D- Phân tích & xử lý kết quả
4.1.2Giá trị của các yếu tố nguy cơ tim mạch trong chẩn đốn bệnh mạch vành
30 39 tuổi 40-49 tuổi 50-59 tuổi 60-69 tuổi >70 tuổ
4.1.2Giá trị của các yếu tố nguy cơ tim mạch trong chẩn đốn bệnh mạch vành
Trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận xét thấy bệnh mạch vành thường xuất hiện ở phái nam nhiều hơn phái nữ với tỉ lệ 2,5:1 như các kết quả trong Y văn trong nước cũng như nước ngồi [38],[96],[138],[140]. Ở nhĩm bệnh nhân hẹp động mạch vành tỉ lệ phái nam hẹp ĐMV (72%) cao gấp gần 2,5 lần tỉ lệ phái nữ bị hẹp ĐMV( 28%); trong khi đĩ ở nhĩm bệnh nhân khơng hẹp động mạch vành thì tỉ lệ phái nam /phái nữ xấp xỉ nhau (56%/43%). Theo luận văn nghiên cứu của Huỳnh Kim Phượng, Lý Thanh Tâm, Bùi Diệu Hằng thì tỉ lệ bệnh nhân nam bị bệnh mạch vành cao hơn bệnh nhân nữ cũng tương đương với nghiên cứu của chúng tơi [4],[9],[12]. Như vậy, phái tính nam là một yếu tố nguy cơ cao của bệnh mạch vành. Phân tích hồi qui đa biến từ dữ liệu nghiên cứu này cho thấy tuổi tác tăng cao và phái tính nam là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch vành, biểu hiện rõ nhất trên nhĩm bệnh nhân nam giới lớn tuổi ≥ 50 tuổi. Ngược lại, khi khơng cĩ hai yếu tố nguy cơ quan trọng trên, các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như Hút thuốc lá, Rối loạn lipid máu sẽ trở thành yếu tố nguy cơ quan trọng. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu của Walters và cs, cũng như trong nghiên cứu CASS [138],[139].
Cũng theo tác giả Weirner D., một bệnh sử lâm sàng chi tiết với các yếu tố nguy cơ tim mạch rất hữu ích trong dự đốn trước kết quả chụp động mạch vành trên một số nhĩm bệnh nhân [140]. Nhĩm bệnh nhân nam giới với cơn đau thắt ngực điển hình thì khả năng tiên đốn bệnh mạch vành rất ưu thế gần 89% như kết quả một số nghiên cứu lớn [42],[111].
Phân tích hồi qui đa biến từ nghiên cứu này đã nhận thấy thuốc lá cùng với các yếu tố nguy cơ tim mạch như : tuổi tác cao, phái tính nam cùng rối loạn lipid máu là các chỉ báo quan trọng của bệnh mạch vành với sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê P < 0,05. Trong nghiên cứu này, nhĩm bệnh nhân hút thuốc lá cĩ tỉ lệ hẹp động mạch vành cao (70%) so với nhĩm khơng hút thuốc lá (56%) và số bệnh nhân hẹp động mạch vành cĩ hút thuốc lá gấp đơi số bệnh nhân hẹp động mạch vành mà khơng hút thuốc lá; trong khi đĩ, ở nhĩm khơng hút thuốc lá thì tỉ lệ bệnh nhân hẹp động mạch vành và khơng hẹp động mạch vành xấp xỉ ngang nhau. Kết quả này của chúng tơi cũng tương tự như một số nghiên cứu nước ngồi. Báo cáo tổng kết năm 1990 qua 10 nghiên cứu thuần tập theo dõi 20 triệu lượt người- năm, cho thấy nguy cơ mắc bệnh mạch vành ở người hút thuốc lá cao hơn rõ rệt so với người khơng hút thuốc lá, nguy cơ tử vong do bệnh mạch vành tăng gấp 1,7 lần [16],[17]. Từ phân tích đa biến trên bệnh nhân từ nghiên cứu CASS, tác giả Vlietstra RE. đã nhấn mạnh rằng cứ 10 bệnh nhân hẹp ĐMV dưới 45 tuổi thì 9 bệnh nhân đã hút thuốc lá nên tần suất hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 90 %, cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tơi là tỉ lệ bệnh nhân hẹp ĐMV cĩ hút thuốc lá khoảng 70% [138].
Trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy nhĩm bệnh nhân bị rối loạn lipid máu cĩ tỉ lệ hẹp ĐMV cao 66,3% cĩ ý nghĩa thống kê khi so sánh với nhĩm khơng bị rối loạn lipid máu 42,8% (p< 0,005). Phân tích đơn biến đã minh chứng mối liên quan giữa rối loạn lipid máu (tăng cholesterol máu, tăng LDL cholesterol, giảm HDL cholesterol, tăng triglyceride máu) và hẹp ĐMV trong nghiên cứu của chúng tơi. Phân tích đơn biến về yếu tố rối loạn lipid trong nghiên cứu này cũng đã minh chứng cho nhận định trên, ảnh hưởng của yếu tố này trên nhĩm bệnh nhân càng trẻ tuổi càng rõ nét. Nhưng trên nhĩm bệnh nhân lớn tuổi và nam giới cĩ triệu chứng
cơn đau thắt ngực điển hình thì ảnh hưởng của rối loạn lipid khơng rõ nét; Cĩ lẽ do khả năng mắc bệnh mạch vành trên nhĩm này quá cao gần 89% nên đã làm “lu mờ” khơng những ảnh hưởng của rối loạn lipid mà cịn cả những yếu tố nguy cơ tim mạch khác như: đái tháo đường, tăng huyết áp, hút thuốc lá, tiền sử gia đình, béo phì. Kết quả này cũng tương tự như trong một số nghiên cứu trong nước cũng như ngồi nước [61],[138]. Trong một nghiên cứu của Anderson và cs. khi phân tích đa biến kết hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch khác thì nhận thấy rằng: Tuổi, Rối loạn lipid máu và Hút thuốc lá là chỉ báo quan trọng nhất dự đốn bệnh mạch vành [21]. Phân tích từ nghiên cứu CASS, tác giả Vliestra RE và cs cũng đã chứng minh rằng rối loạn lipid máu cùng hút thuốc lá là hai yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất liên quan tới cĩ hoặc khơng cĩ bệnh mạch vành, đặc biệt ở nhĩm bệnh nhân trẻ tuổi [138]; Nhận định này cũng tương tự trong nghiên cứu dịch tễ học lớn Framingham Heart Study [90].
Mặc dù những yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, quá cân, tiền căn gia đình cĩ người mắc bệnh mạch vành ít nhiều cĩ giá trị dự báo bệnh mạch vành hoặc bệnh nhiều nhánh mạch vành nhưng trong nghiên cứu này của chúng tơi với các yếu tố nguy cơ tim mạch trên thì sự khác biệt ít cĩ ý nghĩa thống kê trong tiên đốn bệnh mạch vành với p> 0,05. Nhận định này cũng tương tự như nhận định của một số tác giả trong và ngồi nước như trong nghiên cứu của Vlietstra và cs. (từ nghiên cứu CASS) là đái tháo đường, tăng huyết áp và tiền sử gia đình chỉ cĩ ý nghĩa trong một số nhĩm nhỏ các bệnh nhân [9],[12],[138]. Điều này cĩ thể giải thích bởi một số nguyên nhân sau: số lượng bệnh nhân trong mẫu của chúng tơi khơng đủ lớn như các nghiêu cứu đồn hệ ở nước ngồi, nhĩm dân số nghiên cứu được thu thập từ các bệnh nhân mà các bác sĩ tuyến dưới đã chẩn đốn và điều trị bệnh mạch vành trong một thời gian nên đã cĩ sự sai lệch khi phân tích, chúng tơi thu nhận tất cả các bệnh nhân khám và nhập khoa tim mạch, khoa tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy trong một khoảng thời gian làm nghiên cứu gần 2 năm. Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường trong nhĩm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tơi (13%) thấp hơn đáng kể so với các nghiên cứu ở nước
ngồi. Tỉ lệ bệnh nhân bị quá cân trong nghiên cứu của chúng tơi dựa trên nghiên cứu của WHO về phân loại tình trạng béo phì của người lớn vùng châu Á- Thái Bình Dương với BMI ≥ 23 thấp hơn so với các nghiên cứu Framingham Heart
Study, Nurses’ Health Study và một số nghiên cứu khác ở Mỹ - Châu Âu là với BMI ≥ 25-30 [16],[17]. Do đĩ, tỉ lệ bệnh nhân quá cân trong nghiên cứu chúng tơi cĩ khác biệt với các nghiên cứu trên. Mặt khác, sự thiếu sĩt trong khả năng dự báo bệnh của những yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch đã được chứng minh trước đây cĩ thể phản ảnh bởi cỡ mẫu của nghiên cứu hay sự lựa chọn tự nhiên của dân số, vì một số nghiên cứu trước chọn những bệnh nhân trẻ khơng cĩ triệu chứng hay cĩ triệu chứng nhẹ.
Trong nghiên cứu này, mối liên quan của từng yếu tố nguy cơ tim mạch riêng lẻ và tỉ lệ hẹp động mạch vành trên chụp động mạch vành cản quang khơng là dấu hiệu dự đốn chính xác bệnh mạch vành khi phân tích hồi qui logic đa biến. Mặt khác, sự khác biệt về một số yếu tố nguy cơ tim mạch như đái tháo đường, quá cân, tăng huyết áp, tiền căn gia đình giữa nhĩm mắc bệnh mạch vành và nhĩm khơng bệnh khơng cĩ ý nghĩa thống kê khi phân tích mối liên quan của từng yếu tố nguy cơ đơn lẻ trên (p> 0,05). Khi phân tích hồi qui đa biến, sự khác biệt về sự phối hợp các yếu tố nguy cơ tim mạch ( ≥ 2 yếu tố nguy cơ tim mạch) giữa nhĩm bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và nhĩm khơng bệnh luơn cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Theo y văn, nguy cơ mắc bệnh mạch vành gia tăng khi hiện diện nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch đã được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác nhau trên các quần thể người châu Âu-Mỹ hoặc châu Á [16],[17]. Kết quả phân tích của nghiên cứu CASS cũng cho thấy rằng giá trị hạn chế của từng yếu tố nguy cơ tim mạch riêng lẻ [29],[138]. Theo nghiên cứu CASS, bệnh nhân càng nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch (trên 2 yếu tố nguy cơ) thì tỉ lệ bệnh mạch vành càng gia tăng, đặc biệt ở nhĩm bệnh nhân trẻ và phái nữ [138]. Nghiên cứu tại Chicago trên 20000 người trong 22 năm cho thấy người cĩ ≥ 2 yếu tố nguy cơ thì nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng lên
đáng kể ở cả hai giới: nguy cơ tương đối mắc bệnh mạch vành tăng từ 5,5-5,7 lần [16],[17]. Nghiên cứu Framingham Heart Study đánh giá các yếu tố nguy cơ tim
mạch chính bao gồm tăng cholesterol, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường. Kết quả cho thấy những người cĩ trên 2 yếu tố nguy cơ tim mạch chính cĩ nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong đời sống cao hơn hẳn so với nhĩm người khơng cĩ yếu tố nguy cơ nào [16],[17]. Theo tác giả R. Vlietstra khi cĩ trên hai yếu tố nguy cơ tim mạch thì tỉ lệ bệnh mạch vành tăng cao rõ rệt trong nhĩm dân số nghiên cứu. Do đĩ, trong nghiên cứu này chúng tơi khảo sát khả năng mắc bệnh mạch vành khi phối hợp của hơn hai yếu tố nguy cơ tim mạch trong nghiên cứu này [138].
Trong nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy ở nhĩm bệnh nhân cĩ trên 2 yếu tố nguy cơ tim mạch thì khi phân tích hồi qui đa biến cĩ tỉ số chênh (OR: odd ratio) là 2,06 và sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Điều này cĩ nghĩa là nguy cơ mắc bệnh mạch vành sẽ cao gấp 2 lần ở nhĩm bệnh nhân cĩ trên 2 yếu tố nguy cơ so với nhĩm bệnh nhân < 2 yếu tố nguy cơ tim mạch. Khi kết hợp yếu tố nguy cơ lần lượt với các biện pháp chẩn đốn khác trong các mơ hình ( trừ mơ hình LS + YTNC+ ĐTĐ+ SAT+ ĐTĐGS) thì YTNC cũng cĩ tỉ số chênh trung bình khoảng 6 và sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,0001 trong các mơ hình kết hợp các biện pháp chẩn đốn kinh điển. Điều này cũng minh chứng giá trị chẩn đốn cao của yếu tố nguy cơ tim mạch trong nghiên cứu này, cũng tương tự như kết quả một số nghiên cứu lớn ở nước ngồi nêu trên.