D- Phân tích & xử lý kết quả
30 39 tuổi 40-49 tuổi 50-59 tuổi 60-69 tuổi >70 tuổ
4.1.6 Giá trị của các mơ hình kết hợp các biện pháp chẩn đốn kinh điển
Giá trị của các biện pháp chẩn đốn phụ thuộc nhiều vào đặc điểm nhĩm dân số nghiên cứu [26],[29],[114]. Độ nhạy (độ phát hiện) và độ chuyên (độ đặc hiệu) chẩn đốn chính xác bệnh mạch vành của các biện pháp kinh điển sẽ tăng cao đáng kể trên nhĩm bệnh nhân cĩ khả năng mắc bệnh mạch vành cao và giảm ở những nhĩm bệnh nhân cĩ khả năng mắc bệnh mạch vành thấp. Các biện pháp chẩn đốn kinh điển hiện nay khơng cĩ biện pháp nào cĩ độ nhạy cũng như độ chuyên (độ đặc hiệu) hồn tồn chính xác 100% [26]. Do đĩ, các thầy thuốc lâm sàng khơng thể dựa đơn thuần vào một biện pháp chẩn đốn kinh điển nào để xác định bệnh mạch vành mà phải kết hợp các mơ hình với nhiều biện pháp kinh điển khác nhau để tăng độ nhạy, độ chuyên, độ chính xác cũng như giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm của các mơ hình. Độ chính xác của từng biện pháp kinh điển sẽ phụ thuộc nhiều vào tần suất bệnh mạch vành của nhĩm dân số nghiên cứu. Và nguy cơ mắc bệnh mạch vành nhiều nhánh hoặc bệnh thân chung động mạch vành trái (LMCA) sẽ phải nghi ngờ khi bệnh nhân cĩ các dấu hiệu sau khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức với điện tâm đồ, siêu âm tim hoặc xạ hình tưới máu cơ tim : (1) ST chênh xuống dạng đi ngang hoặc chếch xuống ≥ 2mm trong vịng 3 phút đầu khi thực hiện nghiệp pháp
điện tâm đồ gắng sức, (2) Biến đổi điện tâm đồ kéo dài muộn trong giai đoạn hồi phục, (3) Tụt huyết áp xảy ra trong khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, (4) Giảm tưới máu cơ tim trên 3 vùng trong khi thực hiện xạ hình tưới máu cơ tim, (5) Phân suất tống máu EF giảm nặng hoặc RL vận động vùng lan rộng trong nghiệm pháp gắng sức.
Theo tác giả J.Hung, tỉ lệ âm tính giả (false negative) của các biện pháp kinh điển trên dao động từ 0 -17% [61]. Trên nhĩm bệnh nhân lớn tuổi cĩ triệu chứng đau ngực điển hình mức độ nặng thì khả năng mắc bệnh mạch vành cao, đặc biệt bệnh mạch vành nhiều nhánh và bệnh thân chung ĐMV trái, nên bất chấp kết quả của các biện pháp chẩn đốn kinh điển thì cũng thường được khuyên nên chụp ĐMV để xác định bệnh mạch vành nguy cơ cao từ đĩ cĩ các phương pháp điều trị thích hợp nhằm cải thiện tiên lượng và kéo dài tuổi thọ của bệnh nhân.
Từ phân tích hồi qui đa biến trên, chúng tơi nhận xét thấy rằng một bệnh sử chi tiết và rõ ràng về triệu chứng cơn đau thắt ngực điển hình sẽ rất hữu ích trong chẩn đốn chính xác bệnh mạch vành. Với mơ hình triệu chứng lâm sàng kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch chủ yếu là tuổi tác cao, phái tính nam, hút thuốc lá và rối loạn lipid máu thì độ nhạy, độ chuyên trong nghiên cứu của chúng tơi lần lượt là 89 % và 73%. Kết quả này trong nghiên cứu chúng tơi cũng tương tự kết quả trong một số nghiên cứu nước ngồi như trên nhĩm bệnh nhân nam giới lớn tuổi một cơn đau thắt ngực điển hình thì giá trị chẩn đốn chính xác bệnh mạch vành cĩ thể lên tới 89% trong nghiên cứu CASS [140]. Khi kết hợp dần với các biến đổi điển hình trên điện tâm đồ nghỉ tĩnh và các dấu hiệu rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim thì độ nhạy (dao động khoảng 89%), giá trị tiên đốn âm (dao động khoảng 80%) của mơ hình khơng tăng nhiều nhưng độ chuyên (độ đặc hiệu) tăng từ 73% 82%, độ chính xác tăng từ 83% 85% và giá trị tiên đốn dương tăng từ 84 89%. Độ nhạy và độ chuyên (độ đặc hiệu) của mơ hình kết hợp các biện pháp kinh điển lâm sàng cùng điện tâm đồ và siêu âm tim được xác định qua phân tích là 87% và 82% tương tự với kết quả của tác giả Hung J và cs khi kết hợp các yếu tố lâm sàng với kỹ thuật xạ hình nhấp nháy cơ tim [61]. Nhưng khi kết hợp thêm điện tâm đồ gắng sức
thì độ nhạy và độ chuyên của mơ hình kết hợp các biện pháp kinh điển khơng tăng với khả năng chẩn đốn chính xác bệnh nhân mắc bệnh mạch vành thấp thơng qua tỉ số chênh (Odds ratio) chỉ 0,49 và khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p < 0,05 nên chúng tơi loại bỏ khỏi các mơ hình. Điều này cĩ nghĩa là khả năng chẩn đốn chính xác bệnh mạch vành của các mơ hình kết hợp các biện pháp kinh điển khá cao khoảng 80% đặc biệt trên các bệnh nhân lớn tuổi, phái nam, cĩ rối loạn lipid máu. Cịn khoảng 20 % tỉ lệ âm tính giả hoặc dương tính giả mà các biện pháp kinh điển bỏ sĩt sẽ được giải quyết bằng các biện pháp chẩn đốn hiện đại như: chụp cắt lớp điện tốn ĐMV với hệ thống MSCT 64 nhát cắt, chụp cộng hưởng từ MRI, xạ hình tưới máu cơ tim.
Trong thời đại ứng dụng kỹ thuật cao trong y học ngày nay thì mặc dù các biện pháp kinh điển đơn giản nhưng nếu nắm vững kiến thức cơ bản và biết áp dụng một cách khoa học thì các mơ hình kết hợp các biện pháp chẩn đốn kinh điển bệnh mạch vành sẽ cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng một vũ khí hữu hiệu trong tầm sốt và đánh giá chính xác bệnh mạch vành trên từng bệnh nhân riêng lẻ. Điều này đặc biệt quan trọng cho các bác sĩ tuyến dưới khi các phương tiện kỹ thuật cao chưa đáp ứng đầy đủ.
4.2 Khả năng tiên đốn chính xác của những biện pháp chẩn đốn khơng xâm lấn kinh điểnvà các mơ hình kết hợp