- Phân loại độ nặng cơn đau thắt ngực theo Hiệp hội tim mạch Canađa (CCS)
1.5.4 Điện tâm đồ gắng sức (ECG stress test)
Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) được Feil và Siegel đầu tiên áp dụng trên những bệnh nhân cĩ cơn đau thắt ngực vào năm 1928. Đến năm 1929, Master và Oppenheimer đã phát triển và đưa vào ứng dụng rộng rãi trong chẩn đốn bệnh lý tim mạch [7].
Ở Việt Nam, nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức được ứng dụng rộng rãi trong những năm đầu thập kỷ 70 ở nhiều bệnh viện lớn trong cả nước để đánh giá bệnh lý động mạch vành tuy nhiên vẫn cịn một vài điểm chưa thống nhất.
Từ đĩ đến nay cho dù nhiều kỹ thuật và phương tiện thăm dị mới ra đời như: siêu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim kết hợp với gắng sức nhưng nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức vẫn là biện pháp kinh điển trong chẩn đốn bệnh lý tim mạch, đặc biệt bệnh mạch vành.
Nguyên lý chung của nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức là dựa vào khả năng đáp ứng của động mạch vành đối với sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim bằng gắng sức với xe đạp lực kế hoặc thảm lăn [7].
Điện tâm đồ gắng sức khơng những cĩ giá trị trong chẩn đốn xác định bệnh mạch vành mà nĩ cịn giúp lượng giá chức năng tim, phân loại nguy cơ trên các bệnh nhân bị bệnh mạch vành. Điện tâm đồ gắng sức bằng xe đạp lực kế hay thảm lăn cũng là một biện pháp kinh điển và an tồn trong chẩn đốn bệnh mạch vành.
Bốn mục tiêu quan trọng của nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đốn và điều trị bệnh mạch vành:
Chẩn đốn xác định bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim. Khi BN cĩ biến đổi điện tâm đồ trong cơn đau thắt ngực thì khả năng chẩn đốn xác định bệnh mạch vành càng cao. Tuy nhiên độ chính xác của nghiệm pháp này thấp hơn ở phụ nữ [96],[141].
Đánh giá tiên lượng bệnh mạch vành [51]. Bệnh mạch vành nặng khi nghiệm pháp dương tính nhiều với sự hiện diện của các dấu hiệu sau:
(1) ST chênh xuống hơn 1 mm ngay sau khi bắt đầu nghiệm pháp (2) ST chênh xuống hơn 2mm ở nhiều chuyển đạo,
(3) Khơng cĩ khả năng gắng sức quá 2 phút, (4) Tụt huyết áp khi gắng sức,
(5) Suy tim tiến triển khi gắng sức hoặc xuất hiện rối loạn nhịp thất kéo dài,
(6) ST thay đổi kéo dài sau nghiệm pháp quá 5 phút [92].
Lượng giá khả năng gắng sức của bệnh nhân để cĩ thể hướng dẫn bệnh nhân trong quá trình điều trị bệnh lâu dài.
Đánh giá đáp ứng của điều trị.
Trong khi thực hiện nghiệm pháp, bệnh nhân thường gắng sức đủ để làm nhịp tim tăng lên tới 85% nhịp tim dự đốn tối đa theo tuổi, đủ gây một độ nhạy tối ưu (75%). Đánh giá kết quả của điện tâm đồ gắng sức dựa vào triệu chứng cơ năng, khả năng gắng sức, đáp ứng huyết động và biến đổi điện tâm đồ. Biến đổi điện tâm đồ quan trọng nhất là đoạn ST chênh xuống hoặc chênh lên.
Điện tâm đồ gắng sức dương tính khi ST chênh xuống đi ngang hay chếch xuống > 1mm kéo dài sau phức bộ QRS 0,06 giây đến 0,08 giây trong lúc gắng sức hoặc trong giai đoạn hồi phục sau gắng sức [7],[14]. ST chênh lên chỉ cĩ ý nghĩa khi xảy ra ở các chuyển đạo khơng cĩ sĩng Q của nhồi máu cơ tim cũ. Trong phân tích gộp trên 147 nghiên cứu (bao gồm 24074 bệnh nhân) về giá trị chẩn đốn của điện tâm đồ gắng sức cĩ đối chiếu với chụp động vành cản quang, tác giả Gianrossi, Detrano và cs. đã rút ra một một số kết luận như sau: độ nhạy và độ chuyên của điện tâm đồ gắng sức cĩ biên độ dao động nhiều tùy nghiên cứu và nhĩm nhĩm dân số nghiên cứu. Độ nhạy trung bình của điện tâm đồ gắng sức là 68% + 16% với biên độ dao động từ 23 -100%; độ chuyên trung bình là 77% + 17% với biên độ dao động từ 17 -100% [47],[96]. Độ chuyên của điện tâm đồ gắng sức tỷ lệ nghịch với mức độ khơng dung nạp với gắng sức, bất thường điện tâm đồ lúc nghỉ, và do thuốc
[48],[49]. Một số nghiên cứu đã hiệu chỉnh sự sai lệch cho thấy độ nhạy cịn thấp hơn 45% trong khi độ chuyên là 85% [43].
Tuy là một nghiệm pháp an tồn nhưng biến chứng nhồi máu cơ tim cấp và tử vong của nghiệm pháp này < 1/2500 lần thực hiện [128].
Các bệnh nhân bị dương tính nhiều khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức nên được thơng tim và chụp động mạch vành cản quang. Từ đĩ, chọn phương pháp tái thơng động mạch vành thích hợp nếu cĩ chỉ định.