Chỉ định bọc TP: cổ rộng hoặc khơng có cổ, có các nhánh bên hay các ĐM xun đi ra từ TP, hoặc phần TP cịn sót lại sau khi đã cặp TP, cố định clip sau khi cặp, tránh bị trượt bằng keo dính. Biến chứng của bọc TP: vỡ TP trong mổ, chảy máu tái phát.
Điều trị vỡ TP ĐM não, trong đó có TP ĐM thơng sau, bằng vi phẫu kẹp TP hay can thiệp nội mạch? Đó là một chủ đề, đến lúc này, vẫn cịn rất nhiều tranh luận. Trong nghiên cứu ISAT, tỷ lệ sống phụ thuộc hoặc tử vong sau 1 năm ở nhóm can thiệp thiệp mạch là 23,5% so với 30,9% ở nhóm phẫu thuật [76]. Sau 18 năm theo dõi BN của nghiên cứu ISAT, tỷ lệ tái chảy máu của nhóm can thiệp là 1/641 BN/năm, so với 1/2041 BN/năm của nhóm phẫu thuật. Kết quả sau 6 năm theo dõi của nghiên cứu BRAT cho thấy, tỷ lệ tái điều trị (vì bất kỳ nguyên nhân nào) của nhóm can thiệp mạch và phẫu thuật
lần lượt là 16,4% và 4,6% (p < 0,0001). Và sau 10 năm, chỉ có 0,2% trường hợp cần điều trị bổ sung của nhóm phẫu thuật, so với 20% của nhóm can thiệp mạch (p < 0,001), tỷ lệ làm tắc hồn tồn của nhóm vi phẫu là 93%, so với 22% của nhóm can thiệp bằng nút coil (p < 0,001) [1]. Hai nghiên cứu này cũng cho rằng, vi phẫu kẹp TP phù hợp với những BN có dấu hiệu tăng ALNS hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú do khối máu tụ trong não gây ra, hoặc những BN có chống chỉ định với thuốc cản quang, những BN có TP cần điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu mạch máu, và những BN trẻ dưới 40 tuổi có TP thuộc tuần hồn trước và có tình trạng lâm sàng trước mổ tốt. Hai nghiên cứu ISAT và BRAT cũng cho thấy nguy cơ tái điều trị và nguy cơ tái chảy máu đều cao hơn ở nhóm BN được điều trị bằng phương pháp nút TP [79].
Nhóm tác giả Jiang và cộng sự (2020) tiến hành thống kê kết quả của 64 nghiên cứu đã cho thấy [80]:
- Nhóm BN được điều trị vi phẫu có nguy cơ tử vong thấp hơn so với nhóm can thiệp nội mạch.
- Nguy cơ chảy máu tái phát, GNT và tồn dư TP thấp hơn ở các BN được kẹp TP.
- Khơng có sự khác biệt vể tỷ lệ co thắt mạch và thiếu máu não muộn giữa hai phương thức điều trị.
Tổng kết các kết quả nghiên cứu về so sánh hiệu quả điều trị TP ĐM não vỡ bằng vi phẫu và can thiệp mạch tại Nhật Bản, Ikawa và cộng sự (2019) nhận thấy [81]:
- Khơng có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê ở nhóm BN có điểm mRS > 2 tại thời điểm ra viện giữa hai nhóm điều trị (48,3% so với 47,7%
- p = 0,48).
- Nhóm phẫu thuật có nguy cơ tử vong tại viện thấp hơn nhóm BN can thiệp mạch (7,1% so với 12,2% - p < 0,001).
Các hướng dẫn điều trị đưa ra các khuyến cáo cho việc xem xét lựa chọn phương thức điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM não, bao gồm [39],[40],[43],[44]:
- Điều kiện cơ sở vật chất và kinh nghiệm điều trị của cơ sở y tế.
- Đặc điểm giải phẫu và vị trí của TP: kích thước và tỷ lệ túi/cổ, TP cổ rộng, TP gây triệu chứng chèn ép… được ưu tiên điều trị bằng phẫu thuật.
- Tuổi: các BN trẻ, khơng có bệnh nội khoa nặng nề, thời gian sống sau điều trị dài… được chỉ định phẫu thuật.
1.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị vi phẫu vỡ túi phìnhđộng mạch não động mạch não
1.8.1. Tuổi
Tuổi BN là yếu tố duy nhất có mặt trong tất cả các bảng điểm tiên lượng kết quả điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM não [82],[83],[84],[85],[86]. Điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM thông sau ở người cao tuổi là một thách thức bởi BN thường có những bệnh nền có sẵn và từ lâu như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hoặc có tiền sử tai biến mạch máu não hay nhồi máu cơ tim.
Nghiên cứu của Scholler và cộng sự (2013) cho thấy tỷ lệ sống tại thời điểm 1 năm sau CMDMN do vỡ TP ĐM não của 3 nhóm BN từ 60-69 tuổi, 70-79 tuổi, trên 80 tuổi giảm dần, lần lượt là 78%, 65% và 38% [87]. Nguy cơ kết quả điều trị có điểm mRS từ 4-6 tại thời điểm ra viện của nhóm BN từ 70- 79 tuổi và nhóm 80-90 tuổi tăng gấp 3,34 lần và 15,23 lần so với nhóm BN dưới 70 tuổi, theo kết quả nghiên cứu của Goldberg và cộng sự (2018) [88]. Theo Ryttlefors và cộng sự (2010), khơng có sự khác biệt về mức độ di chứng nặng sau CMDMN do vỡ TP ĐM não giữa nhóm BN trên và dưới 65 tuổi [89]. Tuy nhiên, sau 6 tháng điều trị, tỷ lệ tử vong ở nhóm BN trên 65 tuổi cao hơn so với những BN dưới 65 tuổi (34,5% so với 15,7% với p < 0,05).
Nghiên cứu của Brawanski và cộng sự (2017) lại cho thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tử vong sau vỡ TP ĐM não ở 3 nhóm BN, dưới 70 tuổi, từ 70 đến 79 tuổi và trên 80 tuổi [90]. Tác giả này cho rằng, những BN trên 80 tuổi vẫn có tiên lượng kết quả điều trị tốt do hiện tượng teo não của tuổi già nếu như khơng có hiện tượng co thắt mạch nghiêm trọng xảy ra sau vỡ TP ĐM não. Nghiên cứu của Bender và cộng sự (2020) lại nhận thấy, hiện tượng co thắt mạch, thiếu máu não muộn và nhồi máu não xuất hiện nhiều hơn ở những BN dưới 50 tuổi [91].
1.8.2.Tình trạng lâm sàng khi nhập viện theo phân độ của Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới (Phân độ WFNS)
Trong nghiên cứu của Park và cộng sự (2014), 93% BN có phân độ WFNS từ I-III khi nhập viện có kết quả điều trị tốt khi ra viện (điểm mRS = 0-3) so với 7% của nhóm BN khi nhập viện có phân độ WFNS = IV-V [92]. Theo Phillips và cộng sự (2011) có 30,4% BN tử vong hoặc sống thực vật (điểm mRS từ 3-6) sau 6 tháng nếu phân độ WFNS từ IV-V khi nhập viện, so với 5,7% BN có điểm mRS từ 3-6 sau 6 tháng nếu phân độ WFNS từ I-III lúc nhập viện [93].
Trong nghiên cứu của Shirao và cộng sự (2010) thấy 63,6% BN có phân độ WFNS từ II-III khi nhập viện đạt kết quả tốt sau điều trị, nhưng tỷ lệ này ở nhóm BN có phân độ WFNS IV chỉ là 20% [94]. Nhưng cũng nhóm tuổi BN này, chỉ có 42,9% BN đạt kết quả tốt sau 1 năm điều trị nếu phân độ WFNS từ IV-V khi nhập viện. Kết quả nghiên cứu của Fung và cộng sự (2016) cũng cho thấy 75/101 trường hợp BN có phân độ WFNS V khi nhập viện có kết quả điều trị xấu sau 6 tháng, với tỷ lệ chẩn đốn dương tính là 74,3% (OR 3,79 - 95% CI - 1,94-7,54), tỷ lệ tử vong là 68,3% (OR 8,27 - 95% CI - 3,78-19,47) [64].
Nhóm nghiên cứu tại Việt Nam của tác giả Lương Quốc Chính (2021) cũng khẳng định phân độ WFNS IV-V tại thời điểm nhập viện có liên quan
đến kết quả điều trị xấu tại thời điểm sau 30 và 90 ngày điều trị [18].
1.8.3.Tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật theo phân độ của Hội Phẫu thuật Thần kinh Thế giới
Một số tác giả cho rằng phân độ WFNS của BN trước phẫu thuật là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị có ý nghĩa hơn phân độ WFNS khi nhập viện của BN [84],[95],[96],[97].
Phân độ WFNS trước phẫu thuật được Van Donkelaar và cộng sự (2019) đưa vào là một thành phần của bảng điểm SAFIRE để tiên lượng kết quả điều trị vỡ TP ĐM não mà không phụ thuộc vào phương pháp điều trị là phẫu thuật hay can thiệp mạch [84]. Tác giả đánh giá phân độ này từ I-V với lần lượt số điểm tương ứng là 0, 2, 3, 6 và 9. Giraldo và cộng sự (2012) nhận thấy, phân độ WFNS trước phẫu thuật có khả năng tiên lượng tốt hơn phân độ WFNS khi nhập viện theo diện tích dưới đường cong chuẩn khi so sánh khả năng sống của BN hai thông số này [95]. Tác giả này cũng nhận thấy, những BN có phân độ WFNS từ I-III ổn định từ lúc nhập viện cho đến khi phẫu thuật có xu hướng đạt điểm mRS từ 1-2 tại thời điểm 6 tháng sau khi ra viện cao hơn nhóm BN có phân độ WFNS dao động trong q trình điều trị. Tác giả Van Donkelaar và cộng sự (2017) không chủ trương điều trị ngay TP vỡ khi phân độ WFNS lúc nhập viện ở mức IV-V [96]. Các biện pháp hồi sức được đề ra bao gồm dẫn lưu DNT, hồi sức hạ thân nhiệt… trước khi điều trị TP vỡ. Do vậy, tỷ lệ BN có điểm mRS từ 4-6 tại thời điểm ra viện của nhóm BN có phân độ WFNS V khi nhập viện và nhóm BN có phân độ WFNS V trước phẫu thuật giảm từ 74% xuống 67% (p < 0,001). Quan điểm này cũng được Van den Berg và cộng sự (2011) ủng hộ [97]. Nhóm tác giả này cũng không chủ trương điều trị TP vỡ trên BN mất phản xạ thân não tại thời điểm nhập viện. Dẫn lưu DNT ra ngoài là phương pháp được các tác giả này lựa chọn để hồi sức những BN có phân độ WFNS IV-V tại thời điểm nhập viện. Kết quả cho thấy 39% trường hợp có phân độ WFNS cải thiện sau hồi sức đạt kết quả ra viện tốt (điểm GOS từ 5-6) so với 19% của cả nhóm nghiên cứu.
1.8.4. Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher
Phân độ Fisher hay phân độ Fisher cải biên được sử dụng để đánh giá mức độ CMDMN sau vỡ TP ĐM não [84],[90],[98],[99]. Điều này cũng được khẳng định trong bảng tiên lượng kết quả điều trị của Van Donkelarr và cộng sự (2019) [84]. Nhóm tác giả này cho thấy tiên lượng của các trường hợp có phân độ Fisher từ 1-3 là như nhau, với mức điểm 0. Nhưng với tình trạng CMDMN có phân độ Fisher là 4 được xếp riêng ở một mức với điểm 1. Theo Brawanski và cộng sự (2017) phân độ Fisher 3 là yếu tố nguy cơ độc lập với kết quả ra viện có điểm mRS > 2 ở nhóm BN trên 70 tuổi [90]. Với nhóm BN trên 80 tuổi, kết quả cứu cho thấy 7,7% trường hợp có phân độ Fisher 1-2 có hiện tượng GNT cấp tính, tuy nhiên khơng có trường hợp nào trong nhóm này cần phải đặt dẫn lưu não thất ổ bụng sau phẫu thuật, so với 57,4% trường hợp có GNT cấp tính và 10% cần đặt dẫn lưu não thất ổ bụng ở những BN có phân độ Fisher 3-4. Jaja và cộng sự (2016) tổng hợp kết quả của 8 nghiên cứu với trên 9000 BN, cho thấy, nguy cơ tử vong ở các BN có phân độ Fisher 2, 3 và 4 cao gấp 1,26 lần, 1,77 lần và 1,86 lần so với tổn thương có phân độ Fisher 1 [98].
Tuy nhiên, khi so sánh sự ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM não, Kapapa và cộng sự (2013) nhận thấy, phân độ Fisher có giá trị tiên lượng thấp nhất khi so sánh với phân độ Hunt-Hess, phân độ WFNS hay điểm GCS [99].
1.8.5. Thời điểm phẫu thuật
Các khuyến cáo điều trị đều thống nhất rằng, sau khi chẩn đoán nguyên nhân CMDMN do vỡ TP ĐM não, BN cần được can thiệp điều trị càng sớm càng tốt, để ngăn ngừa tái chảy máu và co thắt mạch não [39],[40],[43],[44].
Nghiên cứu của Mahaney và cộng sự (2011) cho thấy, nhóm BN được phẫu thuật sớm (ngày 1-2) hoặc muộn (ngày 7-14) có kết quả tốt hơn nhóm BN được phẫu thuật vào ngày thứ 3-6 sau khi TP vỡ [100]. Đặc biệt, những BN được phẫu thuật trong ngày thứ 3-4 sau khi TP vỡ có tiên lượng rất xấu. Với những BN có dấu hiệu GNT cấp tính hoặc phân độ Fisher 3 hoặc 4, tác giả khuyến cáo nên mổ càng sớm càng tốt. Yao và cộng sự (2017) tiến hành tổng hợp kết quả của 14 nghiên cứu khác nhau nhằm so sánh kết quả điều trị phẫu thuật sớm (trong vòng 3 ngày đầu) và phẫu thuật muộn (từ ngày thứ 7 đến ngày 10) vỡ TP ĐM não [101]. Kết quả cho thấy, phẫu thuật sớm làm giảm tỷ lệ xuất viện nặng ở cả BN có tình trạng trước mổ tốt cũng như BN có tình trạng trước mổ nặng. Với những BN trên 50 tuổi, tỷ lệ tử vong ở nhóm BN được mổ sớm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BN được can thiệp muộn. Khi so sánh với nút mạch, Phillips và cộng sự (2011) nhận thấy, sau 6 tháng điều trị chỉ có 11,5% trường hợp phẫu thuật trong 24h đầu có điểm mRS từ 4-6 so với 13,6% được phẫu thuật sau 24h [93]. Ngồi ra, 87% trường hợp phẫu thuật có điểm mRS từ 0-3, so với 91% của nhóm nút mạch, nhưng sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê.
1.8.6. Vỡ túi phình trong mổ
Tỷ lệ vỡ TP trong mổ được công bố từ 7%-35% với các phẫu thuật TP ĐM não vỡ [102],[103],[104]. Đây là một tai biến nghiêm trọng trong mổ, kể cả đối với những phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm. Theo nhận xét của Leipzig và cộng sự (2005) qua 1694 TP ĐM não cho thấy, TP ĐM thơng sau có nguy cơ vỡ trong mổ ngang bằng với TP ĐM thông trước nhưng thấp hơn so với TP ĐM tiểu não sau dưới [102]. Mức độ chảy máu do vỡ TP trong mổ cũng được nhóm tác giả này đưa ra, bao gồm:
+ Chảy máu mức độ nhẹ: là chảy máu có thể khống chế được bằng ống hút có đường kính 3F.
+ Chảy máu mức độ trung bình: là chảy máu phải cần đến đặt clip tạm thời vào đoạn ĐM gần TP hoặc phải chèn lên điểm vỡ để cầm máu.
+ Chảy máu mức độ nặng: là chảy máu ồ ạt, khó kiểm soát bằng ống hút hoặc chẹn TP, thường phải bọc TP trong những trường hợp này.
Các yếu tố liên quan đến tai biến này được liệt kê, bao gồm: kích thước, hình dáng, vị trí TP, phân độ Hunt-Hess và phân độ Fisher cải tiến… [102], [104]. Mặc dù, ảnh hưởng của vỡ TP trong mổ để kết quả điều trị còn nhiều bàn luận nhưng các tác giả đều cho rằng, cần tránh để TP vỡ trước khi đặt clip vĩnh viễn hơn là xử trí vỡ TP trong mổ.
Những biện pháp được đề nghị áp dụng nhằm tránh vỡ TP trong mổ được đưa ra, bao gồm đặt clip tạm thời lên ĐM mang hoặc ĐM cảnh trong, phẫu tích rộng rãi các khoang dưới màng nhện, tránh vén não tối đa… và trên hết, cần nghiên cứu kỹ lưỡng hình ảnh của TP cùng các cấu trúc giải phẫu liên quan đến TP trước phẫu thuật [103]. Việc sử dụng clip tạm thời giảm tỷ lệ vỡ TP trong mổ (3,1%) so với việc không sử dụng clip tạm thời (8,6% - p < 0,0001) [102].
1.8.7. Ảnh hưởng của đặt clip tạm thời
Đặt clip tạm thời giúp q trình phẫu tích bộc lộ cổ TP, các nhánh mạch xiên có liên quan đến vị trí đặt clip vĩnh viễn được rõ ràng hơn. Điều này làm giảm tỷ lệ TP tái phát do kẹp không hết cổ túi, cũng như nguy cơ thiếu máu não do kẹp phải các nhánh mạch xiên hoặc hẹp ĐM mang. Trong nghiên cứu của Griessenauer và cộng sự (2014), các TP ĐM thông sau đứng hàng thứ 3 trong số các TP ĐM não khác cần đặt clip tạm thời, sau TP ĐM não giữa và ĐM thông trước [105]. Với thời gian theo dõi trung bình sau phẫu thuật là 53 ± 67,5 tháng, đặt clip tạm thời đưa lại cho 86% BN có điểm GOS là 5 khi ra viện so với 5% trường hợp di chứng nặng (GOS = 3), sống thực vật (GOS = 2) hoặc tử vong (GOS =1).
Ảnh hưởng của thời gian đặt clip tạm thời trong quá trình phẫu thuật TP ĐM não vỡ có liên quan đến kết quả điều trị hay không, vấn đề này còn được tranh luận. Tác giả Griessenauer chia các BN phải đặt clip tạm thời thành ba nhóm, dựa trên thời gian lưu clip, từ 1-9 phút, từ 10-19 phút và trên 20 phút. Kết quả cho thấy, khơng có sự khác biệt mang tính thống kê về kết quả ra viện của ba nhóm BN này [105]. Tuy nhiên, các tác giả đều thống nhất rằng, thời gian đặt clip tạm thời không nên vượt quá 20 phút [105],[106],[107].
CHƯƠNG 2