Vi phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Nghiên cứu thực hiện với tất cả bệnh nhân được chuẩn thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (lâm sàng và cận lâm sàng: MRI, EMG..).

VI PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG -CÙNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Lê Thể Đăng2, Võ Tấn Sơn1, Phạm Anh Tuấn1, Lê Thái Bình Khang2, Nguyễn Hiền Nhân2, Lê Đức Định Miên2 TĨM TẮT: Mục tiêu: đánh giá kết điều trị vi phẫu thuật bệnh lý vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bệnh viện Nguyễn Tri Phương Phương pháp: Chúng tiến hành nghiên cứu tiến cứu cho tất bệnh nhân chẩn đốn vị đĩa ñệm cột sống thắt lưng (lâm sàng cận lâm sàng: MRI, EMG ) có định phẫu thuật từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009 Sử dụng C-arm ñịnh vị trước mổ, kính vi phẫu thuật carl-zeiss với kỹ thuật cắt sống bên; hai bên toàn Kết quả: Từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009 chúng tơi tiến hành điều trị vi phẫu thuật cho 58 bệnh nhân vị đĩa đệm cột sống thắt lưng (lâm sàng cận lâm sàng: cộng hưởng từ, ñiện ) Khơng có khác biệt tỷ lệ mắc bệnh nam nữ, tuổi thấp 19 tuổi, cao 79 tuổi, tuổi trung bình 43,56 ± 11,95 Tầng thoát vị thường gặp L4-5: 38/58 ( 65,5%); L5-S1: 17/58 ( 29,3%) thấp L3-4 3/58 ( 5,2%) Thoát vị lệch bên thường gặp 39/58 ( 67,2%) Kết tốt 47/58 ( 81%); 7/58 ( 12,1%); trung bình 2/58 ( 3,4%); xấu 1/58 (1,7%) Nhiễm trùng vết mổ 2/58 ( 3,4%) Kết luận: Sử dụng thường qui C-arm kính vi phẫu thuật điều trị phẫu thuật bệnh lý vị đĩa ñệm cột sống thắt lưng cho thấy kết tốt vì: xác định xác tầng vị cho phép ñường mổ nhỏ, quan sát ñược sâu tránh tổn thương cấu trúc thần kinh, hạn chế biến chứng rút ngắn thời gian nằm viện Từ khóa : bệnh lý vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, C-arm ñịnh vị, vi phẫu thuật carl-zeiss, kỹ thuật cắt sống bên; hai bên toàn ABSTRACT EVALUATING THE RESULT OF MICROSURGICAL TREATMENT OF HERNIATED LUMBAR DISC AT NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Le The Dang2, Vo Tan Son1, Pham Anh Tuan1, Le Thai Binh Khang2, Nguyen Hien Nhan2, Le Duc Dinh Mien2 Objective: to evaluate result of microsurgical treatment of herniated lumbar disc at Nguyen Tri Phuong hospital Methods: The study included 58 patients who presented herniated lumbar disc from 10/2008 to 06/2009 In all cases the diagnosis was accurately confirmed by clinical examination and imaging studies such as: CTsan, MRI The authors performed hemilaminectomy, bilateral laminectomy or total laminectomy with microscope Result: of 58 cases underwent microsurgery, there are 29 male and 29 female The youngest age was 19, the oldest age was 78, mean age was 43.56 ± 11.95 L4-5 herniated lumbar disc was the commonest (65.5%), L5-S1 herniated lumbar disc was 29.3% and L3-4 herniated lumbar disc was lowest (5.2%) outcome of microsurgery is that eighty one percent of patients had good result, 12.1% had satisfactory result, 3.4% had nomal result and 1.7% had unsatisfactory result 1- Bộ mơn ngoại thần kinh ĐHYD Hồ Chí Minh 2- Khoa ngoại thần kinh BV NTP Tác giả liên lạc: BS.CKI Lê Thể Đăng ĐT: 0913434532 Email: dangthele@yahoo.com Conclusion: the authors pointed out using C-arm and microscope intraoperation routinely for the treatment of herniated lumbar disc is safe and effective Key words: herniated lumbar disc, C-arm, microscope intraoperation, hemilaminectomy, bilateral laminectomy or total laminectomy with microscope 43 I ĐẶT VẤN ĐỀ Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng vấn đề có tính thời nguyên nhân phổ biến gây ñau lưng ñau chân chí có trường hợp để lại di chứng nặng nề Cách ñây gần thập kỷ hai nhà khoa học Mixter & Bar (1934) mơ tả ñầy ñủ bệnh lý Tuy nhiên, cho ñến sau chiến thứ 2, vấn ñề ñiều trị tối ưu nhất, ñặc biệt phương pháp ñiều trị phẫu thuật lấy bỏ nhân nhầy ñược chấp nhận rộng rãi Hoa Kỳ Nachemson ước tính rằng, 80% dân số trải nghiệm đau lưng vài lần suốt ñời sống họ 35% số người đau lưng có đau thần kinh tọa Hầu hết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nam nhiều nữ, phần lớn sau tuổi 35 Khoảng 80% người bị vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có triệu chứng, cải thiện triệu chứng 10-30 ngày điều trị thích hợp, khơng q 20% cần thiết phải phẫu thuật Mặc dù, có nhiều phương pháp ñiều trị cho bệnh lý ( Laser, nội soi, hoá chất diệt nhân nhầy…) Tuy nhiên, phương pháp ñiều trị vi phẫu thuật, nhiều nghiên cứu cho thấy đem lại hiệu cao Vì ñường mổ nhỏ, xâm lấn, quan sát ñược sâu tránh tổn thương cấu trúc thần kinh rút ngắn thời gian nằm viện Trong nước, số trung tâm ñã ứng dụng ñiều trị theo phương pháp này, nhiên, chưa ñược triển khai thường qui, cơng trình nghiên cứu tổng kết chưa nhiều Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Vi phẫu thuật điều trị vị đĩa đệm cột sống thắt lưng- bệnh viện Nguyễn Tri Phương” nhằm mục tiêu sau: - Đánh giá kết ñiều trị vi phẫu thuật vị đĩa đệm cột sống thắt lưng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Có 58 bệnh nhân chẩn đốn vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có ñịnh phẫu thuật (lâm sàng, cận lâm sàng: ñiện cơ, cộng hưởng từ)… từ tháng 10/2008 ñến tháng 6/2009 Phương pháp nghiên cứu: - Mô tả cắt ngang tiến cứu - Chỉ định phẫu thuật: bệnh nhân có vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chẩn đốn dựa vào lâm sàng cận lâm sàng MRI, EMG…ñiều trị bảo tồn thất bại ( thuốc kháng viêm, giảm ñau, giãn kết hợp vật lý trị liệu từ 4-8 tuần) - Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân mê nội khí quản, nằm sấp Dùng C-arm xác định tầng thoát vị Tiến hành rạch da dọc mỏm gai 3cm, bóc tách cạnh sống sang bên với hemilaminectomy retractor ñể bọc lộ lamina Lấy bỏ phần xương ñầu lamina ñến hết giới hạn dây chằng vàng Đặt kính vi phẫu, kính vi phẫu, tiến hành cắt bỏ dây chằng vàng, bọc lộ khoang màng cứng, cầm máu xác bipolar, hạn chế đặt cottonoid Sau cắt dây chằng dọc sau theo hình vng 4mm, dùng rongeur lấy bỏ toàn nhân nhầy phần đĩa, vòng bao xơ bị thối hố Sau tồn nhân nhầy lấy bỏ, kính vi phẫu, phẫu thuật viên thấy dây chằng dọc trước Dùng que thăm dò đường rễ thần kinh lỗ liên hợp mở rộng lỗ liên hợp có định Đóng vết mổ - Đánh giá kết phẫu thuật +Trong thời gian nằm viện +Thời gian 1; tháng sau mổ: khám kiểm tra bệnh nhân phòng khám, liên lạc qua ñiện thoại +Thời gian theo dõi trung bình 6,3 tháng +Đánh giá kết sau mổ theo kolainen (1993) Tốt: khơng có triệu chứng đau triệu chứng đau khơng ñáng kể Khá: có triệu chứng ñau mức ñộ trung bình, nhiên khơng ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày Trung bình: có triệu chứng đau nặng ảnh hưởng ñến sinh hoạt hàng ngày Xấu: bệnh nhân ñi lại khó khăn khơng lại III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Phân tích 58 trường hợp từ tháng 10/2008 đến tháng 6/2009 chúng tơi có kết sau: 44 - Tuổi mắc bệnh: tuổi thấp 19 tuổi, cao 79 tuổi, tuổi trung bình 43.56 ± 11,95 - Giới: nam 29/58 chiếm 50%, nữ 29/58 chiếm 50% - Thời gian từ lúc mắc bệnh cho ñến lúc mổ 3,8 tháng - Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Tỷ lệ % N=58 Đau lưng 55 ( 94,8%) Đau theo rễ 58 ( 100%) Nghiệm pháp căng rễ (+) 42 ( 72,4%) Yếu chi 12 (20,7%) Tê, dị cảm chi 40 ( 69%) Giảm phản xạ 20 ( 34,5%0 Teo ( 5,2%) - Tầng thoát vị Tầng thoát vị Tần s ố Tỷ l ệ % L3-4 5,2% L4-5 38 65,5% L5-S1 17 29,3% Tổng số 58 100% * Nhận xét: Thoát vị L4-5 L5-S1 thường gặp 65,5% 29,3% - Dạng thoát vị Dạng thoát vị Tần số Tỷ lệ % Trung tâm 17 29.3% Lệch sang bên 39 67,2% Lỗ liên hợp 3,4% Tổng số 58 100% * Nhận xét: Thoát vị lệch bên thường gặp 39/58 trường hợp chiếm 67,2% - Kết sau mổ Kết Tần số Tỷ lệ % Tốt 47 81% Khá 12,1% Trung bình 3,4% Xấu 1,7% Tổng số 58 100% * Nhận xét: kết tốt chiếm tỷ lệ cao 54/58 chiếm 93,1% - Biến chứng sau mổ: cas nhiễm trùng vết mổ, cas viêm thân sống ñĩa ñệm abcess ngồi màng cứng tụ cầu vàng, ñiều trị theo kháng sinh ñồ, phẫu thuật lần ñã viện Kiểm tra sau tháng ca trở cơng việc bình thường, cas viêm thân sống đĩa đệm có kết xấu IV BÀN LUẬN Vài thập niên gần đây, phẫu thuật với kính vi phẫu nhờ nguồn sáng tốt với độ phóng ñại lớn, cho phép phẫu thuật viên khảo sát phẫu tích xác cấu trúc phân biệt rõ tổ chức bình thường tổ chức bệnh lý Phẫu thuật với kính vi phẫu với C-arm định vị xác tầng vị cho phép ñường mổ nhỏ, thám sát rõ khoang ñĩa ñệm, giúp hạn chế tối ña biến chứng sau mổ, tái phát sau mổ Điểm bậc khác nghiên cứu chúng tơi cầm máu xác dao ñốt lưỡng cực tạo trường mổ sạch, giảm thiểu tổn thương mạch nuôi tĩnh mạch hồi lưu rễ thần kinh hạn chế cầm máu gelfoam, surgicel Do đó, tạo mơ xơ khoang ngồi màng cứng giảm đáng kể Ngồi ra, nhờ nguồn sáng tốt độ phóng đại lớn kính vi phẫu, giúp phẫu thuật viên thực ñường mổ nhỏ, thao tác rễ thần kinh, hạn chế kéo 45 cạnh sống Do đó, hầu hết bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi than phiền đau sau mổ, vận động sớm vòng 12-18h sau mổ Nhiều nghiên cứu trước ñây: Caspar (1977), Williams (1978) Wilson & Kening (1979) cho thấy vi phẫu thuật ñiều trị cột sống thắt lưng giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ, dùng thuốc giảm ñau, rút ngắn thời gian nằm viện Nghiên cứu Williams & Kening(1980) ghi nhận kết tốt 77/80 ( 96,25%), có 2/80 trường hợp (3,75%) phải mổ lại thoát vị tái phát Một nghiên cứu khác Williams (1978) có 6/530 trường hợp (1,13%) phải mổ lại sẹo xơ sau mổ Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có trường hợp bị sẹo xơ sau mổ, có trường hợp phải mổ lại viêm thân sống đĩa đệm abcess ngồi màng cứng phải mổ lại, bệnh nhân có kết xấu sau Các nghiên cứu khác Gardner, Goebert cộng cho thấy việc cầm máu xác cộng với bảo tồn lớp mỡ khoang màng cứng hai yếu tố quan trọng ngăn ngừa mô xơ sau mổ Trong mẫu nghiên cứu lớn 13452 trường hợp vị đĩa đệm thắt lưng phẫu thuật khơng sử dụng kính vi phẫu, Jocheim cộng ghi nhận, kết tốt từ 50-95%, kết trung bình-xấu từ 3-50% ( trung bình 10%) Gần nghiên cứu Kotilainen cộng (1993) khảo sát 21 nghiên cứu trước bao gồm 4887 bệnh nhân phẫu thuật khơng xử dụng kính vi phẫu, tỷ lệ giảm đau hồn tồn sau mổ từ 12,9-68,7% (trung bình 46,2%) Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy tỷ lệ giảm đau hồn tồn sau mổ 81%, 12,1% triệu chứng ñau không ảnh hưởng hoạt ñộng hàng ngày Như so với nghiên cứu trước, vi phẫu thuật ñiều trị thoát vị ñĩa ñệm cột sống thắt lưng nghiên cứu cho thấy kết thu đáng khích lệ Thay lời kết: Phẫu thuật với kính vi phẫu với C-arm định vị tầng vị cho phép thực đường mổ nhỏ, thám sát ñược sâu, tránh tổn thương cấu trúc mạch máu thần kinh, giúp bệnh nhân giảm ñau nhanh sau mổ, vận ñộng sớm, rút ngắn thời gian nằm viện, hạn chế sẹo xơ sau mổ giảm tỷ lệ tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO (1) Atlas of neurosurgical techniques, spine and peripheral nerves, Laliganm Sekhar 2006 (2) Caspar et al (1977), “ A new procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach”, advances in neurosurgery VOl pp7-74 (3) Gardner WJ, Goebert HW Jr, Sehgal AD (1961) “Intraspinal corticosteroids in the treatment of sciatica” Trans Amer Neurol Ass;86:pp5-214 (4) Geobert HW Jr, Jab SJ, Gardner WJ, Wasmuth CE,(1960) “Sciatica : treatment with epidural injections of procaine and hydrocortisone”.Cleveland Clin Quart ;27:pp7-l91 (5) Handbook of Neurosurgery, Mark S Greenberg, Sixth Edition 2006; 11; pp302-364 (6) Jocheim KA, Loew, F, Ruft A (1961) Lumbaler Bandscheibenovorfall Berlin: SpringerVerlag (7) Kotilainen E et al (1993), “Microsurgical treatment of lumbar disc herniation follow-up of 237 patients”, Acta neurochir 120: pp143-149 (8) Spanfort EV (1972) “The lumbar disc herniation : a computer aided analysis of 2,504 operations” Acta Orthop Scand ;Vol 142 (9) Thomas A.M.C; Afshar.F (1987), “ the microsurgical treatment of lumbar disc protrusion follow-up of 60 cases”, the journal of bone and joint surgery, Vol 69-B, No-5, pp 696-698 (10) Williams RW(1978) “Microlumbar discectomy : a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc” Spine:3:pp82-175 (11) Wilson DH, Kenning J (1979) “Microsurgical lumbar discectomy : a preliminary report of 83 consecutive cases” Neurology;4;pp40-l37 46 ... trị vị đĩa đệm cột sống thắt lưng- bệnh vi n Nguyễn Tri Phương nhằm mục tiêu sau: - Đánh giá kết ñiều trị vi phẫu thuật vị đĩa đệm cột sống thắt lưng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối... nghiên cứu trước, vi phẫu thuật điều trị vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nghiên cứu cho thấy kết thu đáng khích lệ Thay lời kết: Phẫu thuật với kính vi phẫu với C-arm định vị tầng vị cho phép thực... 5,2%) - Tầng thoát vị Tầng thoát vị Tần s ố Tỷ l ệ % L 3-4 5,2% L 4-5 38 65,5% L5-S1 17 29,3% Tổng số 58 100% * Nhận xét: Thoát vị L 4-5 L5-S1 thường gặp 65,5% 29,3% - Dạng thoát vị Dạng thoát vị Tần