi ích của sữa mẹ.
- Biết tâc hại của khói bụi đặc biệt lă khói thuốc lâ.
Tăi liệu tham khảo
1. Herendeen N. E, Szilagy P. G (2000). Infections of the Upper Respiratory Tract. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition; 1261-1266.
2. Orenstein D. M. (2000). Acute Inflammatory Upper Airway Obstruction. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition; 1274-1279.
3. Orenstein D. M. (2000). Bronchitis. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition; 1284- 1285.
4. Orenstein D. M. (2000). Bronchiolitis. Nelson Textbook of Pediatrics, 16th Edition; 1286- 1287.
Hen trẻ em