2.1. Khái quát về thị trường bảo hiểm sức khoẻ phi nhân thọ
2.1.2. Nội dung của bảo hiểm sức khoẻ phi nhân thọ
- Đối tượng tham gia và đối tượng bảo hiểm
BHSK thương mại là một loại hình bảo hiểm rất phổ biến trên thế giới và được
đông đảo người dân tham gia, bất kỳ ai có sức khỏe và có nhu cầu tham gia BHYT đều
có quyền tham gia bảo hiểm (Nguyễn Văn Định, 2014). Theo Michael (2007), đối
tượng tham gia bảo hiểm sức khỏe thương mại là mọi người dân có nhu cầu bảo hiểm cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một hộ gia đình,
một tổ chức, công ty, v.v... đứng ra ký kết hợp đồng bảo hiểm cho các thành viên trong hộ gia đình, tổ chức, cơng ty đó. Tuy nhiên, phụ thuộc vào từng loại hợp đồng bảo
hiểm cụ thể mà đối tượng tham gia có thể phải đáp ứng một số điều kiện nhất định.
Đối tượng bảo hiểm của sức khỏe là chi phí chăm sóc sức khỏe liên quan đến
sức khỏe của người được bảo hiểm. Nếu người được bảo hiểm gặp phải những rủi ro
về sức khỏe như bệnh tật, ốm đau, tai nạn, v.v làm phát sinh chi phí khám chữa điều trị hay các trường hợp tổn thương thì sẽ được doanh nghiệp bảo hiểm xem xét chi trả chi phí (Nguyễn Văn Định, 2014).
- Phạm vi bảo hiểm
Phạm vi bảo hiểm của các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe có sự khác nhau tùy thuộc vào phạm vi bảo hiểm mà doanh nghiệp bảo hiểm thiết kế cung cấp. Các phạm vi bảo hiểm có thể tóm tắt thành các loại sau: phạm vi bảo hiểm chi phí y tế, phạm vi bảo hiểm tai nạn con người, phạm vi bảo hiểm sức khỏe toàn diện.
Phạm vi bảo hiểm chi phí y tế bao gồm:
+ Chi phí khám bệnh và các xét nghiệm, chuẩn đoán lâm sàng cơ bản như: xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, chụp X-quang, v.v trong điều trị ngoại và nội trú;
+ Chi phí phẫu thuật, cấy ghép bộ phận cơ thể; + Thuốc và vật tư y tế theo chỉ định của bác sĩ; + Chi phí nằm viện;
+ Chi phí cấp cứu và vận chuyển y tế; + Chi phí sinh đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh;
+ Chi phí điều trị tâm lý, chỉnh hình và phục hồi chức năng, chi phí tiêm phịng, phịng ngừa bệnh;
Phạm vi BHYT tồn diện cịn bao gồm những chi phí sau:
+ Chi phí khám bệnh và các xét nghiệm, chuẩn đốn lâm sàng cơ bản như: xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, chụp X-quang, v.v trong điều trị ngoại và nội trú;
+ Thuốc và vật tư y tế theo chỉ định của bác sĩ; + Chi phí nằm viện;
+ Chi phí cấp cứu và vận chuyển y tế; + Chi phí sinh đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh;
+ Chi phí điều trị tâm lý, chỉnh hình và phục hồi chức năng, chi phí tiêm phịng, phịng ngừa bệnh;
+ Chi phí chăm sóc y tế tại nhà;
+ Các xét nghiệm chuẩn đoán chuyên khoa như: chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính, v.v...
+ Chi phí phẫu thuật, cấy ghép các bộ phận cơ thể; + Chi phí hội chuẩn chuyên khoa;
+ Chi phí về phẫu thuật chỉnh hỉnh, liệu pháp hormone thay thế, vật lý trị liệu; + Chăm sóc nha khoa và nhãn khoa;
+ Chi phí xạ trị, hóa trị và chạy thận nhân tạo;
Theo De Francesco và cộng sự (2011), tuy phạm vi bảo hiểm của các
chương trình BHYT rất đa dạng nhưng các phạm vi bảo hiểm được cung cấp đều có các trường hợp loại trừ, như:
+ Khuyết tật bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, các bệnh hoặc dị dạng thuộc về gen, tình trạng sức khỏe di truyền với các dấu hiệu từ lúc sinh.
+ Bệnh nhân mắc bệnh tâm thần, bệnh HIV/AIDS.
+ Tạo hình thẩm mỹ, điều trị cân nặng và các hậu quả có liên quan.
+ Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng hay lắp ráp sửa chữa các thiết bị hoặc bộ phận giả, dụng cụ chỉnh hình, các thiết bị trợ thính hoặc thị lực, nạng hay xe lăn hoặc các dụng cụ khác.
+ Điều trị và phẫu thuật theo yêu cầu của người được bảo hiểm mà không liên quan tới điều kiện điều trị và phẫu thuật bình thường theo quy định. Điều trị khơng được khoa học công nhận, điều trị thử nghiệm.
+ Kế hoạch hóa gia đình, điều trị vơ sinh, điều trị bất lực, rối loạn chức năng
sinh dục, thay đổi giới tính, hay bất cứ hậu quả hoặc biến chứng nào của điều trị trên + Người tham gia BH cố tình gây thương tích cho bản thân hoặc tự tử
+ Thương tích gây ra do hành vi phạm tội, trái pháp luật.
+ Thương tích gây ra do chiến tranh, bạo loạn, đình cơng, thảm họa tự nhiên và phóng xạ.
Phạm vi bảo hiểm tại nạn thường bảo hiểm cho các trường hợp tổn thương,
thương tật hoặc tử vong. Việc xác định tổn thất thường căn cứ vào tỉ lệ thương tật của từng tình huống rủi ro.
Phạm vi bảo hiểm toàn diện: là phạm vi bảo hiểm kết hợp giữa bảo hiểm chi
phí y tế và bảo hiểm tai nạn con người. Ngoài ra, phạm vi bảo hiểm thường được mở rộng thêm với một số trường hợp đặc biệt như tiền cho người chăm sóc, tiền vận
chuyển giữa các quốc gia, ... tùy thuộc vào sản phẩm được từng công ty bảo hiểm thiết kế trên cơ sở năng lực đánh giá và quản lý rủi ro của họ.
- Cơ chế bảo hiểm
Trong bảo hiểm sức khỏe thương mại, cơ chế bảo hiểm thường được thiết kế
theo các cơ chế đồng bảo hiểm (đồng chi trả), áp dụng khấu trừ, bồi thường và quy
định hạn mức nhằm đảm bảo nâng cao ý thức của người sử dụng bảo hiểm sức khỏe
thương mại, chia sẽ gánh nặng giữa doanh nghiệp bảo hiểm và khách hàng đối với các chi phí chăm sóc sức khỏe phát sinh. Cụ thể:
+ Cơ chế đồng bảo hiểm: hay còn gọi là đồng chi trả. Trong văn bản pháp luật hoặc hợp đồng bảo hiểm sẽ quy định tỉ lệ cùng chi trả chi phí y tế phát sinh đối với 1 số dịch vụ hoặc toàn bộ dịch vụ nhằm giảm bớt gánh nặng tài chính cho cơ quan bảo hiểm hoặc doanh nghiệp bảo hiểm và nâng cao ý thức khi sử dụng dịch vụ y tế của người được bảo hiểm. Ví dụ, trong một số chương trình BHYT của Mỹ, người được
bảo hiểm sẽ chi trả 20% chi phí y tế phát sinh khi chi phí y tế phát sinh vượt quá mức khấu trừ, tuy nhiên, mức đồng chi trả của người được bảo hiểm được giới hạn khơng
vượt q một số tiền nhất định, ví dụ 100.000 Đô la Mỹ (Rejda & cộng sự, 2017). + Áp dụng khấu trừ: mức khấu trừ được hiểu là mức tổn thất mà người được
bảo hiểm tự chi trả bằng tiền của họ. Về nguyên tắc, mức khấu trừ phải nằm trong khả năng có thể chi trả của người được bảo hiểm. Một số nước áp dụng mức khấu trừ đầu tiên trong năm bảo hiểm, là khoản chi phí y tế phát sinh đầu tiên trong năm bảo hiểm mà người được bảo hiểm phải tự chi trả bằng tiền túi, khi chi phí y tế thực tế phát sinh vượt mức khấu trừ thì bảo hiểm sẽ chi trả (Rejda & cộng sự, 2017).
- Số tiền bảo hiểm (còn gọi là mức giới hạn): là hạn mức tối đa mà doanh
nghiệp bảo hiểm sẽ chi trả cho chi phí y tế phát sinh khi người được bảo hiểm khám
chữa điều trị hoặc cho tổng chi phí y tế phát sinh trong năm tùy thuộc vào chương
trình bảo hiểm công hay tư, phạm vi bảo hiểm cơ bản hay tồn diện. - Chi trả BHYT
Có hai phương thức chi trả được áp dụng trong bảo hiểm sức khỏe thương mại: người tham gia bảo hiểm được bảo lãnh viện phí: nhận dịch vụ khám chữa bệnh mà không phải trả tiền; hoặc được bồi hồn chi phí y tế: tự thanh tốn chi phí sau đó được cơ quan BHYT bồi hồn chi phí y tế (De Francesco và cộng sự , 2011). Phương thức chi trả BHYT đầu tiên thường được áp dụng trong hệ thống các bệnh viện và cơ sở y tế
đã ký kết hợp đồng cung cấp dịch vụ KCB BHYT với doanh nghiệp bảo hiểm. Việc
doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chi trả chi phí y tế cho các cơ sở y tế hạn chế tình trạng trục lợi bảo hiểm và thuận tiện cho người sử dụng dịch vụ bảo hiểm, giúp doanh nghiệp bảo hiểm kiểm soát các khoản chi trả dễ dàng hơn (Peter, 2007). Phương thức chi trả này được áp dụng phổ biến Ở phương thức chi trả thứ hai, sau khi tự thanh tốn chi phí y tế với cơ sở y tế, người tham gia bảo hiểm gửi hồ sơ yêu cầu bồi thường gửi doanh nghiệp bảo hiểm để xem xét chi trả.
Các loại hình bảo hiểm sức khoẻ cơ bản
Bảo hiểm sức khỏe thương mại được phân loại theo nhiều tiêu chí khác nhau. - Phân loại theo rủi ro/sự kiện bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe được chia thành năm loại:
Bảo hiểm tai nạn: bảo hiểm cho các rủi ro có nguyên nhân là tai nạn (đây cũng có
thể là nguyên nhân của trường hợp rủi ro tử vong hoặc mất khả năng lao động dài hạn);
Bảo hiểm ốm đau: là sản phẩm bảo hiểm có các phạm vi bảo hiểm cung cấp
các quyền lợi bảo hiểm hoàn trả/thanh tốn chi phí y tế (thường là hồn trả một phần hoặc tồn bộ chi phí liên quan đến ốm đau hoặc sinh con), và/hoặc các quyền lợi nằm viện (bao gồm các khoản thanh toán theo thời gian liên quan đến thời gian nằm viện, các khoản thanh tốn này khơng liên quan đến các chi phí thực tế phát sinh); hoặc
cung cấp các quyền lợi chi trả cố định trong từng sự kiện mất khả năng lao động dài
hạn hoặc thương tật tạm thời (theo bảng tỉ lệ trả tiền).
Bảo hiểm mất khả năng lao động: bảo hiểm mất khả năng lao động được bảo
hiểm trong nhiều loại bảo hiểm khác nhau với các phạm vi bảo hiểm khác nhau, cung cấp các quyền lợi bảo hiểm trong trường hợp mất khả năng lao động tạm thời hoặc
vĩnh viễn. Các đơn bảo hiểm bảo vệ thu nhập cung cấp các khoản chi trả thu nhập theo
ốm đau hoặc tổn thương tai nạn và mất thu nhập do nguyên nhân này. Trong trường
hợp mất khả năng lao động vĩnh viễn, khoản chi trả có thể là một khoản thanh toán
một (lump sum) thay vì các khoản thanh tốn theo định kì.
Bảo hiểm chăm sóc dài hạn: là đơn bảo hiểm cung cấp sự hỗ trợ tài chính cho
người được bảo hiểm trong thời gian họ cần chăm sóc y tế và/hoặc chăm sóc điều
dưỡng do ốm đau bênh tật hoặc các bênh mãn tính;
Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo: bảo hiểm bênh hiểm nghèo có phạm vi bảo hiểm
rất hạn chế, các bênh hiểm nghèo được bảo hiểm được liệt kê trong đơn. Quyền lợi bảo hiểm là một số tiền bảo hiểm cố định (lump sum), loại hình bảo hiểm này có thể là một
điều khoản đi kèm theo đơn bảo hiểm nhân thọ.
- Phân loại theo phương thức bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe được phân thành hai nhóm: bảo hiểm sức khỏe cơng và bảo hiểm sức khỏe thương mại hoặc bảo hiểm sức khỏe bắt buộc và bảo hiểm sức khỏe tự nguyện.
Bảo hiểm sức khỏe công (bảo hiểm sức khỏe bắt buộc): Tại hầu hết các quốc gia, Bảo hiểm sức khỏe công được thực hiện theo phương thức bắt buộc theo quy định của pháp luật nhằm và do Nhà nước thực hiện nhằm mục đích đảm bảo anh sinh xã hội và phát triển bền vững của nền kinh tế. Tùy thuộc trình độ phát triển, chính sách an
sinh của mỗi quốc gia mà đối tượng tham gia của loại hình này có thể bao gồm một bộ phận dân cư hoặc hầu hết dân cư. Về cơ bản, bảo hiểm sức khỏe công cung cấp quyền lợi bảo hiểm y tế cơ bản bảo hiểm cho các chi phí y tế phát sinh liên quan đến ốm đau, bệnh tật, tai nạn. Tài chính bảo hiểm sức khỏe cơng được tài trợ trên cơ sở thuế an sinh về quy định đối với bảo hiểm sức khỏe hoặc sự đóng góp theo quy định của pháp luật
của người tham gia bảo hiểm.
Bảo hiểm sức khỏe thương mại: là loại hình bảo hiểm sức khỏe do các cơng ty bảo hiểm cung cấp và việc tham gia mang tính tự nguyện. Tài chính bảo hiểm sức khỏe thương mại được đảm bảo dựa vào phí mà người tham gia bảo hiểm đóng góp trên cơ sở phạm vi bảo hiểm lựa chọn của người tham gia bảo hiểm. Bảo hiểm sức khỏe thương mại phát triển phụ thuộc vào nhu cầu của dân cư và trình độ phát triển của mỗi nước cũng như quy định pháp luật của từng nước. Các quyền lợi bảo hiểm cung cấp bởi bảo hiểm sức khỏe thương mại đa dạng, từ các quyền lợi chi trả chi phí y tế, trợ cấp thu nhập do thương tật do tai nạn đến các khoản chi trả hoặc bồi hồn chi phí chăm sóc sức khỏe dài hạn.
- Phân loại theo tính chất chi phí và tổn thất phát sinh, bảo hiểm sức khỏe được chia thành ba nhóm: bảo hiểm chi phí y tế, bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm
chăm sóc dài hạn, đáp ứng nhu cầu bảo vệ của các thành viên trong xã hội.
Bảo hiểm chi phí y tế: là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảo hiểm
chi trả cho các chi phí y tế phát sinh do ốm đau, bệnh tật, tai nạn.
Bảo hiểm tai nạn con người: là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi chi
trả chi phí y tế hoặc bảo vệ thu nhập hoặc theo hạn mức (bảng tỉ lệ trả tiền) liên quan
đến các tình huống tai nạn con người, tử vong.
Bảo hiểm chăm sóc dài hạn: là loại hình bảo hiểm chi trả chi phí y tế liên
quan đến chăm sóc y tế của người được bảo hiểm trong dài hạn, loại hình này thường là điều khoản bảo hiểm đi kèm trong các đơn bảo hiểm nhân thọ hoặc sức khỏe hoặc
niên kim (annuity), một số đơn cung cấp thêm quyền lợi bảo hiểm bảo vệ thu nhập.
Hệ thống kênh phân phối sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ
Kênh phân phối sản phẩm có ý quan trọng đối với thành công của một doanh
nghiệp trong kinh doanh dịch vụ bảo hiểm, đặc biệt là bảo hiểm sức khoẻ. Nếu hệ
thống kênh phân phối hoạt động không hiệu quả, DNBH không bán được đủ lượng sản phẩm bảo hiểm cho các khách hàng thì quy luật số lớn rất quan trọng trong kỹ thuật bảo hiểm có thể sẽ bị phá vỡ khi doanh thu phí khai thác được khơng đủ bù đắp cho chi phí bồi thường và các chi phí khác. Khai thác bảo hiểm là việc DNBH sử dụng các phương thức, các kênh bán hàng khác nhau để đưa sản phẩm bảo hiểm đến
công chúng và đưa khách hàng đến với mình. Một DNBH có thể sử dụng nhiều
kênh khai thác sản phẩm. Mặc dù việc tổ chức hệ thống khai thác của các DNBH rất đa dạng nhưng nhìn chung về cơ bản thường tập trung vào các kênh khai thác
chủ chốt như: đại lý bảo hiểm, môi giới bảo hiểm, lực lượng nhân viên bán hàng trực tiếp, liên minh chiến lược hay marketing trực tiếp…
Thông qua các cán bộ khai thác của DNBH
Thông thường, nhân viên khai thác thường làm việc tại văn phòng, nơi họ thường được trang bị các thiết bị văn phòng và đơi khi cịn có sự hỗ trợ khác. Nhân
viên có thể chủ động tiếp cận, tìm kiếm khách hàng. Một số khác lại là chuyên viên
nghiệp vụ chuyên chăm sóc những khách hàng lớn, truyền thống. Mặc dù các nhân viên khai thác được khuyến khích tự tìm khách hàng tiềm năng cho mình, nhân viên
thường bán hàng dựa trên cơ sở nguồn khách hàng tiềm năng do các công ty bảo hiểm hoặc do các tổ chức liên kết cung cấp.
Thông qua hệ thống đại lý khai thác bảo hiểm
Mạng lưới đại lý bảo hiểm là một bộ phận không thể thiếu trong cơ cấu “chân
hiểm… tiếp xúc quan hệ mua bán trên thị trường bảo hiểm rất cần một lực lượng đông