CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
4.1.12. Thời điểm điều trị phẫu thuật
Lựa chọn thời điểm can thiệp điều trị cho BN vỡ TP ĐM não, tuy vẫn là một chủ đề nhiều tranh luận, nhưng đã có xu thế điều trị sớm thay vì điều trị muộn trong những năm 1970 [101]. Cho đến nay, các hướng dẫn điều trị CMDMN do vỡ TP ĐM não trên thế giới đều thống nhất quan điểm: các TP vỡ phải được điều trị càng sớm càng tốt, dù bằng bất kỳ hình thức can thiệp nào [39],[40],[43],[44]. Chúng tôi cũng thống nhất với quan điểm này. Việc phối hợp vừa hồi sức vừa điều trị TP vỡ là cần thiết để tránh các biến chứng, đặc biệt là vỡ TP lần hai và co thắt mạch não sau CMDMN. Với việc can
thiệp phẫu thuật sẽ cho phép rửa sạch máu trong khoang dưới nhện vùng nền sọ sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc hồi sức chống co thắt mạch. Ngoài ra, việc mở rộng hút bỏ máu tụ trong hệ thống não thất, cũng sẽ hạn chế được hiện tượng GNT cấp tính gây tăng ALNS trong q trình hồi sức sau phẫu thuật. Với 40 BN được tiến hành phẫu thuật trong vòng 24h sau khi nhập viện, chiếm 61,5% tổng số các ca bệnh. Tuy nhiên vẫn còn 21,5% các BN được can thiệp phẫu thuật 72h sau khi nhập viện.
Trong nghiên cứu BRAT, tất cả các trường hợp CMDMN do vỡ TP ĐM não đều được thực hiện trong vòng 24h sau khi vào viện. Điều này đã tạo nên tỷ lệ tử vong và di chứng nặng khơng khác biệt giữa hai nhóm BN phẫu thuật và can thiệp nội mạch. Tuy nhiên, trong nghiên cứu ISAT, việc thực hiện phẫu thuật thường bị trì hỗn kéo dài trung bình 15h so với các BN can thiệp nội mạch. Hậu quả là có 11 BN bị chảy máu tái phát và 12 trường hợp tử vong trong khoảng thời gian chờ đợi này [1].
Tác giả Dorhout Mees và cộng sự (2012) chia 2106 BN thành 4 nhóm dựa vào thời gian điều trị sau khi TP vỡ: dưới 2 ngày, từ 3 đến 4 ngày, từ 5 đến 10 ngày và sau 10 ngày [134]. Kết quả cho thấy, nếu lấy nhóm BN mổ có thời gian mổ dưới 2 ngày sau khi khởi bệnh, nguy cơ thiếu máu não muộn sau 2 tháng của các nhóm cịn lại gấp 1,16 lần (95%CI – 0,89-1,50) – 1,39 lần (95%CI – 1,08-1,80) và 1,84 lần (95%CI – 1,36-2,51) [134].
Tuy vậy, cũng có tác giả cho rằng, khơng cần thiết phải điều trị TP vỡ ngay trong vòng 24h đầu. Oudshoorn và cộng sự (2014) nhận thấy khơng có sự khác biệt về kết quả điều trị trong vòng 24h đầu sau khi TP vỡ so với nhóm BN được điều trị trong vòng 72h [135]. Các tác giả này cho rằng, những tổn thương não sớm trong 24h rất khó tiên lượng, do vậy cần hồi sức tốt BN trong 24h đầu, sau đó tiến hành can thiệp phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch.
4.1.13. Vỡ túi phình trong mổ
Một trong những tai biến nguy hiểm trong q trình phẫu thuật TP ĐM não, đó là hiện tượng vỡ TP trước khi đặt được clip vĩnh viễn vào cổ TP. Theo y văn, tỷ lệ vỡ TP trong phẫu thuật dao động từ 7,6% - 34,9%, với tỷ lệ tử vong trong nhóm các BN này từ 0% - 33% [103]. Tỷ lệ vỡ TP trong phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi là 15,4% (10/65 trường hợp). Vỡ TP trong mổ cũng được Thiarawat và cộng sự (2017) ghi nhận với 17%, tuy nhiên chỉ có 3% túi phình vỡ trước khi kịp đặt clip tạm thời [5]. Tỷ lệ vỡ TP trong mổ của Grissenauer và cộng sự (2014) là 26,6%, thời gian đặt clip tạm thời của nhóm bệnh nhân này dài hơn so với nhóm bệnh nhân khơng gặp biến cố vỡ túi phình trong mổ (25,5 phút so với 17,9 phút – p < 0,01) [106]. Tuy nhiên, nhóm tác giả này cũng khơng nhận thấy có sự liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vỡ TP trong mổ (p = 0,487). Vỡ TP cũng làm thời gian đặt clip tạm thời kéo dài hơn, theo kết quả nghiên cứu của Dhandapani và cộng sự (2013). Thời gian đặt clip tạm thời trung bình của nhóm vỡ TP trong mổ là 8,3 phút so với 1,9 phút của nhóm BN khơng vỡ TP trong mổ (p < 0,001) [136].
Mặc dù theo y văn, tỷ lệ vỡ TP trước khi đặt clip tạm thời không cao, nhưng tần suất vỡ TP trong mổ vẫn khá cao vì các phẫu thuật viên vẫn cần phải mở TP kiểm tra sau khi đặt clip vĩnh viễn. Trong trường hợp clip vĩnh viễn chưa kẹp được hết tồn bộ cổ TP thì việc chảy máu từ TP sẽ xuất hiện sau khi bỏ clip tạm thời.
Theo Leipzig và cộng sự (2005) thời điểm vỡ TP trong mổ, đó là [102]: + Giai đoạn trước khi phẫu tích: là thời gian từ khi bắt đầu gây mê đến trước lúc mở màng cứng.
+ Giai đoạn bắt đầu phẫu tích: là thời điểm phẫu thuật viên xác định được ĐM mang TP và các nhánh xiên (nếu có).
+ Giai đoạn phẫu tích thực thụ: là thời điểm phẫu thuật viên bộc lộ được cổ và đáy TP, cũng như bắt đầu phẫu tích tách các nhánh xiên ra khỏi bờ TP.
+ Giai đoạn đặt clip: là lúc TP bắt đầu được làm tắc bằng đặt clip hoặc vỡ TP xảy ra khi đặt lại clip, di chuyển clip hoặc tháo bỏ clip.
+ Giai đoạn sau khi đặt clip: là thời điểm TP vỡ sau khi đã hồn thành việc đặt clip vĩnh viễn, nhưng có thể do clip khơng làm tắc được hồn tồn cổ túi, khiến phần TP còn tồn dư vỡ gây chảy máu.
Các tác giả cũng thống nhất cần tránh để TP vỡ trong phẫu thuật cần thiết hơn so với khắc phục hậu quả của tai biến này. Với mỗi tình huống vỡ TP sẽ cần những phương pháp khác nhau để xử trí. Do vị trí giải phẫu nhận máu trực tiếp ở ĐM cảnh trong khi mới bắt đầu vào trong sọ, đồng thời nhận dịng tuần hồn từ các nhánh của tuần hồn sau trong đa giác Willis, TP ĐM thơng sau được đánh giá có nguy cơ vỡ cao trong q trình phẫu tích bộc lộ cổ TP [5].
- Vỡ TP trong giai đoạn bộc lộ: Chỉ có khoảng 10% các trường hợp vỡ TP xảy ra trong thời điểm này. Tuy nhiên, đây chính là thời điểm phẫu thuật viên khó xử lý nhất vì phẫu trường chưa được bộc lộ đầy đủ, sự quan sát ĐM cảnh trong cũng như TP và điểm chảy máu bị hạn chế rất nhiều. Ở giai đoạn này, phẫu thuật viên cần phối hợp chặt chẽ với bác sỹ gây mê để BN trong tình trạng mê sâu, tránh các thay đổi huyết động đột ngột có thể gây vỡ TP. Các thao tác của phẫu thuật viên cũng có thể gây nên biến chứng này. Việc mài mỏm yên trước ngoài màng cứng (extradural anterior clinoidectomy) cần được tiến hành chậm rãi với tốc độ vòng quay của khoan mài hợp lý nhằm tránh những rung động có thể gây tác động lên TP dưới dạng sóng âm. Bên
cạnh đó, cũng cần hết sức thận trọng khi đặt dụng cụ vén thùy thái dương trong những trường hợp TP ĐM thơng sau có hướng của đỉnh TP sang bên. - Vỡ TP trong q trình phẫu tích: Yếu tố liên quan đến tai biến tại thời điểm
này thường do phẫu trường bộc lộ không đủ rộng, các cấu trúc giải phẫu bị che lấp bởi máu tụ. Do vậy, cần phải phẫu tích rãnh Sylvius rộng rãi, hút bớt DNT tại các bể nền sọ cũng như tiến hành vén thùy não nhẹ nhàng trước khi bước vào q trình phẫu tích tìm TP ĐM thơng sau. Chúng tơi cho rằng, cần bộc lộ được ĐM cảnh trong đủ rộng để có thể đặt clip tạm thời, đồng thời clip này luôn được sẵn sàng sử dụng trước khi tiến hành phẫu tích.
Trong trường hợp vỡ TP trước khi đặt clip, các kỹ thuật khác nhau được áp dụng, gồm có đặt mảnh bơng lên vị trí vỡ và hút liên tục với áp lực vừa phải, tiến hành kiểm soát đầu xa và gần của mạch mang và phối hợp hạ huyết áp. Rách cổ TP khi đặt clip vĩnh viễn là một biến chứng khá nguy hiểm cần sử dụng những kỹ thuật đặc biệt để hàn gắn lại phần bị giật ra của cổ TP. Cho đến nay, chưa có kỹ thuật nào tỏ ra vượt trội để xử lý tổn thương này. Một số tác giả sẽ gia cố điểm chảy máu bằng kẹp một mảnh bông vào chỗ rách bằng một clip khác. Một số khác sẽ bịt điểm vỡ bằng cách tỳ ống hút lên một mảnh cơ tại chỗ rách, sau đó dùng clip vĩnh viễn kẹp đồng thời cả cổ TP và miếng cơ để loại bỏ TP ra khỏi vịng tuần hồn.