bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả” trong chiến lược phỏt triển ngành dược Việt Nam giai đoạn 2002 -2010.
Danh mục thuốc thiết yếu là cơ sở phỏp lý để ban hành cỏc chớnh sỏch về đầu tư, quản lý giỏ, vốn, thuế liờn quan đến thuốc, cấp số đăng ký lưu hành thuốc, xuất nhập khẩu thuốc. Danh mục thuốc thiết yếu là cơ sở quan trọng khi xõy dựng danh mục thuốc thanh toỏn BHYT cũng như xõy dựng danh mục thuốc đấu thầu tại cỏc bệnh viện cụng lập. Danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam được ban hành lần đầu tiờn vào năm 1987; từ đú đến nay Danh mục này đó qua 4 lần được sửa đổi bổ sung và cập nhật vào cỏc năm 1992, 1995, 1999 và 2005. Dự thảo Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ VI đang được gửi đi xin đúng gúp ý kiến để hoàn chỉnh và dự kiến sẽ được ban hành cuối năm nay. Như vậy, Danh mục thuốc thiết yếu của Việt Nam đó được cập nhật khỏ thường xuyờn theo đỳng hướng dẫn và khuyến cỏo của WHO. Sau mỗi lần sửa đổi Danh mục thuốc thiết yếu được mở rộng, bổ sung thờm những mặt hàng thuốc mới phự hợp với mụ hỡnh bệnh tật và điều kiện trang thiết bị chuyờn mụn kỹ thuật. Cỏc thuốc phỏt hiện cú nhiều tỏc dụng cú hại, hoặc cú khuyến cỏo gõy ra nhiều nguy 14 Bộ Y tế- Nhúm đối tỏc y tế, Bỏo cỏo chung tổng quan ngành y tế năm 2010: Hệ thống y tế Việt Nam trước
cơ cho người sử dụng được loại ra khỏi danh mục, nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh. Danh mục thuốc thiết yếu gần đõy được phõn theo tuyến kỹ thuật. Điều này tạo thuận lợi cho cụng tỏc quản lý song cũng đang làm nảy sinh một số vấn đề bất cập trờn thực tế, nhất là đối với tuyến xó khi cú sự bất hợp lý giữa phõn tuyến kỹ thuật và danh mục TTY.
Ngoài cỏc thuốc tõn dược, Danh mục TTY hiện cũn bao gồm cỏc thuốc đụng dược (trong Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ V năm 2005 cú 355 mặt hàng thuốc tõn dược và 94 mặt hàng thuốc đụng dược). Việc đưa thuốc đụng dược vào Danh mục thuốc thiết yếu là một việc làm cụ thể nhằm thực hiện nội dung chớnh sỏch tăng cường, phỏt huy thuốc cổ truyền. Bờn cạnh Danh mục thuốc thiết yếu, Bộ Y tế cũng đó xõy dựng và ban hành Danh mục thuốc chủ yếu dựng trong cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh được BHYT thanh toỏn. Việc xõy dựng Danh mục thuốc chủ yếu cũng dựa trờn cơ sở Danh mục TTY đồng thời phự hợp với mụ hỡnh bệnh tật và khả năng chuyờn mụn kỹ thuật cỏc tuyến. Danh mục thuốc này được cỏc bệnh viện và cơ sở điều trị đặc biệt quan tõm vỡ là cơ sở thanh toỏn với BHYT cũng như là cơ sở để bệnh viện lựa chọn và xõy dựng danh mục thuốc đấu thầu. Khảo sỏt thực tế cho thấy, mặc dự tại hầu hết cỏc cơ sở khảo sỏt đều cú Danh mục TTY song cỏc cơ sở điều trị dường như ớt quan tõm đến danh mục TTY mà chủ yếu chỉ quan tõm đến danh mục thuốc chủ yếu dựng cho bệnh viện, thậm chớ xảy ra khỏ nhiều tỡnh trạng cỏn bộ phụ trỏch khoa dược khi được hỏi về Danh mục TTY thỡ lại trả lời về Danh mục thuốc chủ yếu
“ Tụi ớt xem danh mục TTY, tụi chỉ quan tõm danh mục 05 (Danh mục
thuốc chủ yếu) vỡ nú là danh mục thuốc được sử dụng trong bệnh viện”
Cỏn bộ phụ trỏch khoa dược BV
“Danh mục (TTY) phự hợp rồi. Tuy nhiờn nờn bỏ dấu sao đối với cỏc
thuốc yờu cầu hội chẩn mới được dựng (đõy là quy định ỏp dụng trong danh mục thuốc chủ yếu chứ khụng phải danh mục TTY)”
Cỏn bộ phụ trỏch khoa dược BV
Thực tế này cũng phự hợp với khảo sỏt quốc tế. Theo bỏo cỏo của WHO, tỷ lệ cỏc quốc gia quy định việc mua thuốc theo danh mục thuốc thiết yếu tỷ lệ nghịch theo chiều tăng thu nhập15.
Nhằm mục tiờu sử dụng thuốc an toàn hợp lý, hàng loạt chớnh sỏch đó được ban hành và triển khai thực hiện. Trong khu vực bệnh viện, đến năm 2008, 100% cỏc bệnh viện đó cú Hội đồng thuốc và Điều trị bao gồm thành viờn là bỏc sĩ, dược sĩ lõm sàng và chuyờn gia vi sinh. Theo thụng tư số 08/1997/BYT- TT hướng dẫn về việc tổ chức, chức năng và nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện, chức năng của Hội đồng Thuốc và Điều trị là tư vấn cho giỏm đốc bệnh viện về cỏc vấn đề liờn quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc 15 WHO (2006), Using indicators to measure country pharmaceutical situation: A fact book on Level I and Level II monitoring indicators
của bệnh viện, thực hiện tốt Chớnh sỏch quốc gia về thuốc trong bệnh viện. Trong 12 năm qua, Hội Đồng thuốc và điều trị đó cú vai trũ nhất định trong việc gúp phần đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý an toàn, hiệu quả trong cỏc bệnh viện. Tuy nhiờn, ở đại đa số cỏc bệnh viện, hoạt động này cũn mang tớnh chất hỡnh thức, chưa thật sự phỏt huy vai trũ hướng dẫn, tư vấn và giỏm sỏt sử dụng thuốc trong bệnh viện. Hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị tại 26 bệnh viện được khảo sỏt ở 6 tỉnh tương đối khỏc nhau về mức độ thường xuyờn, hiệu quả hoạt động và vai trũ trong bệnh viện. Trong khi tại BV Hà Đụng, việc bỡnh bệnh ỏn được tiến hành đều đặn 2 tuần một lần thỡ ở cỏc BV khảo sỏt ( trong đú cú tỉnh Lào Cai) Hội đồng thuốc và Điều trị- nhất là BV huyện hầu như khụng thực hiện được việc bỡnh bệnh ỏn/đơn thuốc. Nhỡn chung, hoạt động của Hội đồng tập trung chủ yếu vào việc tư vấn tiờu chớ chọn thuốc đưa vào danh mục đấu thầu và bỡnh đơn thuốc/bệnh ỏn. Một trong những cụng cụ quan trọng trong giỏm sỏt và đẩy mạnh thực hành kờ đơn hợp lý trong bệnh viện là Hướng dẫn điều trị chuẩn. Hiện nay, số lượng bệnh cú hướng dẫn phỏc đồ điều trị do Bộ Y tế rất ớt, như : sốt xuất huyết, tăng huyết ỏp, sốt rột, tiờu chảy cấp, cỏc cấp cứu khẩn cấp. Trong khi Bộ Y tế chưa ban hành và cập nhật đầy đủ cỏc Hướng dẫn điều trị chuẩn thỡ nhiều bệnh viện đó dựa theo hướng dẫn điều trị chung tự xõy dựng và ban hành hướng dẫn điều trị đối với cỏc bệnh thường gặp để ỏp dụng tại bệnh viện. Tuy nhiờn, tại nhiều bệnh viện chưa thực sự phỏt huy vai trũ của cỏc hướng dẫn điều trị trong thực hành điều trị và giỏm sỏt theo dừi.
Với mục đớch tăng cường hướng dẫn chỉ định thuốc an toàn, hợp lý Bộ Y tế đó cho xõy dựng và ban hành Dược thư quốc gia. Đõy là tài liệu chớnh thống dựng trong tra cứu thuốc. Dược thư quốc gia Việt Nam được xuất bản lần đầu năm 2002, với sự hỗ trợ của SIDA trong khuụn khổ hỗ trợ thực hiện CSTQG. Phiờn bản năm 2002 đó cú bản điện tử và cú thể tra cứu miễn phớ trờn mạng trờn trang web của Cục Quản lý Dược. Năm 2009, Dược thư quốc gia được tỏi bản và bổ sung thờm 200 chuyờn luận, đưa tổng số chuyờn luận lờn 600, tương ứng với 600 thuốc. Rừ ràng, con số 600 thuốc này cũn thấp hơn khỏ nhiều so với hơn 1000 hoạt chất thuốc đang lưu hành trờn thị trường Việt Nam. Do đú, Dược thư quốc gia cần được cập nhật thường xuyờn hơn nữa.
Một trong những vấn đề cần quan tõm đặc biệt trong sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tại bệnh viện là sử dụng thuốc khỏng sinh. Theo kết quả khảo sỏt tại cỏc bệnh viện, tiền mua thuốc khỏng sinh chiếm tỷ trọng lớn nhất trong cỏc nhúm thuốc (34%). Mặt khỏc, việc sử dụng khỏng sinh, khỏng vi rỳt khụng hợp lý dẫn đến tỡnh trạng khỏng thuốc ngày càng gia tăng cả trong bệnh viện cũng như trong cộng đồng. Tỡnh hỡnh này dẫn đến việc buộc phải thay thế cỏc loại thuốc đắt tiền hơn và cú thể dẫn đến thất bại nhiều hơn trong điều trị. Khỏng thuốc đó trở thành vấn đề nan giải khụng riờng quốc gia nào mà là vấn đề toàn cầu. Chủ đề ngày sức khỏe Thế giới năm 2011 là chống khỏng thuốc với thụng điệp “Khỏng thuốc: khụng hành động hụm nay, khụng chữa khỏi ngày mai”. CSTQG đó nờu rừ chớnh sỏch về khỏng sinh “Thuốc khỏng sinh cú vai trũ rất
hậu nhiệt đới như ta. Chấn chỉnh việc kờ đơn và sử dụng khỏng sinh, xỏc định tớnh khỏng khỏng sinh của một số vi khuẩn gõy bệnh, tạo điều kiện để cỏc cơ sở điều trị cú khả năng làm khỏng sinh đồ”. Ngay từ giai đoạn đầu triển khai
CSTQG, sử dụng khỏng sinh an toàn hợp lý đó được xem là một trong những nội dung được chỳ trọng. Ban cố vấn về khỏng sinh đó được thành lập nhằm giỳp Ban điều hành thực hiện CSTQG tăng cường sử dụng khỏng sinh an toàn, hợp lý. Ban tư vấn thường xuyờn hỗ trợ hoạt động Hội đồng thuốc và Điều trị tại cỏc bệnh viện. Ban đó xõy dựng và phổ biến Hướng dẫn điều trị chuẩn cho 119 bệnh nhiễm khuẩn thường gặp. Nghiờn cứu thử độ nhậy khỏng sinh đó được tiến hành thường xuyờn nhằm phõn tớch cỏc chủng vi khuẩn khỏng thuốc và phổ biến thụng tin tới Hội đồng thuốc và Điều trị tại cỏc bệnh viện thụng qua bản tin, hội nghị khoa học. Cỏc hoạt động này đều nằm trong khuụn khổ chương trỡnh hỗ trợ của SIDA từ năm 1995-2008, chưa được nhõn rộng trờn phạm vi toàn quốc và cú tớnh duy trỡ. Việt Nam cần tăng cường chớnh sỏch kiểm soỏt tỡnh trạng khỏng khỏng sinh. Thực trạng khỏng khỏng sinh tại Việt Nam ở mức bỏo động khi bỏo cỏo phõn tớch thực trạng sử dụng và khỏng khỏng sinh mới đõy do Nhúm nghiờn cứu quốc gia GARP tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới TW cho biết cỏc chủng Strepcococcus pneumonia – một trong những nguyờn nhõn hàng đầu gõy bệnh hụ hấp khỏng penicillin 71,4% và khỏng erythromycin 92,1%, 75% cỏc chủng pneumococci khỏng với ba hoặc trờn ba khỏng sinh. Cỏc vi khuẩn gram õm đa số khỏng khỏng sinh. Tỡnh trạng khỏng khỏng sinh gia tăng rừ rệt16. Mới đõy Bộ Y tế xõy dựng chương trỡnh giỏm sỏt khỏng thuốc, thu thập cỏc bỏo cỏo về tỡnh hỡnh sử dụng khỏng sinh cũng như khỏng khỏng sinh từ 20 bệnh viện cú phũng xột nghiệm vi sinh lõm sàng. Tuy nhiờn số liệu từ cỏc phũng xột nghiệm này chưa được kiểm tra về mặt chất lượng và chưa được phổ biến rộng rói cho cỏn bộ chuyờn mụn cũng như cho người dõn. Việt Nam chưa cú Phũng thớ nghiệm quốc gia để điều phối giỏm sỏt dịch tễ học về khỏng khỏng sinh. Năm 2011 Bộ Y tế đó ban hành Quyết định 1790/2011/QĐ-BYT về triển khai chương trỡnh quốc gia giỏm sỏt sử dụng khỏng sinh và khỏng khỏng sinh, nhưng chưa cú kinh phớ thực hiện.
Mặc dự nhiều quy chế và cơ chế để bảo đảm sử dụng thuốc an toàn hợp lý đó được triển khai song trờn thực tế vẫn chưa đạt kết quả mong muốn. Cỏc quy chế (số 1847/2003/QĐ-BYT, ngày 28/5/2003, và số 04/2008/QĐ-BYT, ngày 01/1/2008) về kờ đơn và bỏn thuốc theo đơn đó được ban hành. Ngoài quy định cỏc nhúm thuốc phải kờ đơn, Bộ Y tế cũn ban hành Danh mục thuốc khụng phải kờ đơn. Tuy nhiờn, tỡnh hỡnh tự mua thuốc khụng theo đơn trong cộng đồng cũn rất phổ biến, kể cả khi mua thuốc corticoid và khỏng sinh là hai nhúm thuốc bắt buộc phải cú đơn mới được phộp bỏn17. Theo Điều tra Y tế quốc gia 2001-2002, 73% người dõn tự đi mua thuốc khi cú vấn đề về sức khỏe18 . Quy chế kờ đơn và bỏn thuốc theo đơn khụng được tuõn thủ đầu đủ. Tỡnh trạng quỏ 16 Nhúm nghiờn cứu quốc gia GARP- Bệnh viện bệnh nhiệt đới TW (2010), Phõn tớch thực trạng sử dụng khỏng sinh và khỏng khỏng sinh tại Việt Nam