C. ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN VỚI KHÁNG SINH THÍCH HỢP THEO KINH NGHIỆM
3.NHỮNG VÍ DỤ VỀ PHƯƠNG PHÁP XUỐNG THANG
Trouillet và cs [84] đã xác định những yếu tố nguy cơ VPBV do thở
máy (VAP) bởi các vi khuẩn kháng thuốc như MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii và Stenotrophomonas maltophilia trong 135 đợt VAP
kế tiếp nhau (consecutive episodes) tại ICU trên 25 tháng. 77 đợt VAP (57,0%) gây bệnh bởi vi khuẩn kháng thuốc và 58 đợt VAP (43%) bởi vi khuẩn khơng kháng thuốc. Theo phân tích hồi quy logistic, 3 biến cố dự báo trước VAP do vi khuẩn kháng thuốc là:
- Thời gian thở máy 7 ngày - Cĩ sử dụng kháng sinh trước đĩ
- Sử dụng kháng sinh phổ rộng trước đĩ (Cephalosporin thế hệ 3, Fluoroquinolone và / hay Carbapenem)
Những khác biệt về tác động chống vi khuẩn (thay đổi từ 100% đến 11%) ở 15 phác đồ kháng sinh khác nhau được nghiên cứu để xác định tồn bộ mức tác động đối với tác nhân gây bệnh liên quan đến VAP. Những nhà khảo sát này nhận thấy sự phối hợp một Carbapenem + Amikacin và Vancomycin cho độ bao phủ rộng nhất in vitro chống lại phổ vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) được tìm thấy ở ICU của họ. Mặc dù kết quả lâm sàng khơng được đánh giá, nghiên cứu này đề nghị rằng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm đặc biệt – theo địa điểm đáp ứng được kiểu mẫu nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn
thường trú tại chỗ và hầu như cĩ hiệu quả. Ngồi ra, nghiên cứu này chứng minh rằng bệnh nhân cĩ nguy cơ nhiễm khuẩn cao với vi khuẩn kháng thuốc cĩ thể được xác định dựa trên những yếu tố nguy cơ thúc đẩy việc xâm nhiễm của nhưng tác nhân gây bệnh (ví dụ: Điều trị kháng sinh trước đĩ, và phơi nhiễm với mơi trường cĩ nguy cơ cao như bệnh viện và các cơ sở y tế trong thời gian dài.
Ibrahim và cs [55] đánh giá 50 bệnh nhân kế tiếp nhau ở ICU, những
người được điều trị kháng sinh do VAP. Sau đĩ họ khảo sát 50 bệnh nhân VAP kế tiếp nhau được điều trị kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh – chuyên biệt cho đơn vị. Mục đích của hướng dẫn là sử dụng điều trị kháng sinh ban
đầu phù hợp trong lúc đĩ tránh
được tình trạng kháng thuốc nổi lên. Điều này cĩ nghĩa là bao phủ ban đầu với
P. aeruginosa và MRSA, hai tác nhân gây bệnh thường gặp nhất gây VAP ở
ICU. Việc điều trị ban đầu qua đường tĩnh mạch phối hợp Vancomycin, một Carbapenem và một Fluoroquinolone. Việc phối hợp này được lựa chọn vì
bao phủ > 90% (in vitro) tất cả những chủng vi khuẩn được định danh, dựa trên
kháng sinh đồ – chuyên biệt cho đơn vị. Hướng dẫn cũng yêu cầu rằng điều
trị kháng sinh phải được thay đổi sau 48 giờ dựa vào kết quả cấy và diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân. Thật vậy, 61,5% bệnh nhân cĩ hai kháng sinh bị ngưng trong vịng 48 giờ sau bắt đầu điều trị dựa trên kết quả nhuộm Gram từ dịch tiết đường hơ hấp và kết quả cấy.
Mục đích thứ hai của hướng dẫn phát triển bởi Ibrahim và cs là giảm sử
dụng kháng sinh khơng cần thiết. Vấn đề này được đề nghị thời gian điều trị
kháng sinh thích hợp là 7 ngày cho bệnh nhân VAP. Tiếp tục sử dụng kháng sinh quá 7 ngày chỉ khuyến khích ở những bệnh nhân cịn những dấu hiệu và triệu chứng của một nhiễm trùng hoạt động (ví dụ: sốt > 38,30C, số lượng bạch cầu > 10.000/mm3, khơng cĩ cải thiện trên X quang ngực, tiếp tục cĩ đàm mủ). Sử dụng hướng dẫn làm gia tăng đáng kể việc điều trị kháng sinh phù hợp,
làm giảm các đợt VAP kháng thuốc thứ phát và giảm thời gian điều trị kháng sinh.
Nghiên cứu của Tronillet và Ibrahim đã dùng những dữ liệu về tính nhạy cảm kháng sinh tại chỗ để phát triển thành những đề nghị cho việc điều trị theo kinh nghiệm trong phạm vi ICUs của các tác giả. Việc sử dụng dữ liệu tại chỗ nên luơn được xem xét khi phát triển phác đồ điều trị theo kinh nghiệm. Hội lồng ngực Mỹ (ATS: American Thoracic Socicty) đã cho ra một tuyên bố đồng thuận năm1996 và chẩn đốn, đánh giá, điều trị và phịng ngừa HAP, tuyên bố đĩ ủng hộ phương pháp xuống thang trong điều trị kháng sinh. Tài liệu này xác định những vi khuẩn thường gặp trong NKBV (HAP) và cung cấp những đề nghị về kháng sinh dựa trên tác nhân gây nhiễm. Theo tuyên bố đồng thuận thì việc xử lý VPBV nên dựa vào các yếu tố sau: