Chưa vỡ Dađy II SƠ TRƯ ỜN G HƠ ÏP
túi phình cũng như tình tráng co thaĩt mách cụa beơnh nhađn. Cĩ nhieău bạng phađn lối beơnh nhađn trước phău thuaơt, tieđn lượng kêt quạ phău thuaơt beơnh nhađn. Phađn đoơ Hunt-Hess chụ yêu dựa tređn mức đoơ tri giác và trieơu chứng cơ naíng cụa beơnh nhađn ít lieđn quan đên các khiêm khuyêt thaăn kinh như yêu nửa người, trong khi đĩ dâu hieơu yêu lieơt là yêu tơ quan trĩng trong phađn đoơ GOS cụa beơnh nhađn. Phađn đoơ cụa hoơi phău thuaơt thaăn kinh thê giới kêt hợp thang đieơm Glasgow và dâu thaăn kinh khu trú beơnh nhađn cĩ phaăn tương đoăng hơn với kêt quạ GOS sau moơ, tuy nhieđn sự khác biêt này khođng đáng keơ, chư thây rõ nét ở đoơ 3 ở cạ hai (bạng 3.4 và bạng 3.5). Kêt quạ cụa chúng tođi theo Hunt-Hess cĩ 39/44 trường hợp (chiêm 88,6%) nhỏ hơn 3. Theo phađn lối cụa hoơi phău thuaơt thaăn kinh thê giới kêt quạ cĩ 39/44 trường hợp (chiêm 88,6%) từ nhỏ hơn 3. Tình tráng beơnh nhađn trước moơ trong nhĩm túi phình ĐMCT đốn cánh mâu giường trước cĩ sự khác bieơt đáng keơ (p=0,04, chi2(12)), tình tráng lađm sàng naịng thường gaịp trong nhĩm túi phình hướng xuơng dưới (nhĩm III và IV) (bạng 3.7). Phaăn lớn các trường hợp phău thuaơt sau 7 ngày đã qua giai đốn đieău trị noơi khoa oơn định. Đieău này là yêu tơ thuaơn lợi cho phău thuaơt.
Nguyeđn nhađn thường gaịp gađy ra tình tráng naịng cụa beơnh nhađn là biên chứng tái xuât huyêt, hơn 75% các trường hợp xuât huyêt tái phát xạy ra trong 48 giờ đaău [72],[81],82]. Sơ lieơu cụa chúng cĩ 2 trường hợp tái xuât huyêt chiêm 4,6%. Theo phaăn lớn các tác giạ thơng nhât múc tieđu đieău trị XHDN do vỡ túi phình đoơng mách não là lối bỏ túi phình khỏi vịng tuaăn hồn não moơt cách sớm nhât an tồn và trieơt đeơ. Aùp dúng moơt cách thường qui đơi với các beơnh nhađn cĩ tình tráng lađm sàng tơt (phađn đoơ
Hunt-Hess và WFNS nhỏ hơn 3). Tuy nhieđn đơi với các tình tráng lađm sàng naịng, lựa chĩn đieău trị phại dựa tređn từng trường hợp cú theơ, cho đên hieơn nay văn chưa cĩ sự đoăng thuaơn cụa các tác giạ veă nhĩm beơnh này. Theo Laidlaw 2003 [75], thực hieơn phău thuaơt câp cứu 132 trường hợp XHDN do vỡ túi phình cĩ tình tráng lađm sàng trước moơ WFNS 4, 5 cho kêt quạ sau 3 tháng 22/132 trường hợp (chiêm 17%) hoăi phúc tơt, 31/132 trường hợp (chiêm 23%) di chứng nhé. Sơ lieơu nghieđn cứu cụa chúng tođi cĩ 5 trường hợp trước moơ Hunt-Hess 4 với kêt quạ 1/5 trường hợp (chiêm 20%) GOS 4, 3/5 trường hợp (chiêm 60%) GOS 3 và 1/5 trường hợp (chiêm 20%) tử vong (bạng 3.13). Chúng tođi cũng nhaơn thây cĩ moơt sơ khĩ khaín trong phău thuaơt các trường hợp naịng: tình tráng não phù neă, túi phình cĩ nguy cơ vỡ trong lúc phău tích cao hơn, toơn thương não trong lúc phău thuaơt cao hơn do vén kéo.
Từ kêt quạ tređn, chúng tođi nhaơn thây lợi ích trong đieău trị (mang lái kêt quạ tơt cho beơnh nhađn) đát tư leơ cao hơn những khĩ khaín trong phău thuaơt và tư leơ tử vong. Vì vaơy, neđn đaịt ra vân đeă caăn phại đieău trị trong tât cạ các trường hợp xuât huyêt dưới nheơn mà cịn cĩ theơ phău thuaơt được. 4.1.2. Đaịc đieơm hình ạnh hĩc
4.1.2.1. CT Scan sĩ não khođng cạn quang
Xét nghieơm đaău tieđn chaơn đốn xác định khi nghi ngờ beơnh nhađn cĩ XHDN với ưu đieơm thời gian thực hieơn nhanh chĩng cĩ theơ tiên hành câp cứu deê dàng với đoơ nháy và đoơ đaịc hieơu cao trong những ngày đaău, khạ naíng phát hieơn xuât huyêt giạm daăn theo thời gian. Chúng tođi cĩ 26/31 trường hợp (chiêm 83,9%) XHDN (bạng 3.8). Ngồi thođng tin chaơn đốn
xác định XHDN, CT Scan sĩ cung câp nhieău dữ kieơn quan trĩng cho đieău trị và tieđn lượng beơnh nhađn. Dựa tređn lượng XHDN, Fisher phađn ra làm bơn đoơ cĩ lieđn quan đên dieên tiên tự nhieđn cụa beơnh. Các tác giạ thây mơi tương quan chaịt chẽ giữa nguy cơ co thaĩt mách với phađn đoơ Fisher 3 [19],[43]. Đieău này cĩ theơ giại thích dựa tređn cơ chê beơnh sinh cụa co thaĩt mách. Trương lực mách bình thường do sự cađn baỉng giữa yêu tơ thư giãn noơi mách và các chât chuyeơn hĩa gađy co mách. Khi cĩ máu trong khoang dưới nheơn làm toơn thương lớp noơi mách gađy giạm yêu tơ thư giãn noơi mách, đoăng thời sạn phaơm chuyeơn hĩa cụa hoăng caău mà hemoglobin là chụ yêu gĩp phaăn quan trĩng trong kích thích co thaĩt mách. Như vaơy cĩ theơ nĩi lượng máu trong khoang dưới nheơn càng nhieău thì nguy cơ co thaĩt mách càng cao.
Đieău trị câp cứu đaịt ra khi cĩ xuât huyêt não thât gađy ra giãn não thât câp tređn CT Scan sĩ não, tuy nhieđn các trường hợp giãn não thât câp caăn đieău trị dăn lưu não thât ra ngồi taíng nguy cơ tái xuât huyêt do giạm áp lực xuyeđn thành. Đa sơ các tác giạ chư đaịt ra vân đeă dăn lưu não thât ra ngồi khi cĩ sự thay đoơi veă tri giác, tức là cĩ sự gia taíng áp lựïc noơi sĩ đáng keơ tương ứng lađm sàng Hunt-Hess từ đoơ 4 trở leđn [19],[83],[85]. Trong sơ lieơu cụa chúng tođi khođng cĩ trường hợp nào dăn lưu não thât ra ngồi vì chư cĩ moơt trường hợp xuât huyêt não thât mà khođng cĩ giãn não thât câp (bạng 3.8).
Chúng ta caăn quan tađm là tư leơ dieên tiên giãn não thât muoơn sau xuât huyêt dưới nheơn, chư cĩ moơt phaăn ba các trường hợp giãn não thât câp, sau đĩ biên chứng giãn não thât muoơn caăn phại đaịt VP-Shunt. Chúng tođi cĩ
moơt trường hợp (chiêm 2,3%) caăn đaịt dăn lưu não thât oơ búng. Cĩ theơ lý giại do vị trí túi phình ĐMCT đốn cánh mâu giường trước gađy xuât huyêt dưới nheơn thâp ở sàn sĩ, trừ moơt sơ trường hợp túi phình lớn hoaịc khoơng loă hướng leđn tređn gađy xuât huyêt vào não thât.
Tređn hình ạnh CT Scan sĩ đánh giá lượng XHDN cịn giúp tieđn lượng cuoơc moơ. Các trường hợp phău thuaơt sớm, chúng tođi thây lượng xuât huyêt càng nhieău thì khạ naíng dính khi bĩc tách túi phình càng cao làm gia taíng nguy cơ vỡ túi phình trong lúc moơ. Cĩ sự lieđn quan nào giữa kích thước túi phình và lượng xuât huyêt dưới nheơn khođng? Cĩ nhieău tác giạ đã cơ gaĩng tìm mơi lieđn kêt giữa hai yêu tơ này như Salary naím 2007 [110]. Ođng khođng thây cĩsự lieđn quan giữa lượng xuât huyêt và kích thước túi phình mà chư cĩ lượng xuât huyêt cĩ lieđn quan đên vị trí túi phình và tình tráng huyêt áp beơnh nhađn. Sơ lieơu cụa chúng tođi cũng khođng thây cĩ sự lieđn quan kích thước túi phình và phađn đoơ Fisher (p=0,9 chi2 (6)) mà chư cĩ sự khác bieơt giữa phađn đoơ Fisher và tình tráng beơnh nhađn trước phău thuaơt (p=0,05, chi2(9)).
Các trường hợp đa túi phình, xác định vị trí túi phình vỡ rât quan trĩng trong chiên lược đieău trị. Cĩ nhieău tieđu chuaơn đeơ xác định vị trí túi phình vỡ như vị trí XHDN ưu thê hay vị trí máu tú trong não, hình thái đa thùy, tređn hình mách máu não cĩ các đieơm dĩa vỡ, vị trí túi phình, kích thước túi phình túi phình càng lớn nguy cơ xuât huyêt càng cao. Tuy nhieđn, đa sơ các tác giạ đeău nhaơn thây vị trí xuât huyêt dưới nheơn ưu thê tređn CT Scan sĩ là yêu tơ quan trĩng nhât xác định vị trí vỡ túi phình trong các trường hợp đa túi phình. Sơ lieơu chúng tođi cĩ XHDN ưu thê moơt beđn 23/31
trường hợp (chiêm 74,2%), trong đĩ cĩ 6 beơnh nhađn đa túi phình vỡ cùng beđn với beđn xuât huyêt ưu thê chiêm 100% (bạng 3.8).