2.1. Khái quát về thị trường bảo hiểm sức khoẻ phi nhân thọ
2.1.1. Khái niệm và đặc điểm của bảo hiểm sức khoẻ phi nhân thọ
2.1.1.1. Khái niệm bảo hiểm sức khoẻ phi nhân thọ
Các nhà nghiên cứu và học giả đưa ra nhiều khái niệm khác nhau về BHSK.
Theo De Francesco và cộng sự (2011), bảo hiểm sức khỏe là một cơ chế chia sẻ rủi ro (risk pooling) nhằm tài trợ chi phí khám chữa bệnh cho các cá nhân. Người tham gia nộp phí cho tổ chức/doanh nghiệp bảo hiểm và sẽ được thanh tốn các chi phí y tế
và/hoặc chăm sóc sức khỏe nằm trong phạm vi bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm được quy
định trong từng sản phẩm bảo hiểm cụ thể.
Michael (2007) định nghĩa bảo hiểm sức khỏe (health insurance) là một hợp đồng bảo hiểm giữa người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm. Theo hợp đồng
này, người tham gia bảo hiểm nộp một khoản phí cho cơng ty bảo hiểm để hình thành nên quỹ bảo hiểm. Quỹ này được sử dụng để chi trả những chi phí y tế và/hoặc chăm
sóc sức khỏe phát sinh khi người được bảo hiểm gặp phải những rủi ro về sức khỏe.
Ở cả hai khái niệm trên, người tham gia phải trả phí cho cơng ty bảo hiểm để được thanh tốn, chi trả các chi phí y tế chăm sóc sức khỏe phát sinh nằm trong phạm
vi bảo hiểm.
Như vậy, có thể hiểu bảo hiểm sức khỏe thương mại nói chung và bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ nói riêng là loại hình bảo hiểm do các doanh nghiệp bảo hiểm thương mại cung cấp, có tính chất chia sẻ rủi ro nhằm chi trả chi phí y tế chăm sóc sức khỏe nằm trong phạm vi bảo hiểm cho những người tham gia. Bảo hiểm sức khỏe thương mại là loại hình bảo hiểm có tính chất dịch vụ, dựa trên sự đóng góp từ những người tham gia bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm được quy định trong hợp đồng bảo hiểm. Cụ thể, sự khác nhau giữa bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ được mô tả cụ thể trong bảng 2.1 sau:
Bảng 2.1: Phân biệt bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ
Nội dung Bảo hiểm nhân thọ Bảo hiểm sức khỏe phi nhân thọ
Ý nghĩa
Bảo vệ trước các rủi ro bất ngờ cho con người, đảm bảo tài chính cho gia đình.. Tích lũy, hoạch định tài chính cho tương lai và đầu tư.
Bảo vệ trước các rủi ro bất ngờ cho con người.
Tích lũy Có. Được trả tiền đáo hạn hợp
đồng. Hưởng lãi suất hoặc lãi chia
Khơng. Phí đóng KHƠNG HỒN LẠI
Nguyên tắc bồi thường
Nguyên tắc “khoán”. Số tiền chi trả bảo hiểm rất lớn khi xảy ra rủi ro tử vong, tai nạn.
Sử dụng thế quyền và Nguyên tắc đóng góp. Số tiền chi thường thường theo định mức, khi tử vong chi trả ít.
Phạm vi bảo vệ
Trợ cấp nằm viện, phẫu thuật, cấp cứu
Chi trả bệnh hiểm nghèo, bênh lý nghiêm trọng.
Thương tật Tử vong
Tử vong do tai nạn
Bệnh
Khám ngoại trú theo hóa đơn, theo định mức
Bảo lãnh viện phí
Tử vong (chi trả thường ít hơn bảo hiểm nhân thọ)
Thời hạn hợp
đồng Từ 10 - 20 năm hoặc trọn đời
Từ 1 - 2 năm hoặc ngắn hơn như: bảo hiểm du lịch cho từng chuyến đi,...
Thời gian
đóng phí
Định kỳ đóng phí là tháng, q, 6 tháng, năm Thời gian đóng phí: + Đóng phí 1 lần + Đóng phí ngắn 5, 10 năm + Đóng phí bằng thời hạn hợp đồng
Đóng 1 lần duy nhất sau khi ký hợp đồng. Nếu được tái tục cho các năm sau đó thì tiếp tục đóng phí.
Các yếu tố
ảnh hưởng tới
phí bảo hiểm
Tuổi tác và sức khỏe Định kỳ đóng phí Số tiền bảo hiểm
Xác suất rủi ro Số tiền bảo hiểm Giá trị đối tượng được bảo hiểm
Nguồn: https://www.baovietnhantho.com.vn/goc-chuyen-gia/bao-hiem-nhan- tho-va-phi-nhan-tho#gref
Theo Điều 7 Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày 09/12/2000 và Khoản 3 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật kinh doanh bảo hiểm số 61/2010/QH12
Bảo hiểm tai nạn con người:
Tai nạn là hiện tượng chấn thương không chủ ý, không mong muốn, ngẫu nhiên, không báo trước dẫn đến ảnh hưởng đến tài sản, tính mạng, sức khỏe của các cá nhân.
Bảo hiểm tai nạn con người là bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm trong thời hạn nhất định, nếu xảy ra tai nạn (dẫn đến thiệt hại về sức khỏe, tính mạng, tài sản của người tham gia bảo hiểm) trong thời hạn này thì doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm phải thanh toán cho người tham gia bảo hiểm hoặc người thụ hưởng một khoản tiền theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm. Đồng thời, bảo hiểm tai nạn con người
được chi trả một lần nhằm khắc phục hậu quả của tai nạn đối với người tham gia bảo
hiểm một cách nhanh chóng nhất.
Bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế trên thực tế là một nghiệp vụ bảo hiểm mà được cung cấp cả bởi Nhà nước và doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm. Đối với Nhà nước, cơ quan bảo hiểm xã hội cung cấp dịch vụ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế,
được xác nhận bởi thẻ bảo hiểm y tế. Trong khi đó, doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm
cũng cung ứng dịch vụ bảo hiểm y tế, tuy nhiên dựa trên hợp đồng bảo hiểm đối với
người tham gia bảo hiểm và hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó:
- Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế theo hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm, đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm thanh tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Trong trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế theo hợp đồng bảo hiểm với doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm, đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh khơng có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh thì doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm tiến hành thanh toán trực tiếp cho người tham gia bảo hiểm.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là bảo hiểm chi trả một phần hoặc tồn bộ chi phí chăm sóc sức khỏe y tế tại các cơ sở y tế trong danh sách bệnh viện, phòng khám trong hợp đồng khi người tham gia bảo hiểm cần được chăm sóc sức khỏe liên quan đến vấn
đề thương tật, bệnh tật. Theo đó, cũng giống như bảo hiểm y tế do Nhà nước quản lý
hay bảo hiểm y tế do doanh nghiệp kinh doanh bảo hiểm cung cấp, người tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe được nhận chế độ bảo hiểm khi đến chăm sóc sức khỏe tại
qua hợp đồng khám bệnh, bệnh chữa bệnh). Tuy nhiên, bảo hiểm chăm sóc sức khỏe ở
đây thiên về hoạt động chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế, thay cho các hoạt động
khám bệnh, chữa bệnh thông thường (theo bảo hiểm y tế).
2.1.1.2. Đặc điểm của bảo hiểm sức khoẻ phi nhân thọ
Bảo hiểm sức khoẻ thương mại vừa có những tính chất chung của sản phẩm bảo hiểm, vừa có những nét đặc thù riêng.
a) Tính chất chung của sản phẩm bảo hiểm
Bảo hiểm nói chung hay bảo hiểm sức khoẻ nói riêng là một dịch vụ đặc biệt,
bởi những đặc điểm sau đây:
+ BHSK là một dịch vụ không mong đợi: mặc dù đã tham gia BHSK nhưng
người tham gia hồn tồn khơng mong muốn những rủi ro về sức khỏe xảy ra. Bởi lẽ khi rủi ro xảy ra thì đồng nghĩa với đó là những thương tích, thiệt hại về sức khỏe mà số tiền bồi thường, chi trả khó có thể bù đắp được. Nói một cách khác, người mua
BHSK không mong muốn sử dụng BHSK (Nguyễn Văn Định, 2014).
+ BHSK có chu trình hạch tốn đảo ngược: Không giống như trong các lĩnh
vực kinh doanh khác, giá cả của sản phẩm, dịch vụ được xác định dựa trên cơ sở chi
phí thực tế phát sinh. Đối với BHSK, phí bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm được xác định dựa theo những ước lượng về các chi phí y tế có thể phải chi trả trong tương lai (De Francesco và cộng sự , 2011). Những ước lượng này được xây dựng dựa trên
số liệu trong quá khứ và số liệu ước tính trong tương lai. DNBH khơng thể xác định
chính xác chi phí thực tế phát sinh tại thời điểm người dân tham gia BHSK. Do đó, có thể có sự chênh lệch rất lớn giữa mức phí BHSK và mức chi trả chi phí y tế. Nếu DNBH xác định phí BHSK khơng chính xác và khơng có nguồn quỹ dự phịng đủ lớn, tổng số phí bảo hiểm thu được sẽ khơng đủ bù đắp số tiền chi trả, dẫn đến mất cân đối quỹ BHSK.
+ BHSK có hiệu quả khơng xác định: điều này có nghĩa là khơng phải bất cứ đối tượng nào khi tham gia BHSK cũng đều được nhận được số tiền chi trả BHSK mà
họ chỉ được chi trả BHSK khi gặp những rủi ro về sức khỏe và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHSK. Điều này tất yếu dẫn đến tình trạng lựa chọn ngược. Người tham gia BHSK hiểu rõ về tình trạng sức khỏe của mình hơn DNBH. Do đó nếu người dân nghĩ rằng tình trạng sức khỏe của họ là rất tốt, không ốm đau bệnh tật họ sẽ ngần ngại trong việc tham gia BHSK (Mai Thị Dung và Lê Thị Xuân Hương, 2017). Ngược lại, những người có tình trạng sức khỏe xấu, mắc bệnh nan y sẽ có xu hướng tham gia BHSK. Khi phần lớn những người tham gia BHSK đều là những người có sức khỏe xấu, tổng
số tiền chi trả chi phí y tế sẽ rất lớn và các DNBH sẽ tăng mức phí tham gia BHSK lên rất cao. Điều này phá vỡ nguyên tắc chia sẻ rủi ro, chia sẻ tổn thất trong BHSK. Tình trạng lựa chọn ngược diễn ra rất phổ biến ở thị trưởng bảo hiểm y tế tư nhân và DNBH thường phải áp dụng các nguyên tắc trong việc lựa chọn các rủi ro tham gia bảo hiểm.
+ Thông tin bất đối xứng trong BHSK: trong BHSK ln có mối quan hệ giữa
ba bên: người tham gia BHSK, DNBH và cơ sở y tế. Vấn đề về thông tin bất đối xứng xảy ra khi cơ sở y tế (đội ngũ y bác sĩ) là người nắm rõ nhất tình trạng sức khỏe và phác đồ điều trị cần thiết của bệnh nhân, trong khi cả bệnh nhân và DNBH lại không có thơng tin này (Anthony và Joseph, 2000). Bệnh nhân, những người khơng phải thanh tốn hoặc chỉ thanh tốn một phần hóa đơn, ln u cầu phải được chăm sóc
sức khỏe tối đa, nhưng DNBH phải cân đối quỹ BHSK bằng cách giảm thiểu tối đa
mức thanh tốn cho các dịch vụ chăm sóc y tế. Việc chứng minh một phác đồ điều trị
đúng đắn là tương đối phức tạp và tốn kém chi phí. Điều này dẫn đến việc DNBH có
thể phải chi trả cho những dịch vụ y tế không thật sự cần thiết khi người tham gia BHSK và cơ sở y tế phối hợp để trục lợi từ BHSK. Hoặc DNBH và cơ sở y tế thỏa thuận để không cung cấp những dịch vụ y tế tốt nhất, hiệu quả nhất cho bệnh nhân để giảm thiểu số tiền thanh toán. Đây là một đặc trưng của dịch vụ BHSK so với các dịch vụ, sản phẩm khác.
Do những đặc điểm này mà các nhân tố ảnh hưởng đến cung-cầu về bảo hiểm y tế cũng có sự khác biệt so với các sản phẩm dịch vụ khác, như phân tích dưới đây.
b) Tính chất riêng của bảo hiểm sức khoẻ phi nhân thọ
Bảo hiểm sức khỏe thương mại nói chung và bảo hiểm sức khoẻ phi nhân thọ nói riêng mặc dù là loại hình bảo hiểm có tính dịch vụ nhưng xét trên khía cạnh an tồn xã hội thì nó vẫn có tính an sinh nhất định. Khác với các loại hình bảo hiểm khác nhu cầu bảo hiểm chỉ phát sinh trong một số nhóm đối tượng liên quan đến loại hình bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe trong đó đặc biệt là bảo hiểm chi phí y tế liên quan đến mỗi thành viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với mỗi người trong cả cuộc đời. Chính vì đặc điểm này mà bảo hiểm sức khỏe được đặc biệt
quan tâm tại bất kể quốc gia nào, thậm chí Nhà nước thường là một trong các nhà cung cấp, thậm chí là nhà cung cấp chính cung cấp dịch vụ bảo hiểm chi phí y tế.
Bảo hiểm sức khỏe được quản lý theo kỹ thuật phân chia. Tương tự như bảo
hiểm phi nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm ngắn hạn và mang tính bảo vệ, việc tính tốn phí chủ yếu phụ thuộc vào xác suất xảy ra rủi ro và mức độ tổn
hạch tốn theo năm tài chính.
Bảo hiểm sức khỏe có tần suất rủi ro cao nhưng mức độ tổn thất bình quân trên một sự kiện rủi ro thường không quá lớn. Một khách hàng tham gia bảo hiểm trong kì hạn 1 năm có thể sử dụng bảo hiểm y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi, thể trạng của người được bảo hiểm, tiền sử bệnh tật, môi trường sống, môi trường tự nhiên, vv. Ví dụ một người bị bệnh mãn tính như huyết áp, hay dị ứng thời tiết, họ có thể đi khám thường xuyên hàng tháng hoặc mỗi khi thời tiết thay đổi.
Đối với những đối tượng này số lần khám điều trị sẽ nhiều nhưng chi phí trên một lần điều trị không quá lớn. Hay như trường hợp trẻ em, do sức đề kháng còn thấp, số lần
khám chữa thường nhiều nhưng chi phí khám cũng khơng quá lớn. Tóm lại, đặc điểm
này dẫn đến hai tình huống đối với cơng ty bảo hiểm: thứ nhất, xác suất các tổn thất
mang tính thảm họa thấp, trừ các trường hợp bệnh hiểm nghèo, các trường hợp tai nạn nghiêm trọng là có tổn thất lớn mang tính thảm họa, các rủi ro thơng thường trong bảo hiểm sức khỏe thường có mức tổn thất khơng q cao; thứ hai, hầu hết các trường hợp tổn thất hoàn toàn trong khả năng chấp nhận được/mức giữ lại của doanh nghiệp bảo hiểm, tuy nhiên, do tần suất rủi ro lớn nên tính tích tụ rủi ro và tổn thất lại cao so với các loại hình bảo hiểm khác. Đặc điểm này là một trong những yếu tố quan trọng tác động đến hoạt động kinh doanh bảo hiểm sức khỏe: chi phí hành chính quản trị nghiệp
vụ cao do tần suất rủi ro lớn; số tiền bảo hiểm (hạn mức bảo hiểm) thường không lớn, tổn thất trên một rủi ro thường nằm trong hạn mức giữa lại của công ty bảo hiểm kết hợp với tính tích tụ rủi ro và tổn thất, chính vì vậy, nếu cơng ty bảo hiểm quản lý rủi ro tốt hồn tồn có thể cải thiện phí thực giữ lại và đem lại khả năng sinh lời cho công ty bảo hiểm, ngược lại, nếu công tác quản lý rủi ro và kiểm sốt trục lợi khơng tốt, tỉ lệ tổn thất cao, bảo hiểm sức khỏe sẽ làm gánh nặng đối với công ty bảo hiểm.
Trong bảo hiểm sức khỏe, yêu cầu cao về chuyên môn chuyên sâu đối với bộ
phận khai thác, giám định bảo hiểm. Do các rủi ro, sự kiện bảo hiểm trong bảo hiểm sức khỏe đa dạng, phụ thuộc vào các kiến thức chuyên môn về y tế nên để thiết kế sản
phẩm, dịch vụ, giải quyết quyền lợi bảo hiểm cần có chuyên gia chuyên sâu về y tế. Đây là u cầu khó với cơng ty bảo hiểm do đây là lao động đặc biệt và yêu cầu rất cao, khó tuyển dụng.
Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe thường phân nhóm thuộc cả bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ, tùy thuộc quy định và văn bản pháp lý từng nước. Bảo hiểm sức khỏe liên quan đến sự kiện tử vong của con người, đơi khi việc định phí ngồi việc căn cứ vào các nguy cơ của rủi ro theo nhóm đối tượng nhưng cũng căn cứ vào xác suất rủi