- Bậc 4: Hen kĩo dăi nặng (Severe persistent)
BỆNH SỐT RĨT Mục tiíu
Mục tiíu
1. Trình băy ngun nhđn vă đặc điểm dịch tễ học của bệnh sốt rĩt . 2. Níu lín được chu trình sinh sản của ký sinh trùng sốt rĩt .
3.Trình băy câc triệu chứng lđm săng bệnh sốt rĩt . 4. Trình băy câch điều trị vă phịng bệnh sốt rĩt.
1.Đại cương
Sốt rĩt lă bệnh truyền nhiễm do ký sinh trùng Plasmodium gđy ra . Bệnh truyền từ người năy sang người khâc qua trung gian muỗi Anophỉles . Bệnh có thể gđy tổn thương toăn thđn . Triệu chứng điển hình lă cơn sốt rĩt ; gan lâch lớn vă thiếu mâu .
2.Dịch tễ
Hiện nay bệnh sốt rĩt vẫn còn lưu hănh phần lớn ở câc quốc gia vùng nhiệt đới như chđu Phi , chđu  , trung Mỹ vă nam Mỹ . Muỗi Anophỉles lă vật trung gian truyền bệnh . Hiện nay trín thế giới có khoảng 270 triệu người bị nhiễm sốt rĩt . Trín toăn thế giới có đến gần 400 loăi muỗi Anophỉles , nhưng chỉ có 60 loăi gđy bệnh . Riíng ở Việt Nam đê phât hiện 56 loăi . Tuy vậy loăi có vai trị truyền bệnh chủ yếu lă Anophỉles Minimus , chủng sống trong vă ngoăi nhă , bọ gậy sinh sôi nảy nở ở ven suối hoặc vùng nước chảy chậm . Cịn có loăi Anophỉles Dius sống ngoăi nhă , bọ gậy phât triển ở những vũng nước đọng dưới bóng rđm trong rừng . Ngoăi ra cịn có A. subpictus vă Anophỉles sundaicus gđy bệnh sốt rĩt ở vùng ven biển nước lợ , chúng sống trong vă ngoăi nhă , bọ gậy phât triển ở thuỷ vực nước lợ ven biển .
3.Tâc nhđn gđy bệnh
Có 4 loại Plasmodium gđy bệnh cho người . Trong đó P.Falciparum vă P.Vivax chiếm khoảng 95% trín toăn thế giới . Đối với P.Ovalae vă P.Malariae chiếm 5% . Ở Việt Nam có thể gặp 2 - 3 loại. Plasmodium sống ký sinh ở 2 ký chủ: Trong cơ thể người gọi lă giai đoạn vơ tính, vă trong cơ thể muỗi gọi lă giai đoạn hữu tính .
3.1.Thời kỳ ký sinh ở người
Có 2 giai đoạn
3.1.1.Giai đoạn ngoăi hồng cầu
Khi muỗi đốt văo cơ thể người , thoa trùng theo nước bọt văo mâu . Khoảng 1 giờ sau chúng xđm nhập văo tế băo gan , ở đđy chúng phât triển thănh tiết trùng , rồi tiến triển thănh thể phđn liệt . Sau đó thể phđn liệt phâ vỡ tế băo gan phóng thích câc tiết trùng văo mâu . Đến đđy chấm dứt giai đoạn ngoại hồng cầu của P.Falciprum . Riíng P.Vivax, P.Ovalae vă P.Malariae thì giai đoạn năy kĩo dăi vă phóng nhiều đợt tiết trùng văo mâu gđy ra tình trạng tâi phât trong vòng 10 - 15 năm .
3.1.2.Giai đoạn trong hồng cầu
Tiết trùng từ tế băo gan ra mâu , xđm nhập văo hồng cầu vă phât triển thănh thể dưỡng băo, rồi thể phđn liệt , rồi lại phđn chia thănh tiết trùng .Với P.Falciparum có khoảng 40.000 tiết trùng cho 1 hồng cầu ; với Vivax có khoảng 10.000 cho một hồng cầu . Phđn liệt vỡ ra , phóng thích tiết trùng rồi xđm nhập văo hồng cầu khâc . Số hồng cầu bị ký sinh do P.Vivax , P.Ovalae , P.Malariae khơng q 1% . Riíng P.Falciparum có thể trín 2% . Một số tiết trùng sau khi xđm nhập hồng cầu sẽ trở thănh giao tử , nếu chúng được muỗi hút thì sẽ ký sinh ở muỗi . Chu kỳ trong hồng cầu đối với P.Falciparum kĩo dăi trung bình 24 giờ hoặc có thể ngắn hơn .
3.2.Thời kỳ ký sinh ở muỗi
Khi muỗi Anophỉles đốt bệnh nhđn sốt rĩt , nó hút văo dạ dăy câc thể vơ tính vă hữu tính ; chỉ có thể hữu tính mới tiếp tục phât triển : đó lă giao tử đực vă giao tử câi phối hợp với nhau 110
Bệnh sốt rĩt
thănh trứng (Zygotes) rồi thănh noên (Ookinetes) . Noên di động bâm văo mặt trong dạ dăy vă trở nín bất động , gọi lă nang . Nang vỡ ra , câc thoa trùng đến tập trung ở tuyến nước bọt của muỗi . Khi muỗi đốt , thoa trùng sẽ đi văo mâu của người . Đến đđy kết thúc giai đoạn hữu tính .
4.Cơ chế bệnh sinh
Hiện nay bệnh sinh của sốt rĩt chưa được biết một câch tường tận mặc dù đê có hăng chục triệu người bị mắc bệnh . Người ta chú ý đến những điểm sau đđy :
4.1.Cơn sốt rĩt thường
Khi hồng cầu bị nhiễm KSTSR vỡ ra , giải phóng sắc tố bệnh sốt rĩt (hĩmozoine) vă chính nó lă chất gđy sốt tâc dụng lín trung tđm điều nhiệt ở hănh nêo . Câc hồng cầu bị nhiễm ký sinh trùng vỡ ra sẽ giải phóng sắc tố sinh nhiệt tạo ra cơn sốt . Ngoăi cơn sốt ra , bệnh nhđn cịn có dấu hiệu thiếu mâu . Gan lớn vă nhất lă lâch lớn đều do sự tăng hoạt của hệ thống đại thực băo đơn nhđn để loại bỏ ký sinh vật , sắc tố bệnh sốt rĩt vă câc mảnh vụn của hồng cầu .
4.2.Sự thay đổi của hồng cầu
Câc hồng cầu bị nhiễm KSTSR sẽ thay đổi như sau : - Hồng cầu khó len lỏi qua câc mao mạch vì nó cứng hơn . - Giảm diện tích bề mặt hồng cầu .
- Giảm khả năng chuyín chở oxy .
- Sự gia tăng của Natri lăm thay đổi âp suất thấm vă lăm cho hồng cầu vỡ ra .
4.3.Tăng tính kết dính văo thănh mao mạch 4.4.Thiếu dưỡng khí ở câc mơ
Do sự kết dính của hồng cầu lăm tắt nghẻn vi quản mạch mâu ; hồng cầu giảm khả năng chuyín chở oxy ; lưu lượng mâu đến tưới câc mô bị suy giảm sẽ đưa đến tình trạng thiếu dưỡng khí ở câc mơ .
5.Miễn dịch
5.1.Miễn dịch tự nhiín
Một số dđn tộc Phi chđu được miễn dịch tự nhiín với P.Vivax . Những người có Hĩmoglobine S có khả năng đối khâng với sự tấn cơng của P.Falciparum .
5.2.Miễn dịch thụ động
Những trẻ ở vùng dịch tễ sốt rĩt được sinh ra từ câc bă mẹ bị sốt rĩt sẽ được bảo vệ bởi khâng thể người mẹ truyền sang lúc mới sinh . Miễn dịch năy chỉ kĩo dăi khoảng 4 - 6 thâng .
6.Lđm săng
6.1. Ủ bệnh
Tuỳ theo từng loại ký sinh trùng . Đối với P.Falciparum thời gian ủ bệnh trung bình lă 12 ngăy . P.Vivax lă 14 ngăy . P.Ovalae lă 17 ngăy . P.Malariae lă 28 ngăy.
6.2.Cơn sốt rĩt
Cơn sốt rĩt điển hình được chia lăm 3 giai đoạn - Giai đoạn rĩt run .
- Giai đoạn nóng .
- Giai đoạn vê mồ hôi vă tiếp theo sau trẻ thường khât nước .
Đặc điểm của cơn sốt thường xảy ra văo một giờ nhất định trong ngăy . Giữa câc cơn sốt bệnh nhđn cảm thấy dễ chịu .
6.3.Những thể sốt rĩt thường gặp như sau
- Sốt rĩt thể nêo . - Sốt rĩt thể gan mật . - Sốt rĩt hể suy thận cấp . - Sốt rĩt thể đâi huyết sắc tố . - Sốt rĩt thể sốc . 7.Cận lđm săng - Công thức mâu . 111
Bệnh sốt rĩt
- Kĩo mâu tìm ký sinh trùng sốt rĩt . - Hb niệu khi nghi ngờ đâi huyết sắc tố . - Điện giải đồ .
- Bilirubine mâu - SGOT - SGPT khi có văng mắt văng da . - Định lượng men G6PD .
8. Điều trị
Phải đạt được 2 mục đích
- Điều trị thuốc đặc hiệu .
- Ngăn ngừa sự tâi phât vă ngăn chận sự lđy lan .
8.1.Thuốc vă liều lượng
- Chloroquine phosphate : viín 250 mg # 150 mg base .
Ngăy đầu : 10 mg base / kg . Hai hoặc ba ngăy sau : 5 mg base / kg .
- Artemisinin 250 mg : Ngăy đầu 20 mg / kg . Bốn ngăy sau : 10 mg / kg / ngăy . Chú ý : khơng dùng cho phụ nữ có thai 3 thâng đầu . Trừ sốt rĩt nặng .
- Artesunate 50 mg : Ngăy đầu 4 mg / kg . Bốn ngăy sau : 2 mg / kg / ngăy . Chú ý : khơng dùng cho phụ nữ có thai 3 thâng đầu . Trừ sốt rĩt nặng .
- Quinine sulffate : viín 250 mg # 207 mg base . Uống 25 mg / kg / ngăy trong 7 - 14 ngăy .
Khơng kết hợp MEF với Quinine
- Primaquine : viín 13,2 mg # 7,5 mg base . Câch dùng :
+ Trẻ từ 3 - < 5 tuổi uống 1 viín / ngăy . + Trẻ từ 5 - < 12 tuổi uống 2 viín / ngăy . + Trẻ từ 12 - 15 tuổi uống 3 viín / ngăy . + Trín 15 tuổi uống 4 viín / ngăy .
Khơng dùng Primaquine cho trẻ < 3 tuổi , phụ nữ có thai vă người bị bệnh gan + Nếu bị nhiễm P.Vivax điều trị trong 5 ngăy liền để chống tâi phât .
+ Nếu nhiễm P.Falciparum điều trị 1 ngăy để chống lđy lan .
8.2. Điều trị dự phịng
Có thể dùng một trong câc loại sau đđy - Mefloquine : viín 250 mg :
+ Người lớn : Tuần đầu uống 3 viín chia ra 3 ngăy , sau đó 1 viín / tuần . + Trẻ em : Tuần đầu uống 1 liều điều trị chia ra 3 ngăy ; sau đó :
3 - 23 thâng tuổi : 1/4 viín / tuần . 2 - 7 tuổi : 1/2 viín /tuần .
8 - 13 tuổi : 3/4 viín / tuần . - Chloroquine vi ín 250 mg + Người lớn : 2 viín / tuần . + Trẻ em :
< 4 thâng tuổi: 1/4 viín /tuần .
1 - 2 tuổi : 1/2 viín / tuần 4 - 11 thâng : 1/2 viín / tuần . 3 - 4 tuổi : 3/4 viín / tuần 5 - 10 tuổi : 1 viín / tuần > 11 tuổi : 2 viín / tuần .
Uống ít nhất 3 - 6 thâng đầu tiín lúc mới văo vùng sốt rĩt .
8.3.Phối hợp khâng sinh
Hiện nay có nhiều khâng sinh dùng để điều trị sốt rĩt như: Câc Cyclines - Macrolides (Erythromycine, Spiramycine, Clindamycine) Fluroquinolones mới (Ciprofloxacines , Oflocet , Norfloxacines) .
Bệnh sốt rĩt
Tăi liệu tham khảo
1. Vũ Thị Phan ( 2000 ) : " Bệnh sốt rĩt " . Bâch khoa thư bệnh học tập 1 . NXB từ điển bâch khoa . Trang 71 - 76 .
2. Sổ tay hướng dẫn quản lý vă sử dụng thuốc sốt rĩt ở Việt Nam ( 2000 ) . Viện sốt rĩt ký sinh trùng , côn trùng trung ương . Trang 127 - 149 .
3. Dion R.Bell ( 2000 ) " Malaria " Tropical Medicine . P 4 - 37 .
Lỵ trực trùng