2.3.4.4. Đánh giá trong mổ
- Xác định vị trí TP vỡ, hướng của TP,
- Liệt kê các yếu tố khó khăn trong mổ: phù não, canxi hóa cổ TP, xơ vữa ĐM, mạch bên xuất phát từ TP.
- Phù não
+ Phù não nhiều: xác định cần phải chọc dẫn lưu DNT.
+ Phù não trung bình: xác định khi mở màng nhện bể trên yên, bể DNT ở tam giác cảnh thị thì não xẹp.
+ Khơng phù não: khi não có khoảng cách với bờ màng cứng - Vỡ TP trong mổ
+ Trước khi kiểm sốt được ĐM mang + Khi bóc tách TP
+ Khi đặt clip vào cổ TP
- Đánh giá các phương pháp xử lý TP: kẹp cổ TP, bọc TP, kẹp cổ TP và xử lý các tổn thương phối hợp khác.
- Thời gian đặt clip tạm thời + Dưới 5 phút
+ Từ 5 đến 10 phút + Trên 10 phút
2.3.5. Đánh giá kết quả điều trị
2.3.5.1. Đánh giá kết quả gần
- Đánh giá lâm sàng kết quả điều trị dựa trên thang điểm Rankin cải tiến (modified Rankin Scale – mRS). Đây là thang điểm được sử dụng rộng rãi trong hầu hết các nghiên cứu về tai biến mạch máu não, trong đó có CMDMN do vỡ TP ĐM não [1],[6],[109]. Thời điểm đánh giá tại lúc ra viện được tiến hành trực tiếp bởi nghiên cứu sinh.
Bảng 2.2: Thang điểm Rankin sửa đổi
Thang điểm Rankin sửa đổi Biểu hiện 0 Khơng có triệu chứng
1 Di chứng khơng ảnh hưởng, BN có thể tự làm mọi hoạt động của cuộc sống
2 Di chứng nhẹ, có thể tự chăm sóc bản thân mà khơng cần sự giúp đỡ, tuy nhiên, không thể tự làm tất cả mọi hoạt động của cuộc sống
3 Di chứng mức độ trung bình, cần sự giúp đỡ nhưng có khả năng tự đi lại
4 Di chứng mức độ trung bình khá, khơng tự mình làm các cơng việc mà khơng có sự giúp đỡ, khơng tự đi lại được
5 Di chứng nặng, cần sự chăm sóc tồn diện
6 Tử vong
- BN được đánh giá có kết quả điều trị tốt nếu điểm mRS < 3, kết quả điều trị xấu nếu điểm mRS ≥ 3.
- Đánh giá dấu hiệu liệt nửa người dựa trên đánh giá cơ lực: mới xuất hiện, cải thiện, xấu hơn, không thay đổi so với trước phẫu thuật.
- Thay đổi về thị lực, thị trường: mới xuất hiện, cải thiện xấu hơn và khơng thay đổi so với trước phẫu thuật.
2.3.5.2. Hình ảnh học
- Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc: được tiến hành sau mổ 2-3 ngày hoặc chụp ngay sau khi có diễn biến xấu trên lâm sàng để xác định các biến
chứng có thể xảy ra như: chảy máu não (có/khơng), thiếu máu não (có/khơng), dập não (có/khơng), máu tụ dưới màng cứng (có/khơng), CMNT (có/khơng), GNT (có/khơng). Phương pháp này cũng được chúng tơi sử dụng trong các lần kiểm tra để đánh giá các tổn thương sau phẫu thuật như thiếu máu não, giãn não thất mạn tính.
- Chụp CTA để đánh giá kết quả kẹp túi phình: + Kẹp hết hồn tồn TP.
+ Cịn thừa cổ TP: hết TP nhưng còn lại một phần cổ túi. + Còn TP: TP được kẹp một phần.
+ Tắc mạch mang TP.
Chúng tôi tiến hành chụp CTA cho tất cả các BN trước khi ra viện và tại các thời điểm tiến hành khám kiểm tra sau phẫu thuật để phát hiện và theo dõi các biến chứng như thừa cổ TP, tồn dư TP hoặc hẹp ĐM mang sau phẫu thuật.
2.3.5.3. Các biến chứng sau phẫu thuật
- Biến chứng không do nguyên nhân phẫu thuật: là biến chứng xuất hiện sau mổ nhưng nằm trong diễn biến sinh lý bệnh của CMDMN do với TP ĐM thông sau gây ra như: co thắt mạch, GNT, rối loạn điện giải, viêm phổi.
- Biến chứng do nguyên nhân phẫu thuật: tử vong do phẫu thuật, viêm não- màng não, động kinh mới, dò DNT, các dấu hiệu thần kinh khu trú mới xuất hiện sau khi mổ.
- Thống kê đánh giá một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến kết quả điều trị: tìm hiểu các yếu tố nguy cơ như tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạn tính kèm theo, mức độ lâm sàng trước mổ ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như mối liên hệ giữa chúng với kết quả hồi phục của BN.
CÓ mRS = 3 KHƠNG CĨ mRS = 2 KHƠNG mRS = 5 CĨ
Người nhà bạn nằm một chỗ hoặc cần sự trợ giúp toàn bộ từ người khác khơng?
mRS = 1
KHƠNG
Người nhà bạn hồn tồn quay trở lại cuộc sống như trước khi phẫu thuật khơng? KHƠNG
CÓ
Người nhà của bạn có thể sinh hoạt độc lập mà khơng cần bất kỳ sự trợ giúp từ người khác không? (BN có thể tự tắm giặt, đi vệ sinh cá nhân, chuẩn bị bữa ăn)
CĨ KHƠNG
2.3.6. Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
Thời điểm được lựa chọn đánh giá kết quả điều trị cũng như các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị là 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng sau phẫu thuật.
Chúng tôi sử dụng phương pháp phỏng vấn và trả lời câu hỏi để đánh giá thang điểm Rankin cải tiến theo sơ đồ sau [110]:
Người nhà của bạn có thể làm mọi công việc như trước khi phẫu thuật khơng (có thể chậm hơn một chút hoặc khơng thuần thục
Người nhà bạn có khả năng tự đi lại mà không cần sự giúp đỡ của người khác không?
Chụp CTA: xác định các thông số của TP ĐM thơng sau, bao gồm: kích thước, đường kính túi, tính chỉ số túi cổ, hướng túi phình. Chụp CLVT sọ não khơng tiêm thuốc: xác định CMDMN, các tổn thương phối hợp trên phim, đánh giá phân độ Fisher.
2.4. Sơ đồ nghiên cứu
Chỉ định phẫu thuật kẹp TP ĐM thông sau bằng đường mổ pterion cùng bên với TP, trong mổ đánh giá mức độ phù não, chọc não thất, thời gian
kẹp clip tạm thời, thời điểm vỡ TP trong mổ (nếu có).
BN nhập viện, khai thác các thơng số: họ tên, tuổi, giới, thời gian khởi bệnh, tiền sử bệnh lý, đánh giá phân độ WFNS, BMI.
Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật.
2.5.Các phương pháp thu thập và xử lý số liệu
Các chỉ số nghiên cứu được thu thập dựa trên bệnh án mẫu được thiết kế thống nhất, do nghiên cứu sinh tiến hành. Xử lý số liệu theo thuật tốn thống kê y học SPSS, kết quả được trình bày dưới dạng bảng hoặc biểu đồ.
Thống kê mô tả: gồm các biến số định tính (tần số, tỷ lệ phần trăm), biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn ( X ±SD).
Kiểm định sự khác biết giữa các biến cố bằng thuật toán χ2, kiểm định test y và Fisher’s exact. Tìm sự khác biệt giữa các biến cố có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Sử dụng thuật toán hồi quy logistc để tính tỷ suất chênh OR (Odds Ratio) và loại trừ dần để tìm mối tương quan giữa ác yếu tố nguy cơ với hồi phục lâm sàng sau khi phẫu thuật.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu sinh đảm bảo quyền tự nguyện tham gia của đối tượng nghiên cứu. BN và/hoặc người thân của BN (bố, mẹ, vợ, chồng, con, anh chị em ruột hoặc người bảo lãnh hợp pháp) được giải thích cụ thể mục đích, ý nghĩa và lợi ích cũng như các rủi ro có thể xảy ra trong quá trình nghiên cứu.
Người tham gia nghiên cứu có quyền từ chối tiếp tục tham gia tại bất kỳ thời điểm nào trong q trình nghiên cứu.
Các thơng tin cá nhân người tham gia nghiên cứu được tôn trọng và bảo mật, chỉ sử dụng cho mục đích của nghiên cứu này.
Nghiên cứu được thực hiện theo hướng dẫn của tuyên ngôn Helsinkin và được Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học trường Đại học Y Hà Nội chấp thuận ngày 20 tháng 2 năm 2016.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 1 năm 2020 trên 65 BN, chúng tơi có kết quả như sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ (%) < 40 4 6,2 40-59 18 27,7 60-69 27 41,5 70-79 10 15,4 ≥ 80 6 9,2 Tổng 65 100,0 Trung bình 61,5 ± 13,6 Nhận xét:
- Tuổi thường gặp nhất của nhóm nghiên cứu là từ 60 đến 79 tuổi, chiếm 56,9%, trong đó BN trẻ tuổi nhất là 19 tuổi, cao tuổi nhất là 90 tuổi.
76,9%
Nam Nữ 23,1%
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới
Nhận xét:
- Nữ giới chiếm 76,9% số trường hợp mắc bệnh. - Tỷ lệ nữ/nam = 3/1.
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh
Tiền sử Số BN Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp 35 53,8
Bệnh đái tháo đường 21 32,3
Tiền sử gia đình 13 20,0
Hút thuốc lá 10 15,4
Bệnh thận đa nang 5 7,7
Tai biến mạch máu não 3 4,6
Nhận xét:
- 53,8% trường hợp BN có tiền sử điều trị tăng huyết áp, 32,3% trường hợp có tiền sử đái tháo đường, 20% trường hợp BN có tiền sử gia đình mắc bệnh tai biến mạch máu não.
Co giậtHôn mêLiệt nửa người
Sụp mi Nôn, buồn nôn
Đau đầu dữ dội
1.5 4.6 7.7 13.8 38.5 95.4 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2. Biểu hiện đầu tiên của BN
Nhận xét:
- Hai triệu chứng đầu tiên xuất hiện nhiều nhất, đó là đau đầu dữ dội (95,8%) và nôn hoặc buồn nôn (38,5%).
Bảng 3.3. Cách thức khởi phát bệnhCách thức khởi phát bệnh Số BN Tỷ lệ (%) Cách thức khởi phát bệnh Số BN Tỷ lệ (%) Đột ngột 51 76,9 Tăng dần 8 13,8 Sau hoạt động gắng sức 6 9,3 Tổng 65 100,0 Nhận xét: 76,9% BN có cách thức khởi phát bệnh đột ngột.
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng của BN khi nhập viện
Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện Số BN Tỷ lệ (%)
Đau đầu 48 73,8
Cứng gáy 43 66,2
Buồn nôn, nôn 20 30,8
Hôn mê 11 16,9
Sụp mi 10 15,4
Liệt nửa người 10 15,4
Động kinh 2 3,1
Nhận xét:
- 73,8% BN nhập viện có tình trạng đau đầu. - 66,2% trường hợp có cứng gáy khi thăm khám.
Bảng 3.5. Phân độ WFNS của BN khi nhập viện
Phân độ WFNS Số BN Tỷ lệ (%) I 0 0 II 16 24,6 III 30 46,2 IV 18 27,7 V 1 1,5 Tổng 65 100,0 Nhận xét:
- Tình trạng nhập viện tốt (phân độ WFNS I-III) chiếm 70,8% các trường hợp của nhóm nghiên cứu.
Bảng 3.6. Thời điểm chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc sau khởi bệnh Chụp CLVT sau khởi bệnh Số BN Tỷ lệ (%) ≤ 24h 56 86,2 >24h 9 13,8 Tổng 65 100,0 Nhận xét:
- Có 56 BN được chụp CLVT sọ não khơng tiêm thuốc trong vịng 24h sau khi có dấu hiệu khởi phát bệnh, chiếm 86,2%.
- Chỉ có 9 BN (13,8%) được chụp CLVT sọ não khơng tiêm thuốc sau 24h từ khi khởi bệnh.
Bảng 3.7. Tổn thương trên phim chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc
Tổn thương trên phim Số BN Tỷ lệ (%)
CMDMN 65 100,0
Chảy máu nhu mô 44 67,7
Chảy máu trong não thất 18 27,7
Giãn não thất 15 23,0
Thiếu máu não 10 15,3
Phù não 5 7,6
Nhận xét:
- Tổn thương CMDMN gặp ở 65/65 các trường hợp nghiên cứu.
- Ngồi CMDMN, CMNT và chảy máu trong nhu mơ là hai tổn thương chiếm đa số 67,7% và 27,7%.
Bảng 3.8. Mức độ CMDMD theo phân độ FisherPhân độ Fisher Số BN Tỷ lệ (%) Phân độ Fisher Số BN Tỷ lệ (%) Độ 1-2 22 33,9 Độ 3-4 43 66,1 Tổng 65 100,0 Nhận xét:
- Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher độ 3-4 chiếm 66,1% trong nhóm BN nghiên cứu.
- Mức độ CMDMN theo phân độ Fisher 1-2 là 33,9%.
Hình 3.1: Phim chụp CLVT sọ não khơng tiêm thuốc có hình ảnh CMDMN phân độ Fisher 4 (BN Phùng Thị T. – I60/349)
Bảng 3.9: Vị trí CMDMN trên phim chụp CLVT sọ não khơng tiêm thuốc
Vị trí của CMDMN Số BN Tỷ lệ (%)
Chảy máu khe Sylvius 43 66,1
Chảy máu bể trên yên 21 32,3
Chảy máu bể quanh cầu nào 14 21,5
Chảy máu quanh bể đáy 10 15,4
Chảy máu khe liên bán cầu 7 10,7
Nhận xét:
- Vị trí CMDMN gặp nhiều nhất là ở khe Sylvius, chiếm 66,1%.
- Các vị trí khác bao gồm bể trên yên (32,3%), bể quanh cầu não (21,5%), quanh bể đáy (15,4%), khe lien bán cầu (10,7%).
Hình 3.2: CMDMN ở vị trí khe Sylvius, bể trên yên, bể quanh cầu, khe liên bán cầu và trong não thất (BN Mai Thị L. – I60/20))
3.2. Đặc điểm túi phình động mạch thơng sau vỡ trên phim chụp CTABảng 3.10. Đặc điểm TP ĐM thông sau Bảng 3.10. Đặc điểm TP ĐM thơng sau
Đặc điểm túi phình trên phim CTA Số BN Tỷ lệ (%)
Kích thước TP (6,11 ± 2,91) < 5mm 38 58,5 6 – 10mm 22 33,8 11 – 25mm 5 7,7 Đường kính cổ TP (3,29 ± 1,54) < 4mm 44 67,7 ≥ 4mm 21 32,3 Chỉ số đáy cổ > 2 24 36,9 ≤ 2 41 63,1
Hướng túi phình Sang bên 38 58,5
Ra sau 27 41,5 Co thắt mạch Có 17 26,2 Khơng 48 73,8 Hình dạng túi Hình túi 56 86,1 Nhiều múi 9 13,9 Nhận xét:
- Kích thước trung bình của TP là 6,11 ± 2,91mm, TP có kích thước dưới 5mm chiếm 58,5%.
- Đường kính trung bình của cổ TP là 3,29 ± 1,54, với 67,7% các TP có đường kính dưới 4mm.
- Chỉ số đáy cổ ≤ 2 có 41 trường hợp, chiếm 63,1% - chỉ số đáy cổ > 2 chiếm 36,9% với 24/65 trường hợp.
- 58,5% các TP có hướng túi sang bên, so với 41,5% hướng ra sau.
- Tổn thương co thắt mạch quan sát được ở 17 trường hợp (chiếm 26,2%), 48 trường hợp khơng có biểu hiện co thắt mạch trên phim chụp CTA (chiếm 73,8%).
- Có 56 trường hợp TP có hình một túi (chiếm 86,1%), có 9 trường hợp TP có hình hai túi (chiếm 13,9%).
Hình 3.3: TP ĐM thơng sau có hình hai múi (BN Nguyễn Thị H. – I60/585) và hình một túi (BN Đặng Thị N. – I60/695) trên phim CTA
Bảng 3.11. Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%)
< 24h 40 61,5
24 – 72h 11 17,0
> 72h 14 21,5
Tổng 65 100,0
Nhận xét:
- 61,5% trường hợp BN được phẫu thuật kẹp cổ TP trong vòng 24h sau khi khởi bệnh.
- Điều trị TP sau khi khởi bệnh trên 72h chiếm 21,5% tổng số các trường hợp của nghiên cứu.
Phân độ WFNS khi nhập viện 016 30 18 1
Phân độ WFNS trước phẫu thuật 1 23 29 120
Độ IĐộ IIĐộ IIIĐộ IVĐộ V
Bảng 3.12. Phân độ WFNS trước phẫu thuật
Phân độ WFNS trước phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%)
I 1 1,5 II 23 35,4 III 29 44,6 IV 12 18,5 Tổng 65 100,0 Nhận xét:
- Phân độ WFSN I-II trước phẫu thuật chiếm 36,9% và phân độ WFNS III-IV trước phẫu thuật là 63,1%.
- 01 BN có phân độ WFNS V khi nhập viện sau khi hồi sức đã cải thiện được lên được phân độ WFNS IV trước phẫu thuật.
- Sự thay đổi của phân độ WFNS tại hai thời điểm khi nhập viện và trước phẫu thuật được biểu diễn ở hình dưới đây:
Bảng 3.13. Kỹ thuật trong phẫu thuật
Kỹ thuật trong phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%)
Lấy máu tụ trong não 15 23,1
Chọc dẫn lưu não thất 17 26,2
Mở màng nhện tại tam giác cảnh thị 65 100 Đặt clip tạm thời (n= 24) < 5 phút 2 3,1 5-10 phút 17 26,2 > 10 phút 5 7,7 Nhận xét:
- 15 BN được tiến hành lấy bỏ máu tụ trong não để giải phóng chèn ép đồng thời tạo đường tiếp cận với TP ĐM thơng sau.
- Có 26,2% (17/65) trường hợp cần chọc dẫn lưu não thất trong mổ để làm xẹp tổ chức não.
- Tỷ lệ đặt clip tạm thời là 36,9% các trường hợp. Thời gian đặt clip tạm thời dưới 5 phút chiếm 8,4% - từ 5 đến 10 phút chiếm 70,8% và trên 10 phút là 20,8% trong tổng số các trường hợp cần đặt clip tạm thời.
Bảng 3.14: Biến chứng vỡ túi phình trong mổ (N = 10)
Vỡ túi phình trong mổ Số BN Tỷ lệ (%)