CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
4.1.14. Đặt clip tạm thời trong phẫu thuật
Việc sử dụng clip tạm thời trong phẫu thuật được một số tác giả quan tâm nghiên cứu [105],[106],[107]. Mục đích của đặt clip tạm thời bao gồm: - Nguy cơ vỡ TP trong mổ cao, lượng máu mất khó kiểm sốt được bằng các
ống hút có kích thước nhỏ trong vi phẫu.
- Giảm áp lực của dịng máu lên TP để có thể đặt clip vĩnh viễn chắc chắn hết được cổ TP.
- Trong một số trường hợp cần mở TP, việc nới dần clip tạm thời là một cách đơn giản để kiểm tra cổ TP đã được bít hồn tồn hay chưa.
Trong trường hợp ĐM thông sau bị che khuất, việc đặt clip tạm thời vào cả đầu gần của ĐM cảnh trong và ĐM thơng sau cho phép việc phẫu tích bộc lộ cổ TP cũng như các nhánh xiên thuận lợi và an toàn hơn. Kỹ thuật này cho phép ngăn dịng tuần hồn từ hệ tuần hồn sau đi vào TP ĐM thơng sau, mà cịn cho phép phẫu thuật viên xác định chính xác cổ TP trước khi đặt clip vĩnh viễn không làm hẹp ĐM thông sau [5],[9]. Tỷ lệ đặt clip tạm thời trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 36,9% (24/65 trường hợp). Ngoại trừ những trường hợp vỡ TP trong mổ (10 trường hợp), chúng tôi chủ động đặt clip tạm thời với những TP ĐM thông sau bị khuất bởi ĐM cảnh trong, khối máu tụ hoặc có nhiều các nhánh mạch xiên làm cản trở quá trình bộc lộ cổ túi.
Chú thích: 1: ĐM cảnh trong – 2: TP ĐM thông sau – 3: Clip tạm thời được đặt vào ĐM cảnh trong
Nghiên cứu của Leipzig và cộng sự (2005) có tỷ lệ dùng clip tạm thời tương tự (35,7%) [102]. Tác giả này cho rằng việc đặt clip tạm thời có thể làm giảm hiện tượng vỡ TP trong mổ xuống dưới 2 lần với những TP có nguy cơ vỡ trong mổ cao, trong đó có TP ĐM thơng sau. Nhóm tác giả Malinova và
cộng sự (2018) tiến hành đặt clip tạm thời cho 43,4% các ca phẫu thuật TP ĐM vỡ, và nhận thấy có 47,6% trường hợp xuất hiện giảm lưu lượng máu não phát hiện được bằng siêu âm Doppler trong mổ, 15,8% trường hợp có các thiếu khuyết thần kinh gây ra bởi thiếu máu não muộn và 12,5% có hiện tượng nhồi máu não trên cả phim chụp CLVT sọ não và biểu hiện lâm sàng [107].
Dhandapani và cộng sự (2013) cho rằng việc chủ động đặt clip tạm thời cho phép hạn chế sự xuất hiện của biến cố vỡ TP trong mổ, giảm thời gian phải đặt clip tạm thời do đó có thể cải thiện kết quả phẫu thuật vỡ TP ĐM não [136]. Nghiên cứu này cho thấy chỉ có 4,5% trường hợp vỡ TP trong mổ sau khi chủ động đặt clip tạm thời so với 55,3% trường hợp vỡ TP ở các BN không được đặt clip tạm thời chủ động (p < 0,001). Thời gian đặt clip tạm thời của nhóm đặt chủ động là 2,9 phút so với 4,8 phút là thời gian đặt clip tạm thời của nhón khơng đặt chủ động (p = 0,02). Kết quả điều trị xấu (điểm GOS = 1-3) là 23% ở nhóm chủ động đặt clip tạm thời so với 34% BN có điểm GOS = 1-3 ở nhóm khơng đặt clip chủ động (p = 0,04). Tuy nhiên, ưu điểm của chủ động đặt clip tạm thời khơng có sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân trẻ và có phân độ lâm sàng tốt trước phẫu thuật.
4.1.15. Các kỹ thuật trong vi phẫu thuật vỡ túi phình động mạch thơng sau
Vén thùy trán và thùy thái dương để tạo ra khoảng không gian làm việc được các phẫu thuật viên lưu ý chú trọng. Có nhiều phương pháp được tiến hành để vén hai thùy não này trong phẫu thuật kẹp TP ĐM thơng sau vỡ. Ở các thì phẫu thuật đầu, ống hút được sử dụng nhằm hai mục đích, đó là hút dịch máu ở các khoang dưới nhện gây ra bởi TP ĐM thông sau vỡ, đồng thời là một “dụng cụ” để tiến hành vén các tổ chức não để bộc lộ các cấu trúc giải phẩu. Sau đó, ống hút được sử dụng như một dụng cụ hỗ trợ nhằm hút màng nhện, tạo “nếp gấp” màng nhện để các phẫu thuật viên tiến hành mở màng nhện bằng keo phẫu tích hoặc các lưỡi dao mở màng nhện. Trên thực tế,
chúng tơi sử dụng nịng sắt của kìm luồn số 6 để làm dụng cụ mở màng nhện của khe Sylvius từ 1/3 ngoài đi vào trong. Với đầu nhỏ và sắc của nịng kim luồn này, có thể giúp giảm sang chấn với các nhánh mạch xiên nằm bên dưới màng nhện bị che lấp bới máu ở khoang dưới màng nhện.
Một phương pháp nữa để có thể vén tổ chức não một cách tự nhiên, đó là lợi dụng trọng lực Trái đất để tổ chức não “đổ” một cách tối đa có thể ra sau. Với đường mở pterional trong tiếp cận TP ĐM thông sau vỡ, chúng tôi chỉ tiến hành nghiêng tối đa đầu BN sang bên đối diện không quá 40o và ngửa ra sau hết cỡ. Việc ngửa đầu tối đa, sẽ giúp tạo ra mặt phẳng rộng hơn giữa nền sọ trước và phần dưới của thùy trán. Đầu BN xoay sang bên giúp khe Sylvius thẳng ra và trọng lực sẽ là giãn cách thùy trán và thùy thái dương làm mở rộng khe Sylvius để có thể dễ dàng tiến hành mở màng nhện.
Việc mở rộng rãi các bể DNT nền sọ để làm xẹp tổ chức não không chỉ tạo điều kiện thuận lợi để tiếp cận TP ĐM thơng sau mà cịn giúp phẫu thuật viên không cần vén não quá nhiều, hạn chế những tổn thương gây ra bởi đặt van vén não như dập não, chảy máu não làm ảnh hưởng để kết quả điều trị. Ngoài ra một lợi điểm khác của kỹ thuật này, đó là rửa sạch máu trong các khoang dưới màng nhện. Chúng tôi tiến hành pha papaverin với nước muối ấm sinh lý để làm dung dịch bơm rửa nền sọ từ khi bắt đầu mở màng cứng để tiến hành bộc lộ các thành phần giải phẫu quan trọng như dây II, ĐM cảnh trong. Kỹ thuật này được một số tác giả có uy tín và kinh nghiệm trên thế giới khuyến cáo sử dụng [5],[137],[138].
Một kỹ thuật chúng tơi thường sử dụng, đó là chọc dẫn lưu não thất trong mổ, có 17/65 trường hợp được tiến hành chọc dẫn lưu não thất trước khi tiến hành mở màng cứng. Việc dẫn lưu bớt DNT (50ml – 70ml) có tác dụng làm xẹp bớt tổ chức não trước khi mở màng cứng, để hạn chế tối đa việc não phù cản trở quá trình bộc lộ và tiếp cận ĐM cảnh trong, cũng như các bể DNT
vùng nền sọ. Trong một số trường hợp, chúng tôi lưu catheter chọc dẫn lưu não thất để rút DNT cũng như máu trong hệ thống não thất nhằm giảm ALNS cho hồi sức sau mổ. Chúng tôi lưu catheter này không quá 72h để tránh nguy cơ nhiễm khuẩn.