- Các động mạch vành đoạn xa như: LAD đoạn xa, LCxOM đoạn xa, PDA, PLV thì do số trường hợp hẹp động mạch vành ít (số dương tính thật DT
4.4 Hạn chế của nghiên cứu:
Nghiên cứu này khơng nghiên cứu đầy đủ tất cả các phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn do yếu tố chủ quan và khách quan. Nên chúng tơi chưa thể đưa ra một qui trình hồn chỉnh chẩn đốn bệnh mạch vành mạn tính với các biện pháp chẩn đốn kinh điển và hiện đại.
Hạn chế chính của MSCT 64 nhát cắt trong chẩn đốn bệnh mạch vành là bệnh nhân khơng bị rối loạn nhịp tim và tần số tim phải ≤ 65 nhịp/phút, lượng thuốc cản quang phải sử dụng trong quá trình thực hiện MSCT (80 -100 ml) nên cĩ khả năng gây độc tính trên thận đặc biệt ở những bệnh nhân tiền căn bị bệnh thận hoặc đái tháo đường; và lượng tia xạ mà bệnh nhân phải tiếp xúc trong quá trình ghi hình trung bình 10 – 15 mSv [55]. Để giảm thiểu tối đa lượng tia xạ hấp thụ chúng tơi khuyến cáo nên sử dụng các biện pháp tiết kiệm liều tia xạ trong qui trình MSCT như: áp dụng kỹ thuật phát tia đồng bộ theo điện tâm đồ (prospective ECG-gated tube current modulation) và sử dụng kỹ thuật dựng hình tái tạo sau quá trình quét hình (scan). Khi ứng dụng các kỹ thuật này thì cĩ thể làm giảm 64 % liều tia xạ sử dụng trong quá trình làm MSCT [55]. Mặc dù các máy MSCT hiện nay đều ứng dụng các kỹ thuật này nhưng liều tia xạ hấp thụ của bệnh nhân trên các máy MSCT 64 nhát cắt đều gấp đơi liều tia xạ khi sử dụng hệ thống máy MSCT 16 nhát cắt. Theo Hamon và cs từ thống kê gộp nhiều nghiên cứu, liều chiếu tia xạ (effective radiation dose) trong khi thực hiện MSCT 16 nhát cắt khoảng từ 5,4 – 16,3 mSv sẽ tăng dần lên khoảng 10 – 21,4 mSv với MSCT ĐMV 64 nhát cắt [54]. Trong khi đĩ liều chiếu tia xạ trong chụp ĐMV cản quang khoảng từ 2-5 mSv. Khi liều tia xạ gia tăng thì số lượng đoạn ĐMV khơng đọc được trên MSCT sẽ giảm đi đáng kể, nên cải thiện độ phân giải trong chẩn đốn MSCT động mạch vành. Do đĩ, khơng nên áp dụng MSCT 64 nhát cắt một cách đại trà trong tầm sốt bệnh mạch vành mà trên thực hành lâm sàng chỉ nên áp dụng trên một số nhĩm bệnh nhân mà kết quả mang lại nhiều lợi ích nhất cho họ. Cho tới thời điểm hiện nay, nhĩm bệnh nhân thường được khuyến cáo thực hiện MSCT 64 trong các nghiên cứu là nhĩm bệnh nhân cĩ nguy cơ mắc bệnh mạch vành trung bình (intermediate CAD risk) dựa trên cách
phân loại của Diamond – Forrester [38],[65]. Hoặc các nhĩm bệnh nhân cĩ nguy cơ bị âm tính giả, dương tính giả cao khi thực hiện các biện pháp kinh điển.
Hẹp động mạch vành cĩ ý nghĩa được định nghĩa khi hẹp khẩu kính lịng ĐMV ≥ 50% thường được áp dụng trong đa số các nghiên cứu so sánh MSCT 64 với chụp chọn lọc cản quang ĐMV. Do hạn chế độ phân giải trong khơng gian của kỹ thuật MSCT hiện đại, các nghiên cứu trước đây cũng như nghiên cứu của chúng tơi đều nhận thấy rằng MSCT động mạch vành khĩ đánh giá và thường bỏ qua các đoạn ĐMV đường kính nhỏ < 2mm và các đoạn ĐMV vơi hĩa nặng trong phi
ân tích hình ảnh MSCT nên đơi khi dẫn tới sự sai lệch (bias) trong lúc chọn lọc mẫu nhĩm dân số nghiên cứu và độ nhạy, độ chuyên (độ đặc hiệu) đơi khi bị ước lượng quá mức(overestimate). Do đĩ hạn chế của MSCT động mạch vành hiện nay trên lâm sàng là chỉ đánh giác được chính xác các đoạn ĐMV cĩ đường kính ≥ 2mm [65].
Vơi hĩa nặng ĐMV vẫn cịn được đánh giá là yếu tố gây nhiễu quan trọng trong quá trình đọc kết quả MSCT. Vơi hĩa nặng sẽ gây hiện tượng “nhiễu hình” (blooming effect) và tăng độ cứng của hình ảnh (beam hardening) khi đĩ khĩ phân tích rõ khẩu kính lịng mạch. Mặc dù tiến bộ khoa học kỹ thuật trong cải tiến chất lượng hình ảnh MSCT nhưng hiện tượng này vẫn là một gĩt chân Achille của chụp cắt lớp điện tốn MSCT. Các nghiên cứu ban đầu đều nhận định rằng vơi hĩa nặng ĐMV thường dẫn tới kết quả dương tính giả cao trong chẩn đốn bệnh mạch vành nên cần các nghiên cứu trong tương lai nhằm so sánh hiệu quả MSCT trên nhĩm nguy cơ vơi hĩa ĐMV nặng với nhĩm nguy cơ khơng vơi hĩa hoặc vơi hĩa nhẹ ĐMV. Và hướng nghiên cứu tương lai là cải thiện hiệu quả của hệ thống chụp MSCT nhằm hạn chế tối đa ảnh hưởng của vơi hĩa ĐMV. Đây là hướng cải tiến của MSCT trong tương lai.
Xảo ảnh do cử động, do hơ hấp, do nhịp tim nhanh (> 65 nhịp/phút) trong quá trình thực hiện MSCT vẫn là một hạn chế khác của MSCT. Mặc dù các bệnh nhân chúng tơi vẫn được cho Metoprolol 50 -100 mg 30 phút trước khi làm MSCT nếu nhịp tim ≥ 65 nhịp/phút, nhưng vẫn cĩ 8,3 % (8/96) số bệnh nhân của chúng tơi cĩ nhịp tim ≥ 65 nhịp/phút. Bên cạnh các biện pháp làm giảm nhịp tim bằng các thuốc
ức chế bêta, nhiều kỹ thuật khác được áp dụng để tăng độ phân giải theo thời gian trong quá trình ghi hình. Với sự giảm thời gian xoay đầu đèn từ 420 msec xuống 330 msec trong các máy chụp MSCT 64 nhát cắt hiện nay thì độ phân giải theo thời gian được cải thiện chỉ cịn 210 -165 msec với phương pháp dựng hình ½ thời gian xoay đầu đèn (half-scan reconstruction method). Gần đây một kỹ thuật mới được ứng dụng trong MSCT là sử dụng 2 đầu đèn (dual sources) trong quá trình ghi hình cĩ thể loại bỏ hiện tượng “xảo ảnh” do cử động hoặc do nhịp tim nhanh.
Trong nghiên cứu của chúng tơi cịn hạn chế về kết quả MSCT chỉ được đọc bởi một bác sĩ chẩn đốn hình ảnh nên sự khác biệt về đọc và phân tích kết quả MSCT giữa các bác sĩ chưa được đánh giá.
KẾT LUẬN
1.Giá trị chẩn đốn của các biện pháp kinh điển chẩn đốn bệnh mạch vành:
1.1 Cơn đau thắt ngực điển hình cĩ giá trị chẩn đốn bệnh mạch vành khá cao với độ nhạy 89%, độ chuyên 73% và độ chính xác 83%.
1.2 Dấu hiệu ST chênh xuống ≥ 0,5-1mm dạng đi ngang (horizontal) hoặc dạng chếch xuống (down sloping) cĩ độ nhạy khoảng 30% nhưng độ chuyên cao 92-94% rất cĩ giá trị trong xác định bệnh mạch vành, đặc biệt khi loại bỏ các nguyên nhân khác như: bloc nhánh, phì đại thất trái, đang sử dụng thuốc digitalis.
1.3 Dấu hiệu sĩng Q bệnh lý cĩ độ nhạy 50%, độ chuyên khá cao gần 80%. 1.4 Dấu hiệu biến đổi ST-T khơng đặc hiệu (Sĩng T dẹt hoặc âm tính hoặc sĩng T cao nhọn đối xứng) rất ít cĩ giá trị trong chẩn đốn bệnh mạch vành với độ nhạy 33%, độ chuyên 34%, giá trị tiên đốn dương 45%, giá trị tiên đốn âm 24%.
1.5 Điện tâm đồ gắng sức cĩ độ nhạy cao 82% , độ chuyên thấp 36%; Khi kết hợp với các biện pháp kinh điển khác trong các mơ hình thì giá trị chẩn đốn khơng thay đổi cĩ ý nghĩa thống kê.
1.6 Dấu hiệu rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim chỉ cĩ giá trị chẩn đốn trung bình với độ nhạy, độ chuyên lần lượt là 61,9% và 57,6% nhưng do giá trị tiên đốn âm thấp 48% (dưới 50%) nên khơng thể loại trừ bệnh mạch vành khi khơng cĩ dấu hiệu này.
2.Giá trị chẩn đốn của các mơ hình kết hợp các biện pháp kinh điển
2.1 Mơ hình: Cơn đau thắt ngực + Yếu tố nguy cơ tim mạch + Điện tâm đồ nghỉ tĩnh + Siêu âm tim cĩ giá trị chẩn đốn khá chính xác bệnh mạch vành với độ nhạy 87%, độ chuyên 82%, độ chính xác 85%, giá trị tiên đốn dương 88% và giá trị tiên đốn âm 80%.
2.2 Thuật tốn chẩn đốn khả năng mắc bệnh mạch vành với các biện pháp kinh điển đơn giản và bổ sung hiệu quả trong chẩn đốn bệnh mạch vành.
Thuật tốn khả năng mắc bệnh mạch vành với các biện pháp kinh điển
Đau ngực khơng điển hình /
Đau ngực khơng đặc hiệu Đau thắt ngực điển hình
YTNC ≥ 1 2,5% 43,4%
YTNC ≥ 2 8,7% 74,1%
ĐTĐ điển hình ( − ) 13,1% 81,9%
ĐTĐ điển hình ( + ) 36,3% 94,4%
3.Giá trị chẩn đốn của chụp cắt lớp điện tốn 64 lớp cắt động mạch vành
3.1 Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng đã xác định được vai trị của chụp cắt lớp điện tốn đa nhát cắt MSCT 64 trong chẩn đốn chính xác bệnh mạch vành. Chụp MSCT ĐMV 64 nhát cắt đã khẳng định chính xác đoạn động mạch vành bị tổn thương hẹp cĩ ý nghĩa với độ chuyên từ 90 -100 % và giá trị tiên đốn âm từ 90 - 100%, nhất là các đoạn ĐMV cĩ ý nghĩa tiên lượng trên lâm sàng như các đoạn động mạch vành đoạn gần hoặc cĩ khẩu kính lớn (LAD, RCA, LCx đoạn gần hoặc đoạn giữa).
3.2 MSCT 64 nhát cắt đã giúp chẩn đốn xác định bệnh mạch vành và chẩn đốn loại trừ các ca dương tính giả trong nhĩm dân số cĩ khả năng mắc bệnh mạch vành thấp hoặc trung bình (nhĩm dân số nữ, nhĩm nam và nữ dưới 60 tuổi, nhĩm đau ngực khơng điển hình) với độ nhạy và giá trị tiên đốn âm gần 100%.
KIẾN NGHỊ
1. Mơ hình kết hợp các biện pháp chẩn đốn kinh điển cùng thuật tốn đơn giản cĩ giá trị chẩn đốn bệnh mạch vành tương đối cao. Nên từ nghiên cứu này, các thầy thuốc tuyến cơ sở, các thầy thuốc gia đình cĩ thể ứng dụng các mơ hình kết hợp các biện pháp chẩn đốn kinh điển và thuật tốn đơn giản trên để đánh giá chính xác bệnh mạch vành truớc khi quyết định gởi bệnh nhân tới các cơ sở cĩ khả năng thực hiện các biện pháp chẩn đốn hiện đại hơn như siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim hoặc chụp cắt lớp điện tốn đa nhát cắt ĐMV (MSCT 64) nhằm tiết kiệm chi phí y tế mà đạt hiệu quả cao nhất cho bệnh nhân cũng như cho ngân sách tồn xã hội.
2. Chụp cắt lớp điện tốn ĐMV 64 nhát cắt ( MSCT 64) cĩ giá trị chẩn đốn cao nên các thầy thuốc cĩ thể áp dụng rộng rãi để tầm sốt bệnh mạch vành, đặc biệt trên nhĩm bệnh nhân cĩ nguy cơ mắc bệnh thấp - trung bình.
3. Cần thực hiện các nghiên cứu lớn so sánh đối đầu trực tiếp giá trị chẩn đốn của MSCT 64 nhát cắt với các biện pháp chẩn đốn hiện đại khác như: siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim, hoặc MRI tim mạch để khắc phục được các hạn chế của nghiên cứu này. Từ đĩ, chúng ta cĩ thể đưa ra qui trình chẩn đốn bệnh mạch vành mạn tính với các biện pháp chẩn đốn kinh điển và hiện đại để các thầy thuốc chăm sĩc sức khỏe tim mạch ban đầu cĩ thể ứng dụng an tồn, hợp lý và hiệu quả các biện pháp chẩn đốn bệnh mạch vành hiện đại, tránh lạm dụng quá mức các kỹ thuật chẩn đốn mới.
đốn bệnh động mạch vành ." Kỷ yếu tồn văn các đề tài khoa học, Đại hội tim mạch quốc gia lần thứ VIII, tr.572 -583.
2 Nguyễn Huy Dung. (1990). "Bệnh mạch vành". Nhà Xuất bản Y học Tp HCM tr
1- 35.
3 Nguyễn Huy Dung. (1992). "Bệnh tim thiếu máu cục bộ và Suy tim". Nhà Xuất bản Y học Tp HCM, tr. 1-41
4 Bùi Diệu Hằng. (2002). "Ứng dụng xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đốn bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn". Đại học Y dược TPHCM, Luận văn chuyên khoa II, tr.51-73 5 Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung, Phạm Nguyễn Vinh & cs. (2008). "Khuyến cáo 2008 của hội tim mạch học Việt Nam về xử trí bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính."
Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hĩa, tr. 329 - 348.
6 Phùng Trọng Kiên. (2008). "Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp điện tốn xoắn ốc đa lớp cắt (MSCT 64) trong chẩn đốn bệnh động mạch vành". Luận án chuyên khoa cấp
II - Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh
7 Huỳnh Văn Minh & cs. (2004). "Nghiệm pháp gắng sức trong chẩn đốn bệnh lý tim mạch ở người lớn (Khuyến cáo số 20). Khuyến cáo Xử trí các bệnh lý tim mạch chủ yếu ở Việt Nam ". Phụ trương Tạp chí Tim mạch học, số 38.
8 Nguyễn Mạnh Phan (2001). "Những tiến bộ trong điều trị suy tim". Hội nghị khoa
học chuyên ngành tim mạch và tăng huyết áp lần thứ V, tr.54-55.
9 Huỳnh Kim Phượng (2007). "Nghiên cứu vai trị của xạ hình tưới máu cơ tim bằng Chụp cắt lớp điện tốn bức xạ đơn photon (SPECT) trong chẩn đốn bệnh mạch vành mạn tính". Đại học Y dược TPHCM, Luận văn Tiến Sĩ Y học, tr.53- 55.
10 Võ Quảng. (2002). "Bệnh động mạch vành tại Việt Nam". Kỷ yếu tồn văn các tài
liệu khoa học –Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, tr.444-446.
11 Ngơ Xuân Sinh & Vũ Đình Hải. (1997). "Một vài đặc điểm NMCT ở Việt Nam ".
Y học Việt Nam, số 7, tr.1-6.
12 Lý Thanh Tâm. (2000). "Khảo sát giá trị chẩn đốn bệnh mạch vành của nghiệm pháp gắng sức xe đạp ở bệnh nhân đau ngực". Đại học Y dược TPHCM, Luận văn tốt nghiệp Thạc Sĩ Y học, tr.71- 73.
13 Lê thị Thanh Thái & cs. (1998). Tình hình NMCT cấp nhập Khoa Nội Tim Mạch
BVCR 1991- 1998. Kỷ yếu tồn văn đại hội tim mạch quốc gia lần thứ VII - 11/1998.
14 Phạm Nguyễn Vinh & Alain Combes. (1999). "Cơn đau thắt ngực ". Tim mạch học (Concours Medical):, tr.113-141.
15 Nguyễn Thị Bạch Yến, Trần Văn Đồng, Pham Quốc Khánh & Phạm Gia Khải. (1996). "Tình hình bệnh mạch vành qua 130 trường hợp nằm viện tại Viện tim mạch quốc gia trong 5 năm 1991-1995."
16 Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Đỗ Dỗn Lợi & cs. (2008). "Khuyến cáo 2008 của hội tim mạch học Việt Nam về đánh giá, dự phịng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch." Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển hĩa, tr.1-26.
Tiếng Anh
18 Abreu A., Mahmarian JJ., Nishimura S., Boyce TM. & Verani MS. (1991). "Tolerance and safety of pharmacologic coronary vasodilation with adenosine in association with thallium-201 scintigraphy in patients with suspected coronary artery disease". J Am Coll Cardiol., 18, 730 - 735.
19 Achenbach S., Ropers D., Pohle FK., Raaz D., von Erffa J., Yilmaz A., et al. (2005). "Detection of coronary artery stenoses using multidetector CT with 16 _ 0.75 collimation and 375 ms rotation". Eur Heart J, 26, 1978-1986.
20 Agatston AS., Janowitz WR., Hildner FJ., Zusmer NR., Viamonte M. Jr. & Detrano R. (1990). "Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography". J Am Coll Cardiol 15, 827- 832.
21 Anderson A, Barboriak JJ & Rimm AA. (1978). "Risk factors and angiographically determined coronary occlusion". Am J Epidemiol 107(8).
22 Armstrong WF., O’Donnell J., Ryan T. & Feigenbaum H. (1987). "Effect of prior myocardial infarction and extent and location of coronary disease on accuracy of exercise echocardiography." J Am Coll Cardiol 10, 531-538.
23 Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, C. T. R. U., Faculty of Medicine and Health Sciences, University of Auckland, Private Bag 92019, Auckland, New Zealand. (2006). "Central obesity and risk of cardiovascular disease in the Asia Pacific Region". Asia Pac J Clin Nutr., 15(3), 287-292.
24 Beleslin BD., Ostojic M., Stepanovic J. & et al. (1994). "Stress echocardiography in the detection of myocardial ischemia. Head-to-head comparison of exercise, dobutamine, and dipyridamole tests." Circulation, 90, 1168-1176.
25 Bernard J.Gersh, Eugene Braunwald & & John D.Rutherford. (1997). Chronic
Coronary artery Disease: Heart Disease (5th ed.). W.B. Saunders Company:
Philadelphia,Pennsylvania,USA.
26 Bernard R. Chaitman. (1997). Exercise Stress Testing : Heart Disease (5th ed.). W.B. Saunders Company: Philadelphia, Pennsylvania,USA.
27 Campeau L. (1976). "Grading of angina pectoris." Circulation 54, 522-523. 28 Chae SC, Heo J, Iskandrian AS, Wasserleben V & Cave V. (1993). "Identification of extensive coronary artery disease in women by exercise single- photon emission computed tomographic (SPECT) thallium imaging." J Am Coll Cardiol, 21, 1305-1311.
for the Clinical Application of Echocardiography. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Clinical Application of Echocardiography). Developed in collaboration with the American Society of Echocardiography". Circulation, 95, 1686-1744.
31 Christian TF, Miller TD, Bailey KR & Gibbons RJ. (1992). "Noninvasive identification of severe coronary artery disease using exercise tomographic thallium- 201 imaging". Am J Cardiol 70, 14-20.
32 Clarence Shub, Roger L. Click & & Michael D. Mc.Goon. (1996). Angina Pectoris and Coronary Heart Disease : Mayo Clinic Practice of Cardiology (third
ed.). Mosby USA: St.Louis ,Missouri.