- Các chủng K pneumoniae sinh ESBL đề kháng kháng sinh cao hơn
3.CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU THÍCH HỢP TRONG ĐIỀU TRỊ NKBV:
NKBV:
Việc chọn lựa kháng sinh ban đầu thích hợp trong điều trị NKBV (điều trị theo kinh nghiệm) là rất quan trọng bảo đảm hiệu quả lâm sàng và giảm thiểu sự trổi dậy của vi khuẩn kháng thuốc. Hiện nay phương pháp xuống thang trong việc sử dụng kháng sinh ban đầu được hầu hết các tác giả trong và ngoài nước chấp nhận. Theo đó:
- Phác đồ phối hợp kháng sinh phổ rộng được chọn lựa ban đầu bảo đảm bao phủ đủ các tác nhân có khả năng gây bệnh ngay cả những vi khuẩn đa kháng thuốc.
- Một khi có kết quả vi sinh và sau khi quan sát đáp ứng lâm sàng, phác đồ điều trị theo kinh nghiệm có thể thu hẹp hay ngừng để ngừa việc sử dụng kháng sinh kéo dài hay kháng sinh phổ rộng không cần thiết, cũng như các nguy cơ và chi phí kèm theo.
- Chiến lược xuống thang bảo đảm điều trị kháng sinh ban đầu đủ đối với hầu hết tác nhân nhưng giảm được sự phơi nhiễm kháng sinh không cần thiết.
* Các căn cứ để chúng tôi đề nghị một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu thích hợp.
Các loại vi khuẩn gây NKBV: Các tác nhân gây NKBV của các tác
giả trong và ngoài nước đều phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi. Chiếm đa số vẫn là các trực khuẩn Gram (-) như E. coli, Klebsiella,
Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, Enterobacter, Citrobacter. Các
cầu khuẩn Gram (+) chiếm tỷ lệ ít hơn phổ biến là Staphylococci (S. aureus và S. coagulase âm), rồi mới đến Enterococci.
Một số phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đã được đề nghị:
Theo ATS (American Thoracic Society):
Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho Bệnh nhân, không biết về các nguy cơ của vi khuẩn đa kháng thuốc, khởi phát sớm (< 05 ngày) và bất cứ tình trạng nào của bệnh.
Vi khuẩn có khả năng chủ yếu Thuốc kháng sinh được đề nghị
+ Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone + Haemophilus influenzae hay Levofloxacin
+ MSSA Moxifloxacin
+ Các vi khuẩn đường ruột nhạy kháng sinh: Ciprofloxacin
E. coli, Klebsiella pneumoniae, hay Ampi/Sulbac
Proteus spp, Enterobacter spp, hay Ertapenem
Serratia marcescens.
Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm cho Bệnh nhân khởi phát trễ (> 05 ngày) hay có những yếu tố nguy cơ của vi khuẩn đa kháng thuốc và tất cả các trường hợp bệnh nặng.
+ Các vi khuẩn chủ yếu và: Cephalosporins kháng Pseudomonas + Các vi khuẩn đa kháng thuốc: (Cefepime, Ceftazidime)
Pseudomonas aeruginosa hay: Carbapenems kháng Pseudomonas
Klebsiella (ESBL +) (Imipenem / Meropenem)
Acinetobacter spp hay: -lactam-chất ức chế -lactamase
MRSA (Piperacillin/Tazobactam)
L. Pneumophila Cộng với: Fluoroquinolones
(Ciprofloxacin / Levofloxacin) hay Aminoglycosides
(Amikacin / Gentamicin / Tobramycin) Cộng với: Linezoid hay Vancomycin [Nếu có ESBL được nghi ngờ thì
Carbapenems là sự lựa chọn đáng tin cậy Nếu nghi ngờ có L. Pneumophila thì
phác đồ kết hợp với một macrolides hay một Fluoroquinolones hơn là một Aminoglycosides]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Determ DL và cộng sự [77]:
Nhiễm khuẩn máu do K. pneumoniae: Sử dụng Carbapenems từ
đầu giảm tỷ lệ tử vong hơn các loại kháng sinh khác. Theo OLIVA ME và cộng sự [71]:
Nhiễm khuẩn ổ bụng: Imipenem / Cilastatin hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp (Complicated intra-abdominal infections)
Theo DEREVIANKO II và cộng sự [39]:
Nhiễm trùng đường tiểu: Imipenem là kháng sinh hàng thứ nhất trong điều trị theo kinh nghiệm của nhiễm khuẩn đường tiểu. Theo Livermore DM và cộng sự [68]: Đề nghị các loại kháng sinh sử
dụng trong các loại nhiễm khuẩn có vi khuẩn sinh ESBL như sau:
Imipenem / Meropenem: + Nhiễm khuẩn máu + Viêm phổi do thở máy
+ Bất cứ vi khuẩn nào giảm nhạy với Ertapenem
Ertapenem: + Nhiễm khuẩn đường tiểu phức tạp + Nhiễm khuẩn trong ổ bụng
+ Nhiễm khuẩn ở chân của bệnh nhân tiểu đường
Quinolones: Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân có nguy cơ dị ứng với Carbapenems, nếu vi khuẩn còn nhạy.
Nitrofurantoin hay Fosfomycin: Nhiễm khuẩn đường tiểu không biến chứng.
Tigecycline, Colistin hay Polymyxin B:
+ Vi khuẩn kháng với tất cả các loại kháng sinh.
+ Bệnh nhân dị ứng với -lactam.
PHÁC ĐỒ ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU THEO
KINH NGHIỆM CỦA
CHÚNG TÔI.
Dựa vào kết quả nghiên cứu về kiểu mẫu vi khuẩn và kiểu mẫu nhạy cảm kháng sinh, chúng tôi đề nghị một số phác đồ điều trị cho các trường hợp NKBV như sau: