- Tĩnh mạch bên lấn ra trước:
4.2.1.2.Kỹ thuật khoan xương chũm đường xuyên ống ta
Ưu điểm của đường vào xuyên ống tai: thể hiện ở tính an toàn. Trong khi khoan mở XC đường sau tai cần lưu ý đi trong phạm vi tam giác phẫu thuật để tránh bộc lộ màng não thùy thái dương (ở trên), tĩnh mạch bên (ở sau), khuỷu và đoạn 3 dây VII (ở trước) thì khoan mở XC xuyên ống tai bắt đầu từ tường thượng nhĩ (thường từ vị trí khuyết xương) ra sau để bộc lộ tuần tự TN – SĐ – SB cộng thêm góc quan sát rộng của nội soi nên tránh được những tai biến PT thường gặp với đường khoan mở xương chũm sau tai.
Kiểm soát trần tai giữa: khoan từ tường thượng nhĩ ra sau với giới hạn trên là bình diện thành trên ÔTN đến khi mở vào TN – SĐ nên tránh được nguy cơ bộc lộ màng não kể cả khi màng não xuống thấp sát thành trên ống tai (Nc gặp 14%).
Tránh được tĩnh mạch bên: đường khoan xuyên ống tai đến khi bộc lộ được toàn bộ SB sẽ tạo ra mặt phẳng chếch từ lỗ tai xương vào đến SB và từ trước ra sau mà vẫn giữ nguyên vỏ xương chũm nên không gây bộc lộ tĩnh mạch bên ngay cả khi tĩnh mạch bên lấn ra trước (Nc có 14%).
Tránh được ống bán khuyên ngoài và dây VII: sau khi mở TN – SĐ tiếp tục mở vào SB nên mũi khoan luôn đi nông hơn bình diện ÔBK ngoài, khuỷu và đoạn 3 dây VII và không sợ khoan nhầm hướng kể cả khi SB nhỏ hoặc thậm chí không có SB. Việc khoan hạ tường dây VII cũng dựa vào các mốc giống trong các PT TCXC khác nhưng khi XC đặc, SB nhỏ thường gặp đáy sào bào cao hơn sàn ống tai nên thao tác khoan tương đối an toàn.
Những khó khăn và cách khắc phục:
Trường PT hẹp, nếu không thận trọng khi khoan có thể va chạm vào optic vì vậy nên khoan tốc độ chậm hơn khi PT với kính hiển vi để dễ kiểm soát. Tuy
nhiên trong suốt quá trình Nc chúng tôi không gặp sự cố nào với optic. Dù tốc độ khoan chậm nhưng thời gian hoàn thiện hốc TCXC ngắn vì phần xương phải lấy bỏ ít hơn đường vào XC sau tai.
Tránh để khoan tỳ vào cửa tai vì có thể gây chợt da. Với người mới bắt đầu áp dụng PT NS TCXC nên sử dụng đường rạch trong trước tai để trường phẫu thuật rộng hơn, thao tác dễ hơn.
4.2.1.3. Đánh giá tình trạng lỗ v i
Với góc nhìn rộng của nội soi việc đánh giá tình trạng niêm mạc h m nhĩ tương đối thuận tiện kể cả những vùng khó quan sát với kính hiển vi như hạ nhĩ và lỗ v i mà không nhất thiết phải bóc lật toàn bộ màng căng lên. Hầu hết chúng tôi sử dụng optic 0° chỉ một số ít trường hợp phải dùng tới optic 30° hoặc 70° để quan sát.
Hơn một nửa trường hợp (32/57 tai) lỗ v i thông thoáng, sạch và 25/57 tai (43,9%) lỗ v i bị bít lấp hoàn toàn hoặc một phần bởi tổ chức niêm mạc viêm dày (bảng 3.19). Hầu hết các Nc về VTG mt nguy hiểm đều chỉ ra thông khí h m nhĩ kém do v i nhĩ bị tắc hoặc bán tắc là nguyên nhân khởi phát bệnh, túi co kéo độ I, II đôi khi cả độ III có thể tự dừng lại và ổn định nếu tình trạng thông khí h m nhĩ được cải thiện nhưng túi co kéo độ IV và tổn thương cholesteatoma vẫn tiến triển nặng lên cả khi chức năng v i nhĩ đã hồi phục. Trong PT TCXC, kết quả CHTG phụ thuộc vào chức năng v i nhĩ nên chúng tôi luôn cố gắng lấy sạch sùi viêm, làm thông thoáng lỗ v i, đôi khi kết hợp đặt ống thông khí tuy nhiên khó có thể đảm bảo chức năng v i nhĩ sẽ bình thường trở lại. Vấn đề này xin tiếp tục bàn luận ở phần đánh giá kết quả muộn sau PT.