CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.4. Nghiên cứu vi phẫu điều trị TP ĐM thông sau vỡ
2.3.4.1. Chỉ định: chúng tôi chỉ định can thiệp phẫu thuật với các TP ĐM thông sau
vỡ đáp ứng được với các tiêu chuẩn lựa chọn BN trong nghiên cứu.
2.3.4.2. Thời điểm phẫu thuật: chỉ định phẫu thuật được đặt ra ngay khi có chẩn
đoán xác định BN bị CMDMN do vỡ TP ĐM thông sau và được sự chấp thuận của người thân BN (vợ/chồng hoặc bố mẹ hoặc con đẻ hoặc anh chị em ruột) hoặc người giám hộ hợp pháp của người bệnh.
2.3.4.3. Kỹ thuật mổ
- Phương pháp gây mê: gây mê nội khí quản.
- Đường mổ: chúng tơi áp dụng đường mổ trán thái dương nền cho tất cả các BN trong nhóm nghiên cứu.
- Tư thế: BN nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayfield, vai cùng bên phẫu thuật được kê cao, nghiêng 15-20o sang bên đối diện, ngửa khoảng 20o để thùy trán được đổ ra sau theo trọng lực, điểm cao nhất của phẫu trường là xương gò má. Phần đầu của BN được nâng cao tạo với bàn mổ một góc 30o để giúp dẫn lưu tĩnh mạch về tim tốt hơn, giảm áp lực lên tĩnh mạch cảnh, đồng thới tránh làm gập ống nội khí quản.
- Các bước kỹ thuật:
+ Bước 1: Rạch da theo đường chân tóc bắt đầu từ cung gị má cách gờ bình tai ra trước khoảng 1cm về phía đường giữa và sang bên đối diện cách đường giữa 1-2cm. Lóc tách phần màng xương vùng trán từ đường thái dương trên đến đường giữa với cuống lật xuống dưới nhằm mục đích dự phịng mảnh vá màng cứng hoặc để khâu phủ che đi xoang trán. Mở nắp xương sọ thái dương trán nền. Mài bỏ tối đa cánh lớn xương bướm để bộc lộ trường mổ.
Hình 2.1: Mảnh xương sọ sau khi bóc tách cân cơ thái dương và màng xương (bên trái), trường mổ sau khi mảnh xương được lấy ra và mài
cánh lớn xương bướm (bên phải)
+ Bước 2: Làm xẹp não bằng cách tăng thơng khí và dùng các thuốc lợi tiểu (Mannitol 20% truyền nhanh 200ml) trước khi tiến hành mở màng cứng. Màng cứng được mở theo hình chữ C với cuống nằm về phía nền sọ.
Tiến hành đặt kính vi phẫu để vén não bộc lộ nền sọ nhằm giúp hút một phần DNT. Trong trường hợp tổ chức não phù, chọc dẫn lưu DNT được tiến hành như một phương pháp làm xẹp tổ chức não, hoặc tiến hành lấy bỏ một phần khối máu tụ trong não gây ra bởi TP ĐM thông sau vỡ. Tuy nhiên, khơng cần thiết phải lấy bỏ tồn bộ khối máu tụ khi chưa bộc lộ được ĐM cảnh trong, nhằm hạn nguy cơ vỡ TP trong mổ khi chưa kiểm soát được ĐM mang. Tiến hành mở màng nhện tại rãnh Sylvius từ ngoại vi vào trung tâm để bộc lộ tam giác cảnh thị. Bơm rửa thật kỹ khoang dưới nhện bằng huyết thanh sinh lý pha papaverin để lấy bỏ tối đa máu và phòng chống co thắt mạch.
+ Bước 3: Kiểm soát ĐM mang: bộc lộ ĐM mang cả trước và sau TP, kẹp clip tạm thời khi cần thiết.
+ Bước 4: Bóc tách TP theo hướng từ cố tới đáy TP, bộc lộ mặt trước và hai mặt bên TP. Nếu thuận lợi có thế bóc tách bộc lộ cả mặt sau và đáy TP.
Hình 2.2: Các thành phần giải phẫu liên quan gồm: Dây II (1), ĐM cảnhtrong (2) và TP ĐM thông sau (3). trong (2) và TP ĐM thông sau (3).
+ Bước 5: Đặt clip vào cổ TP: Khi xác định được chắc chắn cổ TP, cần quan sát cụ thể các cấu trúc mạch máu xung quanh trước khi đặt clip. Các nhánh ĐM xiên thường xuất phát từ ĐM thông sau ở cả đầu xa và đầu gần so với TP. Nhánh ĐM mạch mạc trước thường có nguyên ủy ở mặt sau của ĐM cảnh trong cách chỗ chia ra ĐM thông sau từ 2-4mm. Dây thần kinh vận nhãn thường nằm phía sau dưới so với ĐM thơng sau.
Hình 2.3: Đặt clip vĩnh viễn vào cổ TP ĐM thông sau.
+ Bước 6: Kiểm tra sau khi đặt clip để đảm bảo clip ở đúng vị trí, tức là clip phải vượt quá bờ TP từ 0,5 - 1 mm, ĐM mang và các mạch máu lân cận khơng bị tắc, hẹp, khơng cịn sót lại phần tồn dư. Bóc tồn bộ TP, xác định rõ
chỗ vỡ. Mở và cắt bỏ TP để đảm bảo máu khơng cịn lưu thơng ở trong túi và TP đã được loại bỏ.
Hình 2.4: Mở TP ĐM thông sau sau khi đã đặt clip vĩnh viễn để kiểm tra
+ Bước 7: Đóng kín màng não, đặt lại và cố định mảnh xương sọ.
Hình 2.5: Phẫu trường sau khi đã hồn thành phẫu thuật trước khi đóng lại màng cứng (bên trái) và sau khi đặt lại mảnh xương sọ (bên phải).
Tóm tắt các bước phẫu thuật TP ĐM thông sau theo tác giả Michael T. Lawton (2011) [108]:
1: Xác định dây thần kinh thị giác.
2: Vén thùy trán.
3: Phẫu tích màng nhện từ đầu xa của khe Sylvius.
4. Mở tam giác cảnh thị. 5. Kiểm soát đầu gần của ĐM
cảnh trong.
6. Bộc lộ đầu gần ĐM cảnh trong và phần cổ TP.
7. Xác định điểm gốc của TP ĐM thông sau.
8. Xác định đầu xa của ĐM thơng sau.
9. Xác định chính xác giới hạn cổ TP ĐM thơng sau.
Hình 2.6: Trình tự phẫu tích bộc lộ TP ĐM thơng sau [108]
2.3.4.4. Đánh giá trong mổ
- Xác định vị trí TP vỡ, hướng của TP,
- Liệt kê các yếu tố khó khăn trong mổ: phù não, canxi hóa cổ TP, xơ vữa ĐM, mạch bên xuất phát từ TP.
- Phù não
+ Phù não nhiều: xác định cần phải chọc dẫn lưu DNT.
+ Phù não trung bình: xác định khi mở màng nhện bể trên yên, bể DNT ở tam giác cảnh thị thì não xẹp.
+ Khơng phù não: khi não có khoảng cách với bờ màng cứng - Vỡ TP trong mổ
+ Trước khi kiểm soát được ĐM mang + Khi bóc tách TP
+ Khi đặt clip vào cổ TP
- Đánh giá các phương pháp xử lý TP: kẹp cổ TP, bọc TP, kẹp cổ TP và xử lý các tổn thương phối hợp khác.
- Thời gian đặt clip tạm thời + Dưới 5 phút
+ Từ 5 đến 10 phút + Trên 10 phút