Chương 1 : TỔNG QUAN
1.7. Điều trị vỡ túi phình động mạch thông sau
1.7.3. Điều trị ngoại khoa
Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị ngoại khoa CMDMN do vỡ TP ĐMnão là loại bỏ TP khỏi vòng tuần hoàn để tránh chảy máu tái phát, đồng thời giải quyết các nguyên nhân kèm theo như lấy bỏ khối máu tụ gây chèn ép não, dẫn lưu DNT khi GNT có triệu chứng. Phẫu thuật sớm cịn góp phần điều trị co thắt mạch não, do lấy bỏ và rửa sạch máu ở trong khoang dưới màng nhện, và cho phép điều trị tích cực 3H sau mổ.
1.7.3.1. Vi phẫu kẹp cổ túi phình bằng clip
Đây là phương pháp đặt một hoặc nhiều kẹp kim loại (gọi là clip) vào cổ TP để loại bỏ TP ra khỏi vịng tuần hồn. Kẹp cổ TP bằng clip là phương
pháp điều trị triệt để và hiệu quả nhất, nếu phẫu thuật đạt được hai tiêu chuẩn: loại bỏ hoàn toàn TP và đảm sự toàn vẹn các ĐM não, trong đó có ĐM mang TP. Biến chứng sau mổ: tắc mạch não (trên phim chụp ĐM não kiểm tra chủ yếu là do bị clip kẹp, một số trường hợp do huyết khối trong lịng mạch), tồn dư TP (là một phần TP cịn sót lại do kẹp khơng hết và vẫn còn ngấm thuốc trên phim chụp CTA sau mổ). Ngồi ra cũng có thể xuất hiện các biến chứng khác như nhiễm trùng vết mổ, dị DNT, viêm phổi…
Hình 1.9: Túi phình động mạch thông sau vỡ được điều trị bằng vi phẫu: A: Phim chụp CTA trước phẫu thuật – B, C: Hình ảnh trong mổ - D:
Phim chụp CLVT sau mổ - E: Phim chụp CTA sau mổ 1 tuần [77]
1.7.3.2. Bọc túi phình
Năm 1931, Dott là người đầu tiên dùng cơ bọc TP để điều trị TP ĐM não giữa [73]. Mục đích của bọc TP nhằm tăng cường độ vững chắc của TP, tránh chảy máu tái phát. Nhiều chất liệu khác nhau được sử dụng để bọc TP, bao gồm cơ, gạc, bông, Surgicel, Teflon, Dacron hoặc keo dính khơng độc. Hiện
nay, hầu hết các TP có thế được loại bỏ bằng kẹp cổ TP hoặc can thiệp nội mạch, nên phương pháp này ít được thực hiện trong lâm sàng.
Hình 1.10: Bọc túi phình có hình dáng bất thường [78]
Chỉ định bọc TP: cổ rộng hoặc khơng có cổ, có các nhánh bên hay các ĐM xun đi ra từ TP, hoặc phần TP cịn sót lại sau khi đã cặp TP, cố định clip sau khi cặp, tránh bị trượt bằng keo dính. Biến chứng của bọc TP: vỡ TP trong mổ, chảy máu tái phát.
Điều trị vỡ TP ĐM não, trong đó có TP ĐM thơng sau, bằng vi phẫu kẹp TP hay can thiệp nội mạch? Đó là một chủ đề, đến lúc này, vẫn cịn rất nhiều tranh luận. Trong nghiên cứu ISAT, tỷ lệ sống phụ thuộc hoặc tử vong sau 1 năm ở nhóm can thiệp thiệp mạch là 23,5% so với 30,9% ở nhóm phẫu thuật [76]. Sau 18 năm theo dõi BN của nghiên cứu ISAT, tỷ lệ tái chảy máu của nhóm can thiệp là 1/641 BN/năm, so với 1/2041 BN/năm của nhóm phẫu thuật. Kết quả sau 6 năm theo dõi của nghiên cứu BRAT cho thấy, tỷ lệ tái điều trị (vì bất kỳ ngun nhân nào) của nhóm can thiệp mạch và phẫu thuật
lần lượt là 16,4% và 4,6% (p < 0,0001). Và sau 10 năm, chỉ có 0,2% trường hợp cần điều trị bổ sung của nhóm phẫu thuật, so với 20% của nhóm can thiệp mạch (p < 0,001), tỷ lệ làm tắc hồn tồn của nhóm vi phẫu là 93%, so với 22% của nhóm can thiệp bằng nút coil (p < 0,001) [1]. Hai nghiên cứu này cũng cho rằng, vi phẫu kẹp TP phù hợp với những BN có dấu hiệu tăng ALNS hoặc có dấu hiệu thần kinh khu trú do khối máu tụ trong não gây ra, hoặc những BN có chống chỉ định với thuốc cản quang, những BN có TP cần điều trị bằng phẫu thuật bắc cầu mạch máu, và những BN trẻ dưới 40 tuổi có TP thuộc tuần hồn trước và có tình trạng lâm sàng trước mổ tốt. Hai nghiên cứu ISAT và BRAT cũng cho thấy nguy cơ tái điều trị và nguy cơ tái chảy máu đều cao hơn ở nhóm BN được điều trị bằng phương pháp nút TP [79].
Nhóm tác giả Jiang và cộng sự (2020) tiến hành thống kê kết quả của 64 nghiên cứu đã cho thấy [80]:
- Nhóm BN được điều trị vi phẫu có nguy cơ tử vong thấp hơn so với nhóm can thiệp nội mạch.
- Nguy cơ chảy máu tái phát, GNT và tồn dư TP thấp hơn ở các BN được kẹp TP.
- Khơng có sự khác biệt vể tỷ lệ co thắt mạch và thiếu máu não muộn giữa hai phương thức điều trị.
Tổng kết các kết quả nghiên cứu về so sánh hiệu quả điều trị TP ĐM não vỡ bằng vi phẫu và can thiệp mạch tại Nhật Bản, Ikawa và cộng sự (2019) nhận thấy [81]:
- Khơng có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê ở nhóm BN có điểm mRS > 2 tại thời điểm ra viện giữa hai nhóm điều trị (48,3% so với 47,7%
- p = 0,48).
- Nhóm phẫu thuật có nguy cơ tử vong tại viện thấp hơn nhóm BN can thiệp mạch (7,1% so với 12,2% - p < 0,001).
Các hướng dẫn điều trị đưa ra các khuyến cáo cho việc xem xét lựa chọn phương thức điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM não, bao gồm [39],[40],[43],[44]:
- Điều kiện cơ sở vật chất và kinh nghiệm điều trị của cơ sở y tế.
- Đặc điểm giải phẫu và vị trí của TP: kích thước và tỷ lệ túi/cổ, TP cổ rộng, TP gây triệu chứng chèn ép… được ưu tiên điều trị bằng phẫu thuật.
- Tuổi: các BN trẻ, khơng có bệnh nội khoa nặng nề, thời gian sống sau điều trị dài… được chỉ định phẫu thuật.