- Các cơ chế chính sách của nhà nước về nghề điều dưỡng ảnh hưởng rất lớn đến năng lực của ĐDTK.
- Nền văn hóa của quốc gia cũng ảnh hưởng không nhỏ, vì nghề điều dưỡng nói chung ở nước ta vẫn chưa được tôn trọng như bác sỹ.
- Sự hợp tác giữa các bệnh viện trong lĩnh vực điều dưỡng
- Sự phối hợp về đào tạo điều dưỡng giữa viện- trường khác nhau, dẫn đến trình độ chuyên môn, khả năng thực hành điều dưỡng khác nhau làm ảnh hưởng đến năng lực chuyên môn.
- Vấn đề hợp tác quốc tế trong lĩnh vực điều dưỡng, tạo cơ hội học tập và chia sẽ lẫn nhau về chuyên môn trong lĩnh vực này cũng góp phần ảnh hưởng đến năng lực của ĐDTK.
- Đối với người bệnh: sự hợp tác của họđối với nhân viên y tế, sự tôn trọng của người bệnh cũng là yếu tố trực tiếp ảnh hưởng đến năng lực quản lý của ĐDTK.
CHƯƠNG 3
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. Thiết kế và lựa chọn khung nghiên cứu
Nhưđã phân tích tại chương 1 và chương 2, nghiên cứu này lựa chọn cách đánh giá năng lực quản lý của điều dưỡng trưởng khoa do Chase (1994) phát triển và công bố. Đây là bộ tiêu chuẩn có mức độ phức tạp vừa phải mà vẫn có thể đánh giá được mọi khía cạnh của năng lực điều dưỡng trưởng khoa. Trong cách tiếp cận này, Chase đã chỉ ra được các đặc trưng chính của một điều dưỡng trưởng khoa một cách khái quát (với 5 nhóm yếu tố cấu thành năng lực quản lý của ĐDTK), nhưng cũng rất cụ thể với 53 tiêu chí (phụ lục 3). Đây là bộ tiêu chuẩn hoàn toàn có thể áp dụng cho các bệnh viện với các đặc điểm còn khác biệt nhau.
Các chỉ số đầu ra chính được lựa chọn là: Tỷ lệ ngã, Tỷ lệ loét tỳ đè, Tỷ lệ lỗi dùng thuốc, và Tỷ lệ hài lòng. Trong nghiên cứu này một số chỉ số không thể sử dụng để đánh giá kết quả đầu ra cũng được loại ra khỏi khung nghiên cứu cuối cùng.
Chẳng hạn, “tỷ lệ bỏ việc, chuyển việc”, tỷ lệ này khó có thể đánh giá được chính xác chất lượng của hoạt động quản lý của điều dưỡng trưởng khoa. Lý do là việc xin được việc làm tại phần lớn BV tại Việt Nam, đặc biệt là tại các “bệnh viện tốt” như các bệnh viện trung ương thường là khó khăn bởi: (1) các quy định cứng nhắc về biên chế, (2) phần lớn bệnh viện thực hiện cơ chế “khoán” nên họ (và bản thân các điều dưỡng viên) sẵn sàng để mức tuyển dụng thấp nhất để có thể nâng cao được thu nhập, (3) văn hoá “lạc nghiệp” của người Việt. Bên cạnh đó, việc quyết định tuyển dụng, sử dụng và điều chuyển điều dưỡng viên lại thường không do điều dưỡng trưởng đề xuất và quyết định. Do vậy, có thể nhận thấy rằng tỷ lệ bỏ việc, chuyển việc tại các bệnh viện tham gia nghiên cứu này là thấp và khó mà tương ứng với năng lực của điều dưỡng trưởng.
Hay như, “tỷ lệ tử vong” cũng khó có thể khẳng định được chất lượng chăm sóc, bởi tại Việt Nam, người dân vẫn còn niềm tin và mong đợi rằng, nếu họ có chết, họ muốn được chết tại nhà. Chính vì vậy, có một lượng lớn người bệnh “sắp tử vong”, “tử vong/chết lâm sàng”, “đã tử vong” được báo cáo là “người nhà xin về” và thực tế là người nhà có cam kết trong hồ sơ là “gia đình tự nguyện xin cho người nhà họ về bởi bệnh quá nặng”. Do vậy, tại thời điểm thực hiện nghiên cứu này, tác giả quyết định không tiến hành phân tích chỉ sốđầu ra này.
Thêm vào đó, việc đo lường các kết quả đầu ra liên quan đến bệnh viện bị tác động bởi điều dưỡng trưởng là khó ổn định bởi các thay đổi lớn trong bệnh viện thường do các nhà quản lý cấp cao định hướng, phụ thuộc nhiều vào sự thay đổi cơ chế chính sách liên quan đến y tế. Và các kết quả đầu ra với điều dưỡng viên cũng có nguy cơ bị nhiễu bởi trong bối cảnh của Việt Nam, có thực trạng là các điều dưỡng viên coi trọng quyết định và “ý tứ” của trưởng, phó khoa hơn là của điều dưỡng trưởng.
Cấu phần “các yếu tố ảnh hưởng” đến năng lực quản lý của điều dưỡng trưởng khoa có thểđược tìm hiểu thông qua các tài liệu thứ cấp.
Tóm lại, khung khái niệm được sử dụng trong nghiên cứu này là:
Hình 3.1: Khung nghiên cứu
Như vậy, nghiên cứu này được thực hiện nhằm:
Thứ nhất, tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về năng lực quản lý của ĐDTK; trên cơ sởđó xây dựng khung lý thuyết và lựa chọn mô hình nghiên cứu năng lực quản lý của ĐDTK với kết quả hoạt động chăm sóc người bệnh.
Thứ hai, đánh giá thực trạng năng lực quản lý của ĐDTK, phân tích mối quan hệ giữa năng lực quản lý của ĐDTK với kết quả chăm sóc người bệnh tại các bệnh viện trung ương trên địa bàn thành phố Hà Nội hiện nay thông qua bộ công cụ đánh giá, chỉ ra được những thành tựu, hạn chế và nguyên nhân hạn chế.
Thứ ba, đề xuất khuyến nghị nâng cao năng lực quản lý của ĐDTK với kết quả chăm sóc người bệnh tại các bệnh viện trung ương trên địa bàn thành phố Hà Nội những năm tới.
3.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu
3.2.1. Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu
Các bệnh viện được chọn có chủđích đảm bảo bao gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, bệnh viện lớn và bệnh viện nhỏ trực thuộc trung ương và đóng trên địa bàn Hà Nội.
Các Điều dưỡng trưởng phó bệnh viện, ĐDTK và ĐDV được lựa chọn thuận tiện, nhằm tìm được các đối tượng sẵn sàng chia sẻ thông tin. Tại mỗi bệnh viện, nghiên cứu sẽ tiến hành điều tra các điều dưỡng trưởng phó bệnh viện, điều dưỡng trưởng khoa và lựa chọn điều tra các điều dưỡng viên trong từng đơn vị của điều dưỡng trưởng khoa quản lý theo phương pháp thuận tiện. Tuy vậy, do đa phần các điều dưỡng viên là nữ, nên việc lựa chọn điều tra thông tin điều dưỡng viên ngẫu nhiên cũng đảm bảo tỷ lệ giới tính tương ứng như tỷ lệ thực tế tại các đơn vị.
3.2.2. Kích thước mẫu
Để xác định kích cỡ mẫu, nghiên cứu sử dụng gợi ý từ các nghiên cứu trước đây cho từng phương pháp phân tích định lượng cụ thể. Nghiên cứu sử dụng chính hai phương pháp phân tích định lượng là phân tích thành phần chính (PCA) và phân tích hồi quy logistic. Tương ứng với từng phương pháp, các yêu cầu kích thước mẫu cụ thể như sau:
Đối với yêu cầu dành cho phương pháp phân tích thành phần chính (PCA), theo nghiên cứu của Hair, Anderson, Tatham và Black (1998), các tác giả đề xuất kích thước mẫu tối thiểu gấp năm lần tổng số biến quan sát. Khi đạt được kích cỡ mẫu này, số liệu mới được coi là đạt yêu cầu phân tích nhân tố. Với bảng hỏi dự kiến bao gồm 55 câu hỏi, kích thước mẫu tối thiểu cần đạt 55 x 5 = 275 quan sát. Tuy nhiên bởi nghiên cứu được thực hiện trên 07 bệnh viện có đặc điểm khá khác biệt nên cần tiến hành điều tra trên diện rộng hơn, thực tế cần điều tra trên 550 đối tượng với tối thiểu 50 ĐDTK và 500 ĐDV.
Đối với yêu cầu của phương pháp phân tích mô hình hồi quy logistic, theo nghiên cứu của Tabachnick và Fidell, (1996), cần thu thập mẫu tối thiểu là 50 + 8m quan sát, trong đó, m là số biến độc lập trong mô hình. Với lượng nhân tố dự kiến là 5 nhóm, kích thước mẫu tối thiểu cần đạt là 90 quan sát.
Từ yêu cầu về số quan sát ở trên và dựa theo điều kiện của nghiên cứu, tác giả cần điều tra 50 ĐDTK và 500 điều dưỡng viên tại các bệnh viện trung ương trên địa bàn Hà Nội. Thực tế, nghiên cứu đã điều tra 14 điều dưỡng trưởng, phó bệnh viện, 60 ĐDTK và 538 ĐDV.
3.3. Phương pháp thu thập số liệu
3.3.1. Thu thập dữ liệu thứ cấp
Thu thập dữ liệu thứ cấp từ các cơ quan quản lý gồm Cục Quản lý Khám Chữa bệnh, các phòng Hành chính tổng hợp tại các bệnh viện. Người nghiên cứu tiến hành liên hệ và thu thập dữ liệu, đối sánh dữ liệu và kiểm tra lại dữ liệu nhằm đảm bảo các dữ liệu là thống nhất và đáng tin cậy.
3.3.2. Thu thập dữ liệu sơ cấp
Người nghiên cứu tiến hành phỏng vấn đối tượng nghiên cứu bằng các bảng hỏi được thiết kế cho các Trưởng phòng, Phó trưởng phòng điều dưỡng, các ĐDTK và các ĐDV (chi tiết bảng hỏi, cách thiết kế bảng hỏi tại phụ lục 3).
Nhập và làm sạch dữ liệu.
3.4. Phương pháp phân tích số liệu
3.4.1. Quy trình nghiên cứu
Quy trình nghiên cứu của luận án được thực hiện thông qua các giai đoạn chính: (1) Nghiên cứu sơ bộ (2) Nghiên cứu định lượng chuyên sâu. Trong đó cụ thể:
Giai đoạn nghiên cứu sơ bộ: Được coi như giai đoạn nghiên cứu nền tảng của luận án. Trong giai đoạn này, nghiên cứu tập trung vào xây dựng các chỉ tiêu nghiên cứu, xác định các biến dùng trong nghiên cứu, lập bảng hỏi và phân tích sơ bộ bảng hỏi bằng phương pháp định tính. Trong đó, các công việc cụ thể như sau:
-Tìm hiểu cơ sở lý thuyết và thực tiễn của luận án, tổng hợp các kết quả của các nghiên cứu trước đây, đánh giá những kết quả phù hợp đối với tình huống nghiên cứu của đề tài và những hạn chế chưa được giải quyết từ các nghiên cứu trước đây.
-Xây dựng khung nghiên cứu cho đề tài, xác định các biến số dùng trong phân tích, xây dựng bảng hỏi điều tra thông tin.
-Tham khảo ý kiến chuyên gia về bảng hỏi. Dựa trên ý kiến chuyên gia để hoàn thiện, bổ sung và chỉnh sửa bảng hỏi cho phù hợp với mục tiêu nghiên cứu và thực tiễn, điều chỉnh hoặc bổ sung các nhân tố khác có ý nghĩa cho nghiên cứu. Các chuyên
gia tham gia góp ý là các Giáo sư, Phó giáo sư về Y khoa, Kinh tế học từ các bệnh viện lớn ở Hà Nội và các trường Đại học; Ngoài ra, còn có sự phản biện từ các chuyên gia điều tra xã hội học.
-Tiến hành thu thập các thông tin nền từ các số liệu thứ cấp, liên hệ với các bệnh viện, với cơ quan quản lý để thu thập các thông tin chung về bệnh viện nghiên cứu.
Giai đoạn nghiên cứu định lượng chuyên sâu:
-Điều tra thử nghiệm trên 100 đối tượng và đánh giá thửđộđồng đều của thang đo, điều chỉnh các thang đo theo hướng loại bỏ các câu hỏi hoàn toàn làm giảm chất lượng các thang đo.
-Điều tra chính thức trên các đối tượng nghiên cứu (14 điều dưỡng trưởng, phó bệnh viện, 60 điều dưỡng trưởng và 538 điều dưỡng viên tại 60 khoa của 07 bệnh viện tuyến trung ương trên địa bàn Hà Nội), tiến hành phân tích cơ bản thông tin về các đối tượng điều tra, phân tích thống kê căn bản.
-Sử dụng các công cụ phân tích định lượng để đánh giá tổng hợp các nhóm nhân tố. Ngoài ra thực hiện các phân tích logistic hồi quy để nghiên cứu ảnh hưởng của các nhân tố đến các biến số phản ánh chất lượng chăm sóc người bệnh. Cụ thể thực hiện các công việc:
o Kiểm định lại độ tin cậy của các thang đo.
o Phân tích thành phần chính, xác định các nhóm thành phần chính và tính toán các chỉ tiêu đại diện các nhóm.
o Phân tích tương quan và phân tích phương sai
o Phân tích hồi quy logistic ảnh hưởng của các nhóm nhân tố lên các biến số phản ánh chất lượng chăm sóc người bệnh.
3.4.2. Xử lý và phân tích số liệu
Phân tích định lượng đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm định lại các mối quan hệ. Trong đó, xác định rõ tầm quan trọng của các nhân tố, ảnh hưởng của các nhân tố lên chất lượng của hoạt động điều dưỡng. Ngoài ra nghiên cứu định lượng còn chỉ ra các phân tích sâu hơn về tầm quan trọng của các nhân tố, sự khác nhau về đánh giá giữa các đối tượng điều tra.
Phân tích định lượng trong nhiên cứu sử dụng rất nhiều phương pháp thống kê và kinh tế lượng. Mỗi phương pháp đều có ý nghĩa riêng trong phân tích. Trong đó, các phương pháp phân tích chính là kiểm định sự đồng đều của thang đo, phân tích nhân tố và phân tích hồi quy logistic
Kiểm tra sự đồng đều của thang đo là phương pháp kĩ thuật nhằm rà soát các biến số trong từng nhóm chỉ tiêu xem có sự tương đồng với nhau về đo lường hay không. Kiểm định này sẽ giúp định hình lại cấu trúc của các nhân tố rõ ràng và hợp lý hơn thông qua việc xác định và loại bỏ các nhân tố làm nhiễu và tăng tính tin cậy của dữ liệu đầu vào.
Phân tích thành phần chính (PCA) là công cụ phân tích định lượng thứ hai giúp sắp xếp các biến số điều tra từ bảng hỏi thành nhóm các chỉ tiêu. Mỗi nhóm chỉ tiêu này sẽ thể hiện cho một nhân tố năng lực của điều dưỡng trưởng khoa. Phân tích thành phần chính (PCA) giúp xác định số nhân tố có ý nghĩa và giúp nghiên cứu định hình lại về cấu trúc phân chia năng lực điều dưỡng trưởng khoa thành các chỉ tiêu chính. Các chỉ tiêu này sẽ dùng để đánh giá tầm quan trọng của mỗi chỉ tiêu năng lực và dùng để đánh giá thực chất chất lượng của hoạt động điều dưỡng. Ngoài ra, phân tích nhân tố giúp tổng hợp các biến số điều tra thành các thành phần chính và sẽ là đầu vào cho quá trình phân tích hồi quy đánh giá ảnh hưởng lên chất lượng chăm sóc người bệnh.
Tiếp theo, phân tích hồi quy logistic sẽ làm nhiệm vụ đánh giá ảnh hưởng của các nhân tố vừa phân loại ở trên đến các biến số phản ánh chất lượng của hoạt động điều dưỡng. kết quả của phân tích hồi quy logistic sẽ làm rõ mối quan hệ của từng nhân tố, so sánh mối quan hệ giữa các nhân tố, và định hướng cho việc cải thiện chất lượng điều hành của điều dưỡng trưởng khoa.
Cuối cùng, mặc dù các điều dưỡng viên đều tiếp cận bảng hỏi như nhau, tuy nhiên, có thể có sự khác nhau vềđánh giá giữa các nhóm điều dưỡng phân theo nhóm tuổi, giới tính, kinh nghiệm,… Phân tích phương sai sẽ giúp kiểm tra xem có tồn tại sự khác nhau về đánh giá giữa các nhóm đối tượng hay không. Kết quả của phân tích phương sai sẽ dùng làm gợi ý cho việc xây dựng chính sách cải thiên chất lượng chăm sóc người bệnh ở chương cuối.
Mô hình logit
Mô hình logit là mô hình hồi quy trong đó biến phụ thuộc là biến giả (biến định tính). Trong mô hình kinh tế lượng, các biến phụ thuộc nhận hai giá trị 0 và 1. Cụ thể trong bài luận án, biến phụ thuộc sẽ nhận hai giá trị 0 hoặc 1 tương ứng không bị ngã hay bị ngã, không bị dùng nhầm thuốc hay dùng nhầm thuốc, không hài lòng hay hài lòng. Mối quan tâm có xảy ra khả năng này hay không được thể hiện qua xác xuất. Ta gọi P là xác suất xảy ra của biến phụ thuộc (bị ngã, dùng nhầm thuốc,…) được xác định bằng công thức sau:
Trong đó:
P (Y = 1|X): Xác suất biến phụ thuộc bằng một khi tại các giá trị của X X1, X2...Xk: Các biến độc lập trong mô hình
Ảnh hưởng của bến X2 đến P tại điểm được tính như sau
Phương trình hồi quy:
P(Y = 1) = P0: Xác xuất xảy ra sự kiện
P(Y = 0) = 1 – P0 Xác xuất không xảy ra sự kiện Xi là các biến độc lập. Ln là Log cơ số e với e = 2.714 Hệ số Odds
Từ đó chúng ta có thể giải thích được. Khi các biến khác không thay đổi, Xi
thay đổi 1 đơn vị thì ln(odds) thay đổi bao nhiêu %.
Sau khi ước lượng được mô hình ta phải thực hiện một số kiểm định. - Kiểm định Wald test để kiểm định độ phù hợp của các biến trong mô hình Với cặp giả thiết:
H0: Bi = 0 (Biến không phù hợp trong mô hình) H1: Bi≠ 0 (Biến phù hợp với mô hình)
Nếu p_value nhỏ thì biến độc lập có ảnh hưởng đến biến phụ thuộc, p_value lớn