CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
4.1.8. Kích thước túi phình động mạch thơng sau vỡ
Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phát hiện ra TP ĐM thông sau vỡ là nguyên nhân gây CMDMN tại lần chụp CTA đầu tiên. Chúng tơi khơng có trường hợp nào cần sử dụng đến chụp CTA lần thứ 2 hoặc chụp DSA để tìm nguyên nhân gây CMDMN. So với chụp DSA, chụp CTA có nhiều ưu thế hơn như thời gian chụp ngắn, cho các thông tin đầy đủ về TP cũng như các tổn thương nội sọ khác. Ngoài ra, việc sử dụng CTA để lập kế hoạch phẫu thuật cũng rất cần thiết, đặc biệt với các phẫu thuật viên trẻ khi bắt đầu tiến hành phương án can thiệp kẹp TP.
Trong nghiên cứu của Taweesomboonyat và cộng sự (2019) đường kính trung bình của các TP ở nhóm phẫu thuật là 5,9mm và tỷ lệ NSR trung bình là 1,7 [6]. Kết quả này khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi chia các BN thuộc nhóm nghiên cứu thành 3 nhóm dựa theo kích thước TP: < 5mm, từ 6mm - 10mm và từ 11mm - 25mm với tỷ lệ lần lượt của các nhóm là 58,5% - 33,8% - 7,7%. Kích thước trung bình của các TP trong nghiên cứu này là 6,11 ± 2,91 mm.
Nghiên cứu PHASES kết luận, với TP có đường kính từ 7-10mm, nguy cơ vỡ gấp 2,7 lần so với TP có đường kính dưới 5mm, với TP có đường kính trên 20mm, nguy cơ vỡ gấp 14,3 lần [28]. Theo bảng tiên lượng kết quả điều trị SAFIRE, tiên lượng kết quả điều trị có điểm mRS > 2 sau hai tháng CMDMN của TP có đường kính trên 20mm cao gấp 6,5 lần so với các TP có đường kính dưới 5mm [84].
Brinjikji và cộng sự (2018) cũng nhận thấy, với mỗi 1mm tăng kích thước của TP làm tăng nguy cơ phát triển lên 1,22 lần (95%CI – 1,11-1,33 – p < 0,0001) [31]. Các TP có kích thước dưới 3mm có tỷ lệ tăng kích thước là 1,1%/năm so với 5,7%/năm và 19,1%/năm với các TP đường kính từ 7- 9,9mm và trên 13mm.
Theo nghiên cứu của Mehta và cộng sự (2020), tỷ lệ vỡ TP ĐM thông sau hàng năm tăng dần theo kích thước [30]. Tỷ lệ này thấp nhất với các TP có đường kính 3-4mm (0,41%), cao nhất với các TP đường kính trên 25mm (126,97%). Trong nghiên cứu của Huhtakangas và cộng sự (2017) kích thước trung bình của các TP ĐM thơng sau vỡ là 7,9 ± 3,4mm so với 5,2 ± 3,5mm của nhóm TP chưa vỡ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [127]. Tỷ lệ các TP ĐM thơng sau vỡ có đường kính từ 1-6mm, 7-14mm, 15-24mm, trên 24mm trong nghiên cứu này lần lượt chiếm 38% - 57% - 5% - 1%. Tổng hợp kết quả của 7 nghiên cứu với 2121 BN, so sánh nguy cơ chảy máu tái phát giữa nhóm TP có đường kính ≤ 10mm và > 10mm, Boogarts và cộng sự (2015) chỉ ra tỷ lệ này lần lượt là 14% và 23,6% [132]. Những TP có đường kính lớn có nguy cơ chảy máu tái phát cao gấp 2,56 lần những TP có đường kính nhỏ.
4.1.9. Chỉ số đáy cổ của túi phình động mạch thơng sau vỡ
Chỉ số đáy cổ là một trong nhiều chỉ số hình ảnh của TP ĐM não được quan tâm nghiên cứu.
Chú thích: - d: khoảng cách từ nền sọ đến cổ TP ĐM thơng sau - n: kích thước cổ TP - w: đường kính TP - l: chiều dài TP
Hình 4.1: Các kích thước liên quan đến túi phình động mạch thơng sau trên mặt phẳng đứng dọc [127]
Nghiên cứu của chúng tơi nhận thấy các TP có chỉ số đáy cổ ≤ 2 là 41 trường hợp, chiếm 63,1%. Các TP có chỉ số đáy cổ > 2 chiếm 36,9% với 24/65 trường hợp. Huhtakangas và cộng sự (2017) nhận thấy, tỷ số này ở các TP ĐM thông vỡ cao hơn (2,2 ± 0,9) so với nhóm TP chưa vỡ (1,6 ± 0,9), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) [127]. Nếu tỷ số này lớn hơn 1,5 thì nguy cơ vỡ TP tăng 2,26 lần. Tỷ số này ở các TP ĐM thông sau vỡ được Taweesomboonyat và cộng sự (2019) điều trị bằng vi phẫu cao hơn so với các trường hợp được điều trị bằng can thiệp nội mạch (1,7 so với 1,3 với p < 0,001) [6]. Matsukawa và cộng sự (2014) nhận thấy chỉ số đáy cổ trung bình của nhóm TP ĐM thơng sau vỡ là 2 (1,4 – 2,6) so với 1,6 (1,2 – 2,0) trong nhóm các TP khơng vỡ, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,017 [113]. Tuy nhiên, có 51% các TP thơng sau vỡ có chỉ số đáy cổ > 2, so với 33% các TP thơng sau chưa vỡ có chỉ số đáy cổ > 2, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,052).
Hình 4.2: TP ĐM thơng sau với các kích thước đo được trên phim chụp CTA (BN Nguyễn Thị T. – I60/634)
4.1.10. Hướng của túi phình động mạch thơng sau
Chúng tơi chia TP ĐM thơng sau thành hai nhóm dựa trên hướng của TP, bao gồm hướng ra sau và hướng sang bên. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ các TP có hướng ra sau chiếm 41,5% các trường hợp, các TP có hướng sang bên chiếm 58,5%. Cách phân loại này của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả như Thiarawat và cộng sự (2017) [5], Taweesomboonyat và cộng sự (2019) [6].
Matsukawa và cộng sự (2014) lại chia hướng của TP thành năm nhóm, đó là hướng lên trên (superior), hướng ra sau (posterior), hướng xuống dưới (inferior), hướng trung gian (medial) và hướng sang bên (lateral) [113]. Tác giả này cũng nhận thấy, TP ĐM thơng sau có hướng sang bên có mối liên quan với nguy cơ vỡ TP (OR = 6,7 – p = 0,001) [113], bên cạnh các yếu tố khác như tuổi (OR = 4,3 – p = 0,011), tiền sử tăng huyết áp (OR = 5,1 – p = 0,008). Khi TP phát triển, phần đỉnh của TP sẽ tiếp xúc với các cấu trúc não xung quanh bao gồm các dây thần kinh sọ (dây II hoặc dây III), nhu mô não (thùy trán hoặc thùy thái dương), phần xương nền sọ (mỏm yên trước), các nếp gấp của màng não (lều tiểu não). Trong đó những thành phần như dây thần kinh vận nhãn (dây số III), nếp gấp màng cứng tại lều tiểu não là những thành phần ít di động nên dễ tạo áp lực nhất định lên đỉnh TP ĐM thông sau. Theo tác giả này, đây chính là lý do khiến nguy cơ vỡ của TP có đỉnh hướng sang bên có xu hướng cao hơn so với những hướng khác.
Fukuda và cộng sự (2016) [133] cũng như Huhtakangas và cộng sự (2017) [127] nhận thấy những TP ĐM thơng sau có hướng đỉnh TP ra sau có nguy cơ vỡ trong mổ cao hơn so với các TP có hướng sang bên. Các tác giả này cho rằng, với TP hướng ra sau, việc quan sát cổ và đỉnh TP bị che khuất bởi ĐM cảnh trong nên làm tăng nguy cơ vỡ TP ở thì bộc lộ cổ túi để đặt clip vĩnh viễn. Đồng thời, việc phẫu tích các nhánh xiên xuất phát từ ĐM cảnh
trong hay ĐM thơng sau với các TP có hướng phía ra sau cũng là một điều kiện thuận lợi để TP có thể vỡ trong khi mổ.
4.1.11 Phân độ WFNS trước phẫu thuật
Chúng tôi tiến hành các biện pháp hồi sức nội khoa BN trước khi can thiệp dựa theo các hướng dẫn điều trị đã được chấp thuận [39],[40],[43],[44]. Sau khi hồi sức, chúng tơi có 18,5% các trường hợp có phân độ WFNS IV-V (khơng có BN nào có phân độ WFNS = V) so với 29,2% trường hợp có phân độ WFNS IV-V khi nhập viện và 81,5% các BN có phân độ WFNS I-III sau hồi sức so với 70,8% các trường hợp có phân độ WFNS I-III khi nhập viện. Van Donkelarr và cộng sự (2017) chủ trương tiến hành hồi sức các bệnh nhân có phân độ WFNS khi nhập viện IV-V trước khi quyết định can thiệp các TP ĐM não vỡ [96]. Trong nghiên cứu của nhóm tác giả này, 27% các bệnh nhân có cải thiện tốt về phân độ WFNS trước khi phẫu thuật. Việc hồi sức trước phẫu thuật như dẫn lưu não thất, chống co thắt mạch… đã cải thiện tình trạng lâm sàng rõ rệt cho bệnh nhân. Tác giả này cũng cho rằng, không nên tiến hành can thiệp với các bệnh nhân khơng có tiến triển tốt về mặt lâm sàng sau khi hồi sức.
4.1.12. Thời điểm điều trị phẫu thuật
Lựa chọn thời điểm can thiệp điều trị cho BN vỡ TP ĐM não, tuy vẫn là một chủ đề nhiều tranh luận, nhưng đã có xu thế điều trị sớm thay vì điều trị muộn trong những năm 1970 [101]. Cho đến nay, các hướng dẫn điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM não trên thế giới đều thống nhất quan điểm: các TP vỡ phải được điều trị càng sớm càng tốt, dù bằng bất kỳ hình thức can thiệp nào [39],[40],[43],[44]. Chúng tôi cũng thống nhất với quan điểm này. Việc phối hợp vừa hồi sức vừa điều trị TP vỡ là cần thiết để tránh các biến chứng, đặc biệt là vỡ TP lần hai và co thắt mạch não sau CMDMN. Với việc can
thiệp phẫu thuật sẽ cho phép rửa sạch máu trong khoang dưới nhện vùng nền sọ sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc hồi sức chống co thắt mạch. Ngoài ra, việc mở rộng hút bỏ máu tụ trong hệ thống não thất, cũng sẽ hạn chế được hiện tượng GNT cấp tính gây tăng ALNS trong q trình hồi sức sau phẫu thuật. Với 40 BN được tiến hành phẫu thuật trong vòng 24h sau khi nhập viện, chiếm 61,5% tổng số các ca bệnh. Tuy nhiên vẫn còn 21,5% các BN được can thiệp phẫu thuật 72h sau khi nhập viện.
Trong nghiên cứu BRAT, tất cả các trường hợp CMDMN do vỡ TP ĐM não đều được thực hiện trong vòng 24h sau khi vào viện. Điều này đã tạo nên tỷ lệ tử vong và di chứng nặng khơng khác biệt giữa hai nhóm BN phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Tuy nhiên, trong nghiên cứu ISAT, việc thực hiện phẫu thuật thường bị trì hỗn kéo dài trung bình 15h so với các BN can thiệp nội mạch. Hậu quả là có 11 BN bị chảy máu tái phát và 12 trường hợp tử vong trong khoảng thời gian chờ đợi này [1].
Tác giả Dorhout Mees và cộng sự (2012) chia 2106 BN thành 4 nhóm dựa vào thời gian điều trị sau khi TP vỡ: dưới 2 ngày, từ 3 đến 4 ngày, từ 5 đến 10 ngày và sau 10 ngày [134]. Kết quả cho thấy, nếu lấy nhóm BN mổ có thời gian mổ dưới 2 ngày sau khi khởi bệnh, nguy cơ thiếu máu não muộn sau 2 tháng của các nhóm cịn lại gấp 1,16 lần (95%CI – 0,89-1,50) – 1,39 lần (95%CI – 1,08-1,80) và 1,84 lần (95%CI – 1,36-2,51) [134].
Tuy vậy, cũng có tác giả cho rằng, khơng cần thiết phải điều trị TP vỡ ngay trong vòng 24h đầu. Oudshoorn và cộng sự (2014) nhận thấy khơng có sự khác biệt về kết quả điều trị trong vòng 24h đầu sau khi TP vỡ so với nhóm BN được điều trị trong vòng 72h [135]. Các tác giả này cho rằng, những tổn thương não sớm trong 24h rất khó tiên lượng, do vậy cần hồi sức tốt BN trong 24h đầu, sau đó tiến hành can thiệp phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch.
4.1.13. Vỡ túi phình trong mổ
Một trong những tai biến nguy hiểm trong quá trình phẫu thuật TP ĐM não, đó là hiện tượng vỡ TP trước khi đặt được clip vĩnh viễn vào cổ TP. Theo y văn, tỷ lệ vỡ TP trong phẫu thuật dao động từ 7,6% - 34,9%, với tỷ lệ tử vong trong nhóm các BN này từ 0% - 33% [103]. Tỷ lệ vỡ TP trong phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 15,4% (10/65 trường hợp). Vỡ TP trong mổ cũng được Thiarawat và cộng sự (2017) ghi nhận với 17%, tuy nhiên chỉ có 3% túi phình vỡ trước khi kịp đặt clip tạm thời [5]. Tỷ lệ vỡ TP trong mổ của Grissenauer và cộng sự (2014) là 26,6%, thời gian đặt clip tạm thời của nhóm bệnh nhân này dài hơn so với nhóm bệnh nhân khơng gặp biến cố vỡ túi phình trong mổ (25,5 phút so với 17,9 phút – p < 0,01) [106]. Tuy nhiên, nhóm tác giả này cũng khơng nhận thấy có sự liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vỡ TP trong mổ (p = 0,487). Vỡ TP cũng làm thời gian đặt clip tạm thời kéo dài hơn, theo kết quả nghiên cứu của Dhandapani và cộng sự (2013). Thời gian đặt clip tạm thời trung bình của nhóm vỡ TP trong mổ là 8,3 phút so với 1,9 phút của nhóm BN khơng vỡ TP trong mổ (p < 0,001) [136].
Mặc dù theo y văn, tỷ lệ vỡ TP trước khi đặt clip tạm thời không cao, nhưng tần suất vỡ TP trong mổ vẫn khá cao vì các phẫu thuật viên vẫn cần phải mở TP kiểm tra sau khi đặt clip vĩnh viễn. Trong trường hợp clip vĩnh viễn chưa kẹp được hết tồn bộ cổ TP thì việc chảy máu từ TP sẽ xuất hiện sau khi bỏ clip tạm thời.
Theo Leipzig và cộng sự (2005) thời điểm vỡ TP trong mổ, đó là [102]: + Giai đoạn trước khi phẫu tích: là thời gian từ khi bắt đầu gây mê đến trước lúc mở màng cứng.
+ Giai đoạn bắt đầu phẫu tích: là thời điểm phẫu thuật viên xác định được ĐM mang TP và các nhánh xiên (nếu có).
+ Giai đoạn phẫu tích thực thụ: là thời điểm phẫu thuật viên bộc lộ được cổ và đáy TP, cũng như bắt đầu phẫu tích tách các nhánh xiên ra khỏi bờ TP.
+ Giai đoạn đặt clip: là lúc TP bắt đầu được làm tắc bằng đặt clip hoặc vỡ TP xảy ra khi đặt lại clip, di chuyển clip hoặc tháo bỏ clip.
+ Giai đoạn sau khi đặt clip: là thời điểm TP vỡ sau khi đã hồn thành việc đặt clip vĩnh viễn, nhưng có thể do clip khơng làm tắc được hồn tồn cổ túi, khiến phần TP còn tồn dư vỡ gây chảy máu.
Các tác giả cũng thống nhất cần tránh để TP vỡ trong phẫu thuật cần thiết hơn so với khắc phục hậu quả của tai biến này. Với mỗi tình huống vỡ TP sẽ cần những phương pháp khác nhau để xử trí. Do vị trí giải phẫu nhận máu trực tiếp ở ĐM cảnh trong khi mới bắt đầu vào trong sọ, đồng thời nhận dịng tuần hồn từ các nhánh của tuần hồn sau trong đa giác Willis, TP ĐM thông sau được đánh giá có nguy cơ vỡ cao trong q trình phẫu tích bộc lộ cổ TP [5].
- Vỡ TP trong giai đoạn bộc lộ: Chỉ có khoảng 10% các trường hợp vỡ TP xảy ra trong thời điểm này. Tuy nhiên, đây chính là thời điểm phẫu thuật viên khó xử lý nhất vì phẫu trường chưa được bộc lộ đầy đủ, sự quan sát ĐM cảnh trong cũng như TP và điểm chảy máu bị hạn chế rất nhiều. Ở giai đoạn này, phẫu thuật viên cần phối hợp chặt chẽ với bác sỹ gây mê để BN trong tình trạng mê sâu, tránh các thay đổi huyết động đột ngột có thể gây vỡ TP. Các thao tác của phẫu thuật viên cũng có thể gây nên biến chứng này. Việc mài mỏm yên trước ngoài màng cứng (extradural anterior clinoidectomy) cần được tiến hành chậm rãi với tốc độ vòng quay của khoan mài hợp lý nhằm tránh những rung động có thể gây tác động lên TP dưới dạng sóng âm. Bên
cạnh đó, cũng cần hết sức thận trọng khi đặt dụng cụ vén thùy thái dương trong những trường hợp TP ĐM thơng sau có hướng của đỉnh TP sang bên. - Vỡ TP trong q trình phẫu tích: Yếu tố liên quan đến tai biến tại thời điểm
này thường do phẫu trường bộc lộ không đủ rộng, các cấu trúc giải phẫu bị che lấp bởi máu tụ. Do vậy, cần phải phẫu tích rãnh Sylvius rộng rãi, hút bớt DNT tại các bể nền sọ cũng như tiến hành vén thùy não nhẹ nhàng trước khi bước vào q trình phẫu tích tìm TP ĐM thơng sau. Chúng tơi cho rằng, cần bộc lộ được ĐM cảnh trong đủ rộng để có thể đặt clip tạm thời, đồng thời clip này luôn được sẵn sàng sử dụng trước khi tiến hành phẫu tích.
Trong trường hợp vỡ TP trước khi đặt clip, các kỹ thuật khác nhau được áp dụng, gồm có đặt mảnh bơng lên vị trí vỡ và hút liên tục với áp lực vừa phải, tiến hành kiểm soát đầu xa và gần của mạch mang và phối hợp hạ huyết áp. Rách cổ TP khi đặt clip vĩnh viễn là một biến chứng khá nguy hiểm cần sử dụng những kỹ thuật đặc biệt để hàn gắn lại phần bị giật ra của cổ TP. Cho đến nay, chưa có kỹ thuật nào tỏ ra vượt trội để xử lý tổn thương này. Một số tác giả sẽ gia cố điểm chảy máu bằng kẹp một mảnh bông vào chỗ rách bằng một clip khác. Một số khác sẽ bịt điểm vỡ bằng cách tỳ ống hút lên một mảnh cơ tại chỗ rách, sau đó dùng clip vĩnh viễn kẹp đồng thời cả cổ TP và miếng