D- Phân tích & xử lý kết quả
30 39 tuổi 40-49 tuổi 50-59 tuổi 60-69 tuổi >70 tuổ
4.1.4 Giá trị của điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đốn bệnh mạch vành
Từ thập niên 1970, lý thuyết Bayes được sử dụng để đánh giá chức năng và hiệu quả của một phương pháp chẩn đốn hoặc điều trị trong y học lâm sàng. Theo thuyết này, kinh nghiệm quá khứ + quan sát hiện tại = kết quả tương lai. Thuyết Bayes cộng nguy cơ bệnh mạch vành trước test với độ nhạy, độ chuyên (độ đặc hiệu) của các biện pháp chẩn đốn kinh điển để ước lượng khả năng mắc bệnh mạch vành sau test. Giá trị chẩn đốn chính xác bệnh mạch vành của các biện pháp chẩn
đốn sẽ tùy thuộc khả năng mắc bệnh mạch vành của nhĩm dân số nghiên cứu. Giá trị của điện tâm đồ gắng sức cao nhất khi khả năng mắc bệnh mạch vành trước test ở mức độ trung bình (10 - 90 %)[48],[49]. Ứng dụng lý thuyết này, Forresster – Diamond cũng như các tác giả trong nghiên cứu CASS đã chứng minh giá trị bệnh mạch vành tăng gấp 5 lần ở nhĩm bệnh nhân cĩ cơn đau thắt ngực điển hình so với nhĩm bệnh nhân khơng triệu chứng và gấp 1,5 lần so với nhĩm bệnh nhân cĩ cơn đau ngực khơng điển hình [38],[48],[49]. Khả năng mắc bệnh mạch vành cịn tùy thuộc vào tuổi, giới tính, các yếu tố nguy cơ tim mạch. Khả năng chẩn đốn bệnh mạch vành của điện tâm đồ gắng sức bằng xe đạp lực kế tùy thuộc vào khả năng bệnh mạch vành tiền test, vào biểu hiện triệu chứng lâm sàng đau ngực hoặc triệu chứng cơ năng chủ quan của bệnh nhân trong khi gắng sức như triệu chứng mệt ở người lớn tuổi, hoặc các triệu chứng khơng đặc hiệu thường gặp ở bệnh nhân nữ làm bệnh nhân quá mệt khơng thể gắng sức tiếp tục, hoặc ở các bệnh nhân khơng quen với vận động gắng sức, hoặc ở các bệnh nhân hạn chế vận động chân, nên phải ngừng nghiệm pháp dù bệnh nhân chưa đạt tới mức gắng sức yêu cầu nên kết quả khơng xác định được rõ ràng. Do tỉ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ điện tâm đồ nghỉ tĩnh bất thường chiếm tỉ lệ cao 92,4%, khả năng khơng dung nạp hoặc khơng thể thực hiện được nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức trong nghiên cứu gần 59,4% nên giá trị của điện tâm đồ gắng sức trong nghiên cứu của chúng tơi khơng cao với tỉ lệ dương tính giả cao (45%) nên độ chuyên (độ đặc hiệu) chỉ cĩ 36, 2% mặc dù độ nhạy cao hơn 80%; Và cũng trong nghiên cứu này một kết quả điện tâm đồ gắng sức âm tính cũng đã bỏ sĩt 32 % bệnh nhân cĩ hẹp ĐMV (tỉ lệ âm tính giả). Điều này cĩ thể được giải thích thêm bởi lý do sau: kết quả ĐTĐ gắng sức dương tính cĩ thể khơng phải là kết quả dương tính giả, vì chụp ĐMV cản quang chỉ cĩ thể bộc lộ tổn thương ĐMV thượng tâm mạc chứ khơng thể đánh giá tổn thương ĐMV ở các nhánh ĐMV nhỏ hơn hoặc ở giường mao mạch, cĩ thể là nguyên nhân gây rối loạn chức năng tâm thu, rối loạn chức năng tâm trương, bất thường dự trữ mạch vành, nên lúc này siêu âm trong lịng mạch (IVUS) cĩ vai trị quan trọng. Tuy nhiên kết quả độ nhạy cũng như độ chuyên (độ đặc hiệu) của điện
tâm đồ gắng sức trong nghiên cứu này cũng trong giới hạn chấp nhận được khi so sánh với kết quả các nghiên cứu nước ngồi [47]. So sánh với kết quả phân tích gộp từ 147 nghiên cứu (bao gồm 24074 bệnh nhân) về giá trị chẩn đốn của điện tâm đồ gắng sức cĩ đối chiếu với chụp động vành cản quang, tác giả Gianrossi, Detrano và cs. thấy rằng: độ nhạy và độ chuyên của điện tâm đồ gắng sức cĩ biên độ dao động khá lớn tùy nghiên cứu và nhĩm dân số nghiên cứu [43],[47],[48],[49]. Độ nhạy trung bình của điện tâm đồ gắng sức là 68% + 16% với biên độ dao động từ 23% - 100%; độ chuyên (độ đặc hiệu) trung bình là 77% + 17% với biên độ dao động từ 17% -100% [96]. Độ chuyên (độ đặc hiệu) của điện tâm đồ gắng sức tỷ lệ nghịch với mức độ khơng dung nạp với gắng sức, bất thường điện tâm đồ lúc nghỉ, hoặc do thuốc [48],[49]. Một số nghiên cứu đã hiệu chỉnh sự sai lệch này cho thấy độ nhạy cịn thấp hơn 45% trong khi độ chuyên (độ đặc hiệu) là 85% [43]. Goldman sử dụng phân tích hồi qui đa biến nhấn mạnh tầm quan trọng của lâm sàng và điện tâm đồ gắng sức trong chẩn đốn bệnh mạch vành và thấy rằng nghiệm pháp gắng sức cĩ những giá trị giới hạn sau khi điều chỉnh những biến về lâm sàng [73]. Currie thực hiện hồi qui đa biến trên các biến lâm sàng và nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức trên 105 người nam thì kết quả cũng tương tự. Trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng tiêu chuẩn đoạn ST chênh xuống ≥ 1mm dạng đi ngang hoặc đi xuống ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp nhau trong quá trình gắng sức hoặc trong giai đoạn hồi phục để kết luận điện tâm đồ gắng sức dương tính. Sự thay đổi đoạn ST – T hoặc dạng đi xuống (down-sloping) hoặc dạng đi ngang (horizontal) là dấu hiệu cĩ ý nghĩa chẩn đốn bệnh mạch vành với độ nhạy cao cũng như cĩ ý nghĩa tiên lượng mức độ trầm trọng của bệnh mạch vành. Đoạn ST chênh xuống thường biểu hiện rõ nhất ở các chuyển đạo V5, V6 ( Colin Schamroth). Do nghiên cứu của chúng tơi chỉ lấy các bệnh nhân cĩ kết quả dấu hiệu điện tâm đồ gắng sức dương tính hoặc âm tính rõ ràng nên kết quả độ nhạy khá cao (82%) chỉ cĩ 7 bệnh nhân cĩ hẹp ĐMV nhưng nghiệm pháp ĐTĐ gắng sức âm tính mà thơi. Trong nghiên cứu này tỉ lệ dương tính giả khá cao của ĐTĐ gắng sức - 30 bệnh nhân dương tính giả trong tổng cộng 47 bệnh nhân khơng cĩ bệnh mạch vành cĩ thể do tỉ lệ bất thường trên ĐTĐ
nghỉ tĩnh và tỉ lệ hẹp ĐMVcủa nhĩm dân số nghiên cứu khá cao lần lượt trên 90 % và 62,1%. Hầu hết các bệnh nhân cĩ ĐTĐ gắng sức dương tính giả đều là bệnh nhân nữ và các bất thường trên ĐTĐ gắng sức thường xảy ra ở các chuyển đạo DII, DIII và aVF. Điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu ở nước ngồi [47],[73],[141]. Do đĩ, khi các bác sĩ đọc kết quả điện tâm đồ gắng sức nên chú ý tới tuổi tác, phái tính nữ của bệnh nhân và vị trí các chuyển đạo DII, DIII và aVF.
Nhiều tác giả khác nhau đã nhận định rằng điện tâm đồ gắng sức bằng xe đạp lực kế cùng siêu âm tim thường qui mặc dù là những biện pháp đơn giản của những biện pháp kinh điển khơng chỉ làm tăng giá trị chẩn đốn cho những yếu tố lâm sàng khi kết hợp với những biện pháp khác trong chẩn đốn bệnh mạch vành hay bệnh mạch vành nhiều nhánh mà cịn cĩ giá trị tiên lượng bệnh mạch vành nguy cơ nặng hoặc nhẹ. Giá trị dự đốn của điện tâm đồ gắng sức phụ thuộc vào mức độ chênh xuống của đoạn ST và khả năng mắc bệnh mạch vành tiền test của bệnh nhân là yếu tố quan trọng trong khả năng tiên đốn bệnh mạch vành của bất kỳ biện pháp khơng xâm lấn nào trên từng bệnh nhân riêng lẻ [114]. Tuy nhiên trong nghiên cứu này khi đưa kết quả điện tâm đồ gắng sức kết hợp với các biện pháp kinh điển khác trong các mơ hình thì giá trị chẩn đốn của mơ hình khơng tăng nhiều hoặc tăng một ít nhưng khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Nên khi phân tích hồi qui đa biến các mơ hình kết hợp các biện pháp chẩn đốn kinh điển chúng tơi đã loại trừ nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức. Nhận định này của chúng tơi khác với một số tác giả trong và ngồi nước như Lý Thanh Tâm; Gianrossi, Detrano; Hung J. là khi phối hợp nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức với các biện pháp chẩn đốn lâm sàng khác thì điện tâm đồ gắng sức sẽ làm tăng đáng kể giá trị chẩn đốn [12],[47],[61]. Điều này cĩ thể được lý giải bởi các lý do sau: quần thể bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tơi được gởi tới để chụp và can thiệp ĐMV đều đã được điều trị ở tuyến dưới trong một thời gian dài và đều được chẩn đốn bệnh mạch vành chủ yếu dựa trên lâm sàng và điện tâm đồ nên > 90% bệnh nhân đều cĩ bất thường trên điện tâm đồ trước test; tỉ lệ hẹp ĐMV trong nhĩm dân số nghiên cứu lại cao 62,1%; chỉ cĩ 91 bệnh nhân trong 224 bệnh nhân cĩ kết quả điện tâm đồ gắng sức rõ ràng chiếm tỉ lệ 40% , cịn
60% bệnh nhân khơng thực hiện được ĐTĐ gắng sức hoặc kết quả khơng rõ ràng nên bị loại bỏ chiếm tỉ lệ khá cao. Do đĩ, số ca dương tính giả sẽ cao nên sẽ làm độ chuyên (độ đặc hiệu) thấp 32%; và khi đưa ĐTĐ gắng sức kết hợp với các biện pháp chẩn đốn khác trong các mơ hình lại khơng cĩ ý nghĩa thống kê.
Tuy nhiên theo y văn, điện tâm đồ gắng sức cĩ thể sử dụng cho mục đích khác như: đánh giá khả năng gắng sức của bệnh nhân đã cĩ bệnh mạch vành, đánh giá tiên lượng và độ nặng của tổn thương ĐMV, đánh giá chức năng thất trái và đánh giá hiệu quả của các biện pháp điều trị.
Bệnh mạch vành được tiên đốn nặng khi nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức dương tính nhiều với sự hiện diện của một trong các dấu hiệu sau [92]:
(1) ST chênh xuống hơn 1 mm ngay sau khi bắt đầu nghiệm pháp (2) ST chênh xuống hơn 2mm ở nhiều chuyển đạo,
(3) Khơng cĩ khả năng gắng sức quá 2 phút, (4) Tụt huyết áp khi gắng sức,
(5) Suy tim tiến triển khi gắng sức hoặc xuất hiện rối loạn nhịp thất kéo dài, (6) ST thay đổi kéo dài sau nghiệm pháp quá 5 phút