- Bậc 4: Hen kĩo dăi nặng (Severe persistent)
BỆNH HO GĂ Mục tiíu
Mục tiíu
1. Trình băy được dịch tễ học vă triệu chứng lđm săng của bệnh ho gă . 2. Mô tả đặc điểm cơn ho gă ở từng lứa tuổi của trẻ em .
3. Trình băy biến chứng ở đường hơ hấp , biến chứng thần kinh vă biến chứng cơ học . 4.Hướng dẫn câch chăm sóc cho bă mẹ khi có con nhỏ bị mắc bệnh ho gă .
1.Định nghĩa
Ho gă lă một bệnh nhiễm trùng cấp tính ở đường hơ hấp do vi khuẩn Bordetella pertussis . Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở trẻ em. Biểu hiện lđm săng chính của bệnh lă cơn ho đặc biệt .
2.Dịch tễ học
Bệnh xảy ra khắp nơi trín thế giới, đặc biệt ở những nước đang phât triển. Hăng năm có khoảng 50 - 60 triệu ca mắc bệnh, trong đó khoảng 600.000 đến 1 triệu trường hợp tử vong . Tuy nhiín trong 2 thập niín vừa qua chương trình tiím chủng mở rộng phât triển nín tỷ lệ mắc bệnh đê giảm đâng kể. Trong những năm 1989 , 1990 , 1993 dịch ho gă xảy ra ở nhiều bang tại Mỹ với hơn 4.500 ca được bâo câo . Trong khi đó tại trung tđm Bệnh nhiệt đới thănh phố Hồ Chí Minh cho thấy năm 1994 có 13 ca vă năm 1996 có 1 ca .
Tại Bệnh viện trung ương Huế :
Từ năm 1980 - 1985 có 1410 ca , tỷ lệ tử vong 8,7% . Từ năm 1989 - 1993 có 246 trường hợp mắc bệnh , tỷ lệ tử vong 16,4% .
Năm 2000 :104 ca , năm 2001: 70 ca , năm 2002 : 62 ca vă khơng có ca năo tử vong .
Dịch ho gă xảy ra theo chu kỳ 3 - 5 năm , không theo mùa rõ rệt .Bệnh lđy trực tiếp qua đường hô hấp giữa người với người. Cường độ lđy mạnh nhất trong giai đoạn viím long vă giảm dần từ tuần thứ 3 sau khi bắt đầu có giai đoạn ho cơn. Người lă vật chủ duy nhất mang mầm bệnh .
Bệnh thường lđy do tiếp xúc lđu, chẳng hạn như trong gia đình ( 70 - 100%), tại trường học ( 25 - 50%) . Khơng có tình trạng mang mầm bệnh mạn tính.
Miễn dịch từ mẹ truyền sang cho con rất yếu , nín trẻ sơ sinh nếu gặp phải nguồn lđy thì có thể mắc bệnh ngay trong những tuần lễ đầu . Trong khi đó miễn dịch chủ động tuy kĩo dăi nhưng có thể giảm dần theo thời gian. Do đó việc tiím nhắc lại lă điều rất cần thiết để hạn chế nguồn lđy bệnh .
Đối tượng mắc bệnh : - Trẻ nhũ nhi 50%. - Trẻ nhỏ vă trẻ lớn 15%. Yếu tố tiín lượng nặng: - Trẻ dưới 6 thâng tuổi. - Ăn uống kĩm, nơn nhiều.
- Cơn ngưng thở kĩo dăi vă tím tồn tại giữa 2 cơn ho. - Co giật nhiều lần.
- Bạch cầu mâu ngoại vi > 50.000/mm3.
3. Bệnh học
Người ta cho rằng vi khuẩn xđm nhập văo đường hô hấp trín, rồi khu trú vă phât triển ở lơng mao biểu mơ trụ của đường thanh quản, khí quản. Vi khuẩn khơng xđm nhập măng niím mạc cũng như khơng trăn qua đường tuần hoăn. Vi khuẩn gắn văo măng bằng hệ thống lông với những sợi ngưng kết hồng cầu (FHA : Filamentous hemagglutinin ) vă ở đó vi khuẩn tiết ra 91
Bệnh ho gă
ngoại độc tố hoặc độc tố ho gă (PT : Pertussis toxin ). Ngăy nay người ta biết rằng độc tố năy chỉ do B. Pertussis tiết ra , đđy lă một loại protein độc lực chính đóng vai trị gđy bệnh.
Độc tố tế băo ở khí quản , adenylate cyclase vă Pertusis toxin ( độc tố ho gă ) xuất hiện đóng vai trò ức chế sự thanh thải vi khuẩn . Độc tố tế băo khí quản , yếu tố hoại tử biểu bì vă adenylate cyclase lă những chất chịu trâch nhiệm gđy tổn thương tại chỗ ở biểu mơ , vì vậy gđy nín triệu chứng bệnh lý ở đường hô hấp. Trong thời kỳ nung bệnh từ 5 đến 21 ngăy , vi khuẩn tấn công văo bề mặt tế băo vă người ta nhận thấy văo khoảng 140 vi khuẩn cũng đủ để gđy bệnh ho gă . Đảo Langerhans của tụy được hoạt hóa lăm tăng sản Insulin gđy giảm đường huyết . Tổn thương nêo đơi khi cũng gặp trong ho gă nặng có thể liín quan đến tình trạng hạ đường mâu hoặc thiếu oxy trong giai đoạn ho cơn .
Ho kĩo dăi trong ho gă lă do biểu mơ phế quản bị viím, hoại tử, câc chất tiết trong lịng phế quản bị tích tụ lại vă do ảnh hưởng của yếu tố gđy độc LPS (Lipopolysaccharide) , yếu tố gđy độc tế băo khí quản TCT (tracheal cytotoxin) lăm đình trệ thải câc chất độc . Hơn nữa , sự sản xuất tế băo lympho bị thay đổi vă do ảnh hưởng đến thực băo của adenylate cyclase nín chức năng miễn dịch bị suy giảm .
4. Lđm săng
Thời kỳ ủ bệnh khoảng từ 7 - 14 ngăy . Giai đoạn năy bệnh nhi thường hoăn toăn yín lặng, khó xâc định vì khơng biết một câch chính xâc trẻ bị nhiễm bệnh. Diễn tiến của ho gă trải qua 3 giai đoạn :
4.1. Giai đoạn xuất tiết
Kĩo dăi 1 đến 2 tuần, câc triệu chứng của nhiễm trùng đường hơ hấp trín thể hiện khơng rõ răng , chỉ có ho lă dấu hiệu gợi ý , phần nhiều ho về đím .
4.2. Giai đoạn kịch phât
Dấu hiệu chính trong giai đoạn năy lă câc cơn ho . Cơn ho xuất hiện một câch tự nhiín hay do một kích thích nhỏ . Cơn ho kĩo dăi rũ rượi không sao kiềm chế được vă thể hiện 3 đặc điểm : ho , thở rít vă khạc đăm hoặc nơn mữa . Tiếp theo cơn ho dữ dội lă bệnh nhi vê mồ hôi, tĩnh mạch cổ vă da đầu nổi rõ . Đặc biệt ở trẻ quâ nhỏ vă trẻ sơ sinh có những cơn ngưng thở ngắn thay thế cho hiện tượng rít khi hít văo .
Giữa câc cơn ho, thơng thường trẻ cảm thấy dễ chịu vă có thể sinh hoạt bình thường. Ngoăi ra trong giai đoạn năy còn thấy một số dấu hiệu như : chảy mâu cam , xuất huyết kết mạc mắt hay bầm tím quanh mi mắt dưới .
4.3. Giai đoạn hồi phục
Kĩo dăi trong vòng 1 - 2 tuần . Cơn ho ngắn lại , số cơn giảm . Ho cịn có thể tồn tại trong văi thâng . Nếu bị nhiễm khuẩn gian phât chẳng hạn như cảm lạnh lăm cho trẻ trở lại những cơn ho kịch phât đến mức có thể nhầm với một đợt tấn công mới của bệnh mă Lesage gọi lă Tic ho gă .
5. Cận lđm săng
5.1.X- quang phổi
Có thể có câc hình ảnh sau :
- Hình mờ từ rốn phổi tỏa xuống tận cơ hoănh cả 2 bín
- Hình mờ tam giâc, đỉnh ở rốn phổi đây ở cơ hoănh , thường thấy ở đây phổi phải . - Hình mạng lưới thấy cả phế trường nhưng thường đậm ở đây vă cạnh rốn phổi - Phản ứng măng phổi lăm mờ góc sườn hoănh, thường chỉ một bín .
5.2. Biến đổi huyết học
Chủ yếu lă dòng bạch cầu trong giai đoạn xuất tiết vă trong thời kỳ kịch phât . Số lượng bạch cầu tăng từ 20.000 đến 50.000 tế băo/mm3 ở mâu ngoại vi, có khi lín tới 80.000 – 100.000/mm3 . Tăng đặc biệt lă bạch cầu lympho .
6. Biến chứng
Bệnh ho gă
6.1.Biến chứng ở đường hơ hấp
- Viím phổi : lă biến chứng thường gặp nhất, chiếm 20% , thường xảy ra văo tuần thứ 2, thứ 3 của giai đoạn ho cơn . Tâc nhđn có thể do chính bản thđn B. pertussis nhưng thường gặp nhất lă do vi khuẩn thứ phât xđm nhập văo .
- Xẹp phổi : chiếm tỷ lệ 5% . Nguyín nhđn do câc nút nhầy lăm bít tắc câc phế quản nhỏ . - Trong giai đoạn kịch phât, do cơn ho quâ dữ dội dễ lăm vỡ câc phế nang gđy ra tình trạng trăn khí mơ kẻ hoặc trăn khí dưới da .
6.2.Biến chứng thần kinh
- Co giật thường gặp ở trẻ nhỏ hoặc trẻ sơ sinh .
- Liệt nữa người, liệt chi vă mất ngôn ngữ lă do xuất huyết hoặc xung huyết nêo . - Tetanie xuất hiện khi trẻ nơn mữa nhiều .
- Bệnh nêo cấp cịn gọi lă chứng kinh giật ho gă .
6.3.Biến chứng cơ học
Loĩt hêm lưõi, vỡ cơ hoănh, thoât vị rốn, bẹn, sa trực trăng, tụ mâu dưới kết mạc, bầm tím dưới mí mắt , vă nguy hiểm nhất lă chảy mâu nội sọ .
7. Chẩn đôn
- Có nguồn lđy rõ răng .Lđm săng chứng kiến cơn ho điển hình của ho gă . - Bạch cầu tăng cao trong mâu ngoại vi vă dòng lympho chiếm ưu thế .
- Cấy tìm trực khuẩn ho gă từ dịch xuất tiết ở mũi họng.Tỷ lệ dương tính khoảng 30 – 60% trong giai đoạn xuất tiết hay đầu giai đoạn ho cơn .
- Lăm kỹ thuật PCR ( Polymerase Chain Reaction ) để xâc định ADN của vi khuẩn ho gă lấy từ dịch mũi họng , kỹ thuật năy rất nhanh vă đặc hiệu hơn cấy tìm vi khuẩn .
8.Chẩn đôn giân biệt
Giân biệt cơn ho với câc nguyín nhđn sau :
- B. parapertussis cũng gđy ho giống ho gă nhưng lđm săng nhẹ nhăng hơn.
- B. bronchiseptica chỉ gđy bệnh cho loăi gậm nhấm, mỉo . Người mắc bệnh do tiếp xúc với câc loại súc vật ấy .
- Adenovirus 1 , 2 , 3 , 5 , 12 , 19
- Viím khí phế quản, viím tiểu phế quản vă viím phổi kẻ .
- Viím phổi do Mycoplasma : thơng thường loại năy sốt cao , ho dử dội , đau đầu vă nghe phổi có ran . Bệnh hay gặp ở trẻ lớn .
9. Dự phòng
- Chủng ngừa vac xin cho trẻ để tạo miễn dịch chủ động (đạt hiệu quả từ 70 - 90%) - Phât hiện vă câch ly sớm cho những trẻ nghi ngờ bị ho gă trong thời kỳ xuất tiết.
- Dùng Erythromycine để dự phịng khi có nguồn lđy ở gia đình hoặc tiếp xúc ở bệnh viện, đặc biệt cho trẻ dưới 2 tuổi . Thuốc dùng trong 10 ngăy .
10. Điều trị
- Với trẻ lớn vă thể nhẹ thì có thể cho điều trị ngoại trú hay ở câc tuyến cơ sở . Câc thuốc an thần, giảm ho, long đăm, khâng histamine khơng có hiệu quả mă có thể gđy nguy hiểm.
- Đối với trẻ nhỏ, mẹ phải cho ăn lỏng hoặc bú nhiều lần trong ngăy vă từng ít một. Khi trẻ ho phải bồng ngồi dậy vă nghiíng đầu về một bín . Phải hướng dẫn cho bă mẹ biết câch móc đờm giải, biết câch hơ hấp nhđn tạo miệng-miệng khi trẻ ngưng thở, tím tâi trong bối cảnh chưa cấp cứu kịp. Phải trânh khói bếp, nhất lă khói thuốc lâ .
Bệnh ho gă
- Những trường hợp nặng vă trẻ quâ nhỏ thì phải đưa văo bệnh viện để theo dõi tại phòng cấp cứu đặc biệt .
Điều trị thuốc :
- Erythromycine 30 - 50 mg/kg/24 giờ chia 4 lần uống hoặc Cotrimoxazole 30 - 50 mg/kg/24 giờ . Kỉm theo Prednisolone 1 - 2 mg/kg/ngăy .Salbutamol 0.2 mg/kg/ngăy
- Thời gian điều trị lă 14 ngăy . Đối với trẻ sơ sinh thì chống chỉ định với Cotrimoxazole.
Tăi liệu tham khảo
1.Lí Thanh Bình (1994) " Tình hình 6 bệnh trong diện TCMR ..." Kỷ yếu cơng trình Nhi khoa Miền Trung lần thứ 3 . Trang 193 - 197 .
2.Cao Ngọc Nga (1997) " Bệnh ho gă " .Bệnh truyền nhiễm . Bộ môn Nhiễm , trường Đại Học Y Dược Thănh phố Hồ Chí Minh . Trang 87 - 95 .
3. Gisela Sperling (2001) " Pertussis " Infectious Diseases , Hue Medical College Pediatric Department .
4.Ralph D.Feigin (2000) " Pertussis " . Bacterial infections . Nelson Textbook of Pediatrics 94
Bệnh bạch hầu