Cho đên hieơn nay chúp hình mách máu não kỹ thuaơt sô xóa neăn văn được xem là tieđu chuaơn vàng trong chaơn đoán beơnh lý mách máu não. Ngoài thođng tin chaơn đoán xác định vị trí túi phình, kích thước túi phình. DSA cung câp bức tranh toàn theơ mách máu não bao goăm các thođng tin khác: sô lượng túi phình, tình tráng xơ vữa mách, hướng phát trieơn cụa túi phình. Đieău quan trĩng caăn xác định vị trí túi phình tương quan với đoơng mách maĩt. Có nhieău cách phađn bieơt giữa túi phình trong xoang hang hay ngoài như dựa tređn hình CT Scan sĩ não đa lát caĩt xác định túi phình trước hay sau vách thị giác [48],[123]. Tređn MRI sĩ não có đoơ phađn giại cao [55]. Tuy nhieđn, đa sô các tác giạ đeău đoăng ý raỉng tieđu chuaơn khá tin caơy nhât là dựa vào đoơng mách maĩt tređn hình mách máu não, các túi phình từ gôc đoơng mách maĩt leđn tređn veă hướng đoơng mách thođng sau được lựa chĩn phău thuaơt. Chúp hình mách máu não còn là tieđu chuaơn quan trĩng trong xác định co thaĩt mách.
Cho tới hieơn nay dựa tređn dieên tiên sinh lý beơnh cụa XHDN, các tác giạ thông nhât chư định đieău trị lối bỏ túi phình khỏi vòng tuaăn hoàn não càng sớm càng tôt. Rieđng đôi với các vị trí phức táp như túi ĐMCT đốn cánh mâu giường trước thời đieơm can thieơp phău thuaơt còn đang bàn cãi. Trong sô lieơu cụa chúng tođi đa sô các trường hợp beơnh nhađn nhaơp vieơn muoơn sau 7 ngày do phaăn lớn beơnh nhađn từ các tuyên dưới chuyeơn leđn, neđn thời gian trung bình chúp DSA mách máu não 9,4±8,3 ngày (n=31) đôi với
túi phình vỡ. Tiên hành can thieơp phău thuaơt ngay khi có chaơn đoán xác định.
Sô luợng túi phình có 61 túi phình tređn toơng sô 44 beơnh nhađn, trong đó nhieău nhât có 3 trường hợp có 4 túi phình, đa túi phình chiêm 11/44 trường hợp (chiêm 25%) (bạng 3.10). So với y vaín thê giới tư leơ đa túi phình từ 10 đên 40% [18],[32],[34], tuy nhieđn trong moơt nghieđn cứu cụa Jaakko [63],[64] nhaơn thây raỉng tư leơ đa túi phình gia taíng leđn khi thực hieơn chúp toàn boơ hình mách máu não. Có nhieău yêu tô thuaơn lợi lieđn quan với vieơc hình thành đa túi phình như taíng huyêt áp, giới nữ, mãn kinh, hút thuôc và uông rượu, trong đó lieđn quan đên yêu tô bât thường baơm sinh thành mách được nhaĩc đên nhieău nhât. Những thương toơn mách máu phôi hợp đi kèm cũng được xác định và đánh giá tređn hình ạnh DSA, trong sô lieơu cụa chúng tođi có moơt trường hợp túi phình phôi hợp với dị dáng mách máu não chiêm 2,3% naỉm tređn nhánh mách chính cùng beđn, so với y vaín tư leơ khoạng 7% trong toàn boơ tât cạ các vị trí bao goăm túi phình cùng beđn hoaịc đôi beđn hoaịc ngay trong dị dáng.
Moơt trong những yêu tô quan trĩng veă hình thái túi phình quyêt định đên chiên lược đieău trị cũng như ạnh hưởng nhieău đên kêt quạđieău trị phău thuaơt là đoơ roơng cụa coơ túi phình. Đôi với túi phình coơ roơng được xác định khi đường kính coơ túi phình lớn hơn 4 mm là ưu thê tuyeơt đôi cụa lựa chĩn phău thuaơt, ngoài ra trị sô giữa tư leơ vòm túi phình/coơ túi phình cũng là moơt yêu tô quan trĩng lựa chĩn chiên lược đieău trị. Kêt quạ nghieđn cứu đường kính coơ túi phình: từ 1,8 mm đên 8 mm, trung bình 3,81 mm ± 1,4 mm (n=44), trong đó nhóm coơ roơng > 4 mm có 12 trường hợp chiêm 27,3%.
Trong đó tư leơ vòm túi phình/coơ túi phình: 28 trường hợp nhỏ hơn 2 chiêm 63,6%, 16 trường hợp lớn hơn 2 chiêm 36,7% (bạng 3.10). Như vaơy đađy là moơt đaịc đieơm đáng chú ý, moơt sô tác giạ cũng nhaơn thây túi phình ĐMCT đốn cánh mâu giường trước thường coơ roơng và túi phình lớn và lý giại do câu trúc giại phău túi phình phát sinh từ sự thay đoơi dòng chạy mách máu là chụ yêu và ít lieđn quan đên ngã ba nhánh mách. Cũng vì lý do này mà phaăn lớn các tác giạ đoăng thuaơn raỉng phău thuaơt văn lựa chĩn hàng đaău đôi với các túi phình đoơng mách cạnh trong đốn cánh mâu giường trước nêu lựa chĩn hợp lý cho dù đađy được xem là vị trí giại phău khó tiêp caơn.
Phađn lối túi phình ĐMCT đốn cánh mâu giường trước có nhieău cách theo nhieău tác giạ khác nhau, tuy nhieđn văn dựa tređn đaịc đieơm xuât phát lieđn quan đên nhánh mách nào và hướng phát trieơn cụa túi phình. Túi phình đoơng mách maĩt thaơt sự có coơ túi phình xuât phát từ gôc đoơng mách maĩùt. Hướng phát trieơn thường leđn tređn vàvào trong veă hướng dađy thị giác nhóm I có 12/44 trường hợp (chiêm 27,3%), coơ túi phình xuât phát từ maịt tređn hướng phát trieơn thường ra ngoài và leđn tređn thuoơc nhóm II có 10/44 trường hợp (chiêm 22,7%), coơ túi phình xuât phát từ đoơng mách yeđn tređn hướùng phát trieơn xuông dưới và vào trong dađy thị thuoơc nhóm III có 14/44 trường hợp (chiêm 31,8%), coơ túi phình xuât phát từ maịt sau đoơng mách cạnh hướng phát trieơn xuông dưới và ra ngoài thuoơc nhóm IV có 8/44 trường hợp (chiêm 18,2%) (bạng 3.10). Phađn nhóm túi phình trong xoang hang và túi phình trong xoang hang phát trieơn ra ngoài xoang hang (dáng chuyeơn tiêp) khođng đưa vào nghieđn cứu này vì ưu thê cho can thieơp noơi
mách, rieđng phađn nhóm túi phình có coơ xuât phát từ hang đoơng mách cạnh khođng có trong sô lieơu nghieđn cứu cụa chúng tođi.
Đaịc đieơm xuât phát coơ túi phình so với đoơng mách maĩt là yêu tô quan trĩng trong vieơc lựa chĩn phău thuaơt hay can thieơp mách. Phaăn lớn các túi phình có coơ xuât phát từ gôc đoơng mách maĩt hướng veă phía thođng nôi đoơng mách cạnh trong có theơ boơc loơ được ngách coơ dưới an toàn. Trong sô đó cùng vị trí xuât phát từ gôc đoơng mách maĩt, tùy vào maịt tređn hay dưới đoơng mách cạnh mà cách tiêp caơn có những đaịc đieơm khác nhau. Trong sô lieơu cụa chúng tođi có sô trường hợp xuât phát từ gôc đoơng mách maĩt 26/44 trường hợp (chiêm 59,1%), tređn ĐMM có 17/44 trường hợp (chiêm 38,6%) (bạng 3.11).
4.1.2.3. Kích thước túi phình
Naím 1998, hieơp hoơi thê giới nghieđn cứu veă túi phình chưa vỡ (ISUIA) đưa ra nguy cơ xuât huyêt cụa túi phình khođng vỡ đường kính nhỏ hơn 10 mm là 0,05% moêi naím. Đađy là nghieđn cứu được xem là lớn nhât tới thời đieơm này veă dieên tiên tự nhieđn cụa túi phình đoơng mách não và đaịt ra hai múc tieđu cơ bạn: thiêt laơp được sự phát trieơn tự nhieđn cụa túi phình, xác định các yêu tô nguy cơ cụa đieău trị túi phình đoơng mách não chưa vỡ. Giai đốn đaău là nghieđn cứu hoăi cứu tređn 1449 beơnh nhađn và 1937 túi phình được chia làm hai nhóm: nhóm moơt có 727 beơnh nhađn túi phình khođng có tieăn sử xuât huyêt dưới nheơn cụa vị trí khác, tư leơ xuât huyêt hàng naím cụa túi phình nhỏ hơn 10 mm là 0,05%, túi phình lớn hơn 10 mm là 1%, túi phình khoơng loă (lớn hơn 25 mm) là 6% moêi naím. Trong khi đó nhóm hai có 722 beơnh nhađn có tieăn sử xuât huyêt dưới nheơn ở vị trí khác trước đó, túi
phình nhỏ hơn 10 mm tư leơ xuât huyêt haỉng naím là 0,1%, và tređn 10 mm là 1% moêi naím. Nghieđn cứu còn chư ra raỉng những vị trí túi phình có nguy cơ vỡ cao như: túi phình đưnh thađn neăn, túi phình đôt sông, túi phình thođng sau, túi phình não sau [20],[26],[38],[73]. Trong nghieđn cứu cụa chúng tođi phaăn lớn các trường hợp túi phình phát hieơn < 10 mm đã vỡ có 24/44 trường hợp (chiêm 77,4%) xuât huyêt, trong đó có moơt sô trường hợp túi phình nhỏ hơn 5 mm (bạng 3.11). Đieău này có moơt laăn nữa cho thây khođng có nghĩa túi phình nhỏ là khođng vỡ, sự khác bieơt trong sô lieơu nghieđn cứu cụa chúng tođi veă tư leơ túi phình < 5 mm vỡ có theơ do đaịc đieơm nhađn chụng hĩc cụa từng dađn toơc khác nhau, cũng có theơ moơt phaăn kích thước túi phình thay đoơi do cơ chê caăm máu tự nhieđn sau xuât huyêt hình thành cúc máu đođng hoaịc co mách gađy giạm kích thước túi phình tređn hình ạnh hĩc.
Bieơu đoă 4.4: Kích thước túi phình cụa moơt sô tác giạ
(Hoh B.L.,[56], n=238; Khan N.,[68], n=75; Park H.K.,[104], n=73)
58,4% 68,5% 74,7% 68,5% 74,7% 54,5% 35,7% 27,4% 21,3% 18,2% 5,9% 4,1% 4% 4,5% 0 20 40 60 80 100 120 140 160
Hoh B.L. Park H.K. Khan N. Tác Giạ
Túi phình nhỏ Túi phình lớn Khoơng loă SÔ TRƯ ỜN G HƠ ÏP
Juvela và coơng sự tìm thây có môi lieđn qua tuyên tính giữa kích thước túi phình và tư leơ vỡ túi phình với nguy cơ tương đôi là RR=1,11 [20], túi phình lớn hơn 7 mm nguy cơ 2,19. Trong quá trình theo dõi túi phình gia taíng kích thước hơn 1 mm là yeđu tô nguy cơ taíng khạ naíng vỡ cụa túi phình [25].