CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
4.1.4. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân
95,4% BN của chúng tơi có biểu hiện đau đầu dữ dội là triệu chứng khởi phát đầu tiên. Đây cũng là triệu chứng được ghi nhận nhiều nhất trong các nghiên cứu trước đó [4],[6],[13]. Khoảng 70% BN khởi phát bệnh bằng triệu chứng đau đầu, với tính chất “xuất hiện đột ngột, đau dữ dội”, cơn đau tăng dần mức độ trong vòng 1h gặp ở 50% các trường hợp vỡ TP ĐM não [59].
Triệu chứng đau đầu cũng có thể là biểu hiện duy nhất của dạng bệnh lý này. Ngoài ra, các triệu chứng có thể gặp, bao gồm: nơn, buồn nơn, mất tri giác hoặc xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú. Ba triệu chứng “kinh điển” của CMDMN do vỡ TP mạch não chiếm 96,6% (đau đầu đột ngột, dữ dội), 54% (buồn nôn, nôn) và 49,2% (gáy cứng) trong 168 trường hợp nghiên cứu của Lương Quốc Chính và cộng sự [18].
Triệu chứng đau đầu tại thời điểm nhập viện của chúng tôi là 73,8%. Mặc dù đau đầu là triệu chứng “kinh điển” của bệnh lý này, nhưng nó thường bị bỏ sót hoặc nhầm lẫn với các bệnh cảnh cảnh khác. Theo thống kê chỉ khoảng 2% BN nhập viện vì đau đầu có liên quan đến bệnh cảnh CMDMN do vỡ TP ĐM não. Việc bỏ sót chẩn đoán thường dẫn đến tăng nguy cơ tử vong cũng như tàn phế của BN. Do đó, Perry và cộng sự (2013) đã đề xuất một quy tắc chẩn đoán CMDMN với tên gọi “Quy tắc Ottawa” [125]. Theo quy tắc này, cần tìm nguyên nhân vỡ TP mạch não khi BN xuất hiện đau đầu kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:
- Tuổi ≥ 40
- Đau cổ hoặc cứng gáy
- Có biểu hiện suy giảm tri giác - Cơn đau đầu xuất hiện đột ngột - Cơn đau dữ dội
- Hạn chế gập cổ khi thăm khám
“Quy tắc Ottawa” được chứng minh là có hiệu quả trong việc chẩn đốn sàng lọc CMDMN do vỡ TP mạch não với độ nhạy là 100% (95% CI - 97- 100%) [59],[125],[126].
Một triệu chứng điển hình của CMDMN do vỡ TP ĐM thơng sau đó là dấu hiệu sụp mi do tổn thương dây thần kinh số III (hay còn gọi là dây vận
nhãn chung), biểu hiện bằng sụp mi, giãn đồng tử một bên, nhìn đơi, kèm lác ngồi. Tỷ lệ gặp của tổn thương này từ 9-15%, đôi khi đây là dấu hiệu lâm sàng duy nhất để phát hiện ra TP ĐM thông sau [3],[11] và xem như là triệu chứng báo hiệu của vỡ TP ở giai đoạn tiếp theo [11]. Một số tác giả khuyên rằng nếu BN có liệt dây III một bên cần nghĩ tới TP ĐM thơng sau và có chỉ định chụp các phim mạch máu não để chẩn đoán xác định. Nguyên nhân của triệu chứng này được giải thích do hai thành phần này có liên quan mật thiết với nhau ở đoạn trong sọ, dây III chạy sát ngay phía sau bên của ĐM thông sau nên gây ra sự chèn ép trực tiếp của TP hoặc máu tụ lên dây III. Một số tác giả còn cho rằng, sự rỉ máu ra xung quanh TP khi TP căng sắp vỡ, và máu đó làm thâm nhiễm vào dây III cũng là một cơ chế gây liệt III. Vì vậy, liệt dây III một bên được xem là một dấu hiệu cảnh báo vỡ TP ở giai đoạn sau, trung bình khoảng 1-2 tuần [3].
Tổng kết các triệu chứng lâm sàng của 391 trường hợp BN có TP ĐM thơng sau vỡ và chưa vỡ, tỷ lệ liệt thần kinh vận nhãn chung trong nghiên cứu của Huhtakangas và cộng sự (2017) cũng chỉ chiếm 6% [127].
Tỷ lệ sụp mi do liệt dây III của chúng tôi là 13,8% ở thời điểm khởi phát bệnh và tăng lên 15,8% khi nhập viện. Do dấu hiệu liệt dây III có hai thể là liệt hồn tồn và khơng hồn tồn, nên có thể người bệnh hoặc người nhà BN không nhận biết được dấu hiệu đó. Đây có thể là lý do tỷ lệ liệt dây III thay đổi tại hai thời điểm khác nhau của người bệnh.