- Chụp CLVT xương thái dương:
2.2.4.2.Các bước PT NS TCXC đường trong ống tai Vô
cảm:
Gây mê nội khí quản hoặc tiền mê và gây tê tại chỗ.
Tiêm tê tại chỗ trong ống tai và trước tai bằng Medicain 2%.
Đường rạch da:
Đường rạch trong ống tai: rạch một đường hình chữ V ở thành sau trên
ÔTN. Đường rạch này xuất phát sát khung nhĩ, phía trên ở vị trí 2h với tai phải, 10h với tai trái và phía dưới ở vị trí 6h, chạy v ng lên trên và gặp nhau ở góc sau trên ống tai tạo đỉnh cách khung nhĩ khoảng 1 – 1,2 cm. Bóc tách vạt da bộc lộ rõ tường thượng nhĩ và thành sau trên ống tai xương, tiếp tục bóc và vén 2/3 sau trên màng nhĩ ra trước.
Đường rạch trong – trước tai: dùng khi ống tai ngoài hẹp hoặc gấp
khúc nhiều. Rạch một đường thẳng ở thành trên ÔTN từ đỉnh chữ V của vạt da trong ống tai tới khe giữa nắp tai và rễ luân nhĩ (c n gọi là rãnh trước tai). Khi cần bộc lộ vùng mổ rộng hơn có thể kéo dài thành đường Shambaugh hoặc Lamperte I và II (ph ng trường hợp chẩn đoán trước mổ là VTG mt nguy hiểm với tổn thương khu trú nhưng trong PT thấy tổn thương đã vượt ra ngoài SB và cần chuyển thành PT TCXC rộng rãi).
Hình 2.9. Đường rạch da trong – trước tai (Bn số 36)
Bộc lộ và lấy bệnh tích xương chũm:
- Khoan mở xương chũm từ trước ra sau bắt đầu ở tường thượng nhĩ và thành sau trên ÔTN, bộc lộ và đuổi theo bệnh tích từ thượng nhĩ đến sào đạo, sào bào.
- Bóc gỡ toàn bộ bệnh tích từ sau ra trước, lấy triệt để tổn thương, cố gắng bóc trọn vẹn cả bọc cholesteatoma hoặc túi co kéo.
- Lấy bỏ phần xương con bị tổn thương, giữ lại những phần xương quan trọng với việc tái tạo hệ truyền âm nếu c n nguyên vẹn, không bị cholesteatoma bám như cán búa (tránh bóc tách rời khỏi màng nhĩ) và xương bàn đạp (tuyệt đối không gỡ đế đạp ra khỏi cửa sổ bầu dục).
Hình 2.10. Khoan xương chũm từ trước ra sau bộc lộ TN, SĐ, SB (Bn số 3)
Hoàn thiện hốc mổ TCXC:
Khoan mài hạ thấp tường dây VII tối đa (sao cho đáy SB cao hơn hoặc bằng sàn ÔTN) để tạo đường dẫn lưu từ thượng nhĩ, sào đạo và sào bào vào ống tai. Lúc này, đoạn 2 và đoạn 3 dây VII chia đáy hốc mổ thành 2 phần: - Phần trước dưới là khoang trung và hạ nhĩ, nơi tạo hình h m nhĩ nhỏ.
- Phần sau trên là hốc thượng nhĩ, sào đạo và sào bào hoà vào ÔTN, nếu đảm bảo đã bóc sạch biểu bì có thể dùng sụn kèm màng hoặc màng sụn hoặc cân cơ để lót đáy hốc tiệt căn và tận dụng vạt da ÔTN phủ lên.
Hình 2.11. Khoan mài hạ thấp tường dây VII (Bn số 54)
Chỉnh hình tai giữa:
Chỉ thực hiện khi khoang trung và hạ nhĩ không c n tổn thương ngờ cholesteatoma.
- Tạo hình màng nhĩ: để che khoang trung và hạ nhĩ, có thể sử dụng màng
căng c n nguyên vẹn bằng việc đặt lại vạt da ống tai – màng nhĩ, có thể tạo hình, tăng cường màng căng bằng màng sụn, sụn hoặc cân cơ thái dương. - Tạo hình xương con: tuỳ mức độ và vị trí tổn thương xương con. Nếu niêm
mạc h m nhĩ viêm nề nhiều có thể hẹn mổ tái tạo hệ truyền âm ở thì 2 [19]. Vật liệu tạo hình xương con có thể là trụ gốm sinh học, vỏ xương chũm hoặc đơn giản là sụn nắp tai (vì tường dây VII đã hạ thấp nên khoảng cách từ chỏm xương bàn đạp đến màng nhĩ ngắn phù hợp với chiều dày mảnh sụn, ngoài ra sụn c n để nâng và tạo hình màng nhĩ). Tránh dùng lại thân xương đe, đầu xương búa vì có cholesteatoma hoặc túi co kéo bám vào. Trường hợp xương con liên tục, di động tốt và đảm bảo bóc trọn vẹn túi co kéo sẽ giữ nguyên chuỗi xương.
Hình 2.12. Kiểm soát h m nhĩ và xương con (Bn số 4)
Hình 2.13. Tạo hình xương con type 2 bằng trụ gốm sinh học (Bn số 4)
- Đặt ống thông khí h m nhĩ: thực hiện trong trường hợp CHTG mà nghi ngờ
chức năng v i nhĩ không đảm bảo. Nên đặt ở góc trước dưới màng căng hoặc ở dưới dây chằng nhĩ - búa trước [10], [16].
Hình 2.14. CHTG, đặt ống thông khí góc trước dưới màng nhĩ (Bn số 3)
Bít lỗ v i:
Áp dụng khi toàn bộ đáy nhĩ đã biểu bì hoá, không có khả năng CHTG.
Chỉnh hình cửa tai:
Quá trình khoan xương thành sau trên ÔTN để tạo hốc mổ TCXC đã làm cho ống tai xương được mở rộng.
Nếu cửa tai rộng và hốc mổ TCXC chỉ lớn gấp 1,5 hoặc 2 lần ÔTN thường không cần chỉnh hình cửa tai.
Trường hợp cửa tai và ÔTN hẹp thì chính đường rạch da thứ 2 ở thành trên ÔTN đến rãnh trước tai vừa giúp tạo trường PT rộng hơn vừa là hình thức “chỉnh hình cửa tai ngoài sụn”.
Nhìn chung, hốc mổ tiệt căn của PT đường xuyên ống tai nhỏ, thường chỉ lớn gấp 2 lần ÔTN nên “chỉnh hình cửa tai ngoài sụn” là phù hợp.