C. ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VỚI KHÁNG SINH THÍCH HỢP THEO KINH NGHIỆM
2. PHƯƠNG PHÁP XUỐNG THANG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
điều trị kháng sinh không phù hợp gia tăng cho những nhiễm khuẩn máu bệnh viện, và có liên quan đến tỷ lệ tử vong bệnh viện lớn hơn. Vấn đề nhiễm khuẩn máu kháng kháng sinh dường như cũng gia tăng ở bệnh viện lẫn cả ở cộng đồng. Khuynh hướng bệnh trầm trọng hơn hiện nay được cho là do nhiễm khuẩn với những chủng kháng thuốc làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, đặc biệt khi sử dụng điều trị kháng sinh không phù hợp. Cùng với tỷ lệ tử vong lớn hơn, nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc và sử dụng điều trị kháng sinh không phù hợp dẫn đến nằm viện kéo dài và gia tăng chi phí điều trị so với vi khuẩn nhạy cảm.
Ngoài việc chọn lựa những kháng sinh phù hợp nhất để điều trị nhiễm khuẩn nặng. Bác sĩ lâm sàng phải bảo đảm rằng việc sử dụng kháng sinh phải tuân theo một số yêu cầu tối thiểu, đó là: đúng liều, thời gian giữa các lần sử dụng thuốc, thời gian điều trị tối ưu, theo dõi nồng độ thuốc và tránh những tương tác thuốc không mong muốn. Thiếu các yêu cầu tối thiểu này có thể đưa đến kết quả nồng độ kháng sinh trong mô thiếu hoặc thừa, làm gia tăng sự kháng thuốc, độc tính cho bệnh nhân và thiếu hiệu quả mặc dù lựa chọn kháng sinh phù hợp. [72]
2. PHƯƠNG PHÁP XUỐNG THANG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH SINH
Lý tưởng là bác sĩ lâm sàng nên kê toa với mục đích sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp cho bệnh nhân nằm viện có nhiễm khuẩn nặng và giảm thiểu sự trổi dậy của kháng thuốc. Nhiều chiến lược khác nhau đã được đề nghị để phòng ngừa vi khuẩn kháng thuốc và cải thiện việc sử dụng kháng sinh.
Bảng 1 nêu ra một số điểm đáng chú ý trong các chiến lược này nhắm cả vào
việc giới hạn việc sử dụng kháng sinh không cần thiết lẫn tối ưu hóa hiệu quả kháng sinh khi kê toa cho bệnh nhân nằm viện. Xuống thang kháng sinh là một phương pháp tiếp cận trong việc sử dụng kháng sinh nhằm cân bằng nhu cầu điều trị ban đầu phù hợp trong lúc giảm được sự trổi dậy của việc kháng thuốc.
Một cách tiếp cận có hiệu quả của việc xuống thang kháng sinh là bác sĩ lâm sàng cần thiết phải biết vi khuẩn có liên quan đến nhiễm khuẩn và việc điều trị kháng sinh không phù hợp của họ. Điều này đòi hỏi bệnh viện phải cập nhật hóa các tác nhân vi khuẩn gây bệnh và tính nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh ở cấp độ địa phương. Các loại vi khuẩn liên quan đến NKBV
khác nhau giữa các bệnh viện, cũng như giữa các khoa trong cùng một bệnh viện đã được chứng minh. Ngoài ra, sự thay đổi kiểu mẫu vi khuẩn và kiểu mẫu nhạy cảm kháng sinh theo thời gian cũng đã được mô tả. Điều này cho thấy các bệnh viện cần có một hệ thống để cập nhật hóa kháng sinh đồ tại chỗ một cách thường quy, để có thể cải thiện hiệu quả điều trị kháng sinh bằng cách gia tăng điều trị kháng sinh ban đầu phù hợp khi kê toa cho bệnh nhân bị nhiễm khuẩn.
Nhằm xuống thang hay thu hẹp phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, bác sĩ lâm sàng phải có được bệnh phẩm để cấy vi khuẩn trước khi điều trị kháng sinh. Tuy nhiên, cần phải hiểu rằng việc sử dụng điều trị kháng sinh phù hợp không nên để chậm trễ kéo dài ở những bệnh nhân nặng trong khi chờ đợi có được bệnh phẩm cấy chuyên biệt (ví dụ: dịch rửa phế quản, dịch não tủy). Những vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất có liên quan đến việc điều trị kháng sinh không phù hợp cho NKBV gồm những vi khuẩn Gram (-) kháng thuốc (P. aeruginosa, Acinetobacter species, K. pneumoniae và
Enterobacter species) và S. aureus, nhất là những dòng kháng Methicillin. Do
đó, bác sĩ lâm sàng nên xem xét điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những vi khuẩn gây bệnh này, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm trùng kháng thuốc.
Bác sĩ lâm sàng cũng nên hiểu rằng nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế
cũng tương tự như NKBV về tác nhân gây bệnh. Nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế được định nghĩa bởi cấy dương tính trong vòng 48 giờ nhập viện và một
trong những tính chất sau: