ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG THẮT LƯNG l4l5 BẰNG PHẪU THUẬT nội SOI QUA lỗ LIÊN hợp

Trong khi đó phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị trong thoát vị đĩa đệm đường vào là đường bên qua lỗ liên hợp, hầu như không làm thương tổn đến giải phẫu của cột sống,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH TRỌNG TUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG L4L5 BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIÊN HỢP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH TRỌNG TUYÊN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG L4L5 BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI QUA LỖ LIÊN HỢP

Chuyên ngành: NGOẠI CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

Mã số: 60720123

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS Đinh Ngọc Sơn

HÀ NỘI - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trình bày trong luận văn là trung thực Các thông tin, tài liệu trích trong luận văn

đã được chỉ rõ nguồn gốc

Tác giả luận văn

Đinh Trọng Tuyên

LỜI CÁM ƠN

Hoàn thành luận văn này tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà nội, Khoa Phẫu Thuật Cột Sống Bệnh viện Việt Đức, Phòng lưu trữ hồ

sơ, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới TS Đinh Ngọc Sơn - Người Thầy đã dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên khi tôi mới bước chân vào ngành y nói chung và chuyên ngành phẫu thuật cột sống nói riêng, là người hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể các Bác sỹ và nhân viên khoa Phẫu thuật Cột sống, Phòng mổ cột sống –Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Với lòng biết ơn sâu sắc, con xin cảm ơn Bố, Mẹ những người đã nuôi dưỡng và dạy bảo con thành người, luôn bên cạnh động viên khích lệ trong những lúc khó khăn nhất để con có được ngày hôm nay

Cảm ơn vợ và con trai yêu, những người thân nhất trong gia đình, là nguồn động viên lớn nhất của tôi

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn tất cả những người bạn đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống

Hà Nội, ngày 2 tháng 10 năm 2015

Đinh Trọng Tuyên

PTV : Phẫu thuật viên

ODI : Thang điểm đánh giá chức năng cột sống VAS : Thang điểm đánh giá mức độ đau

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Chữ viết tắt

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN PHẪU THUẬT NỘI SOI 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 5

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY NHÂN THOÁT VỊ QUA LỖ LIÊN HỢP 6

1.2.1 Giải phẫu cột sống 6

1.2.2 Giải phẫu lỗ liên hợp 6

1.2.3 Giải phẫu tam giác an toàn 8

1.3 BỆNH CĂN, BỆNH SINH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 9

1.3.1 Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm 9

1.3.2 Cơ chế thoát vị đĩa đệm 9

1.3.3 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ 10

1.4 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH TVĐĐ CSTL 11

1.4.1 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL 11

1.4.2 Cận lâm sàng 15

1.5 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM 22

1.5.1 Điều trị nội khoa 22

1.5.2 Các can thiệp tối thiểu: 23

1.5.3 Phẫu thuật 25

1.6 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 30

1.6.1 Các công trình nghiên cứu tại Việt Nam: ( cho lên đầu) 31

1.6.2 Các nghiên cứu trên thế giới: 32

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh : 34

2.2.2 Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phương pháp phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị, 39

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 49

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Error! Bookmark not defined 3.3 CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Error! Bookmark not defined 3.3.1 Hình ảnh X­ Quang CSTL Error! Bookmark not defined 3.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ CSTL Error! Bookmark not defined 3.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Error! Bookmark not defined

3.4.1 Hình ảnh MRI sau phẫu thuật Error! Bookmark not defined

3.4.2 Các tai biến và biến chứng hay gặp Error! Bookmark not defined

3.4.3 Thoát vị tái phát: Error! Bookmark not defined 3.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến phẫu thuật Error! Bookmark not defined

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined

4.1.1 Tuổi và giới Error! Bookmark not defined 4.1.2 Nghê nghiệp và cách thức khởi phát bệnh Error! Bookmark not defined

4.1.3 Tiền sử phẫu thuật Error! Bookmark not defined 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Error! Bookmark not defined 4.2.1 Triệu chứng đau CSTL và đau kiểu rễ Error! Bookmark not defined

4.2.2 Đặc điểm lâm sàng hội chứng CSTL Error! Bookmark not defined

4.2.3 Đặc điểm lâm sàng hội chứng chèn ép rễ TK Error! Bookmark not defined

4.2.4 Vị trí đau của rễ Error! Bookmark not defined 4.3 ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH Error! Bookmark not defined

4.3.1 Hình ảnh X­Quang CSTL thẳng nghiêng, X­Quang CSTL cúi

ưỡn, X­Quang CSTL chếch ¾ Error! Bookmark not defined 4.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ Error! Bookmark not defined

4.4 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT Error! Bookmark not defined

4.4.1 Đánh mức độ đau lan kiểu rễ giá theo thang điểm VAS Error! Bookmark not defined

4.4.2 Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo tháng điểm ODI

Error! Bookmark not defined

4.4.3 Đánh giác mức độ hải lòng của bệnh nhân theo thang điểm

Macnad cải tiến Error! Bookmark not defined 4.4.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Error! Bookmark not defined

4.4.5 Biến chứng và tai biến Error! Bookmark not defined 4.4.6 Thoát vị tái phát Error! Bookmark not defined KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined

BỆNH ÁN MẪU NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá cơ lực 14

Bảng 1.2: Phân vùng chi phối vận động và cảm giác chi dưới 15

Bảng 3.1 Tiểu sử phẫu thuật của bệnh nhânError! Bookmark not defined.

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệpError! Bookmark not defined.

Bảng 3.3 Hoàn cảnh khởi phát Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.4 Hội chứng cột sống thắt lưng Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.5 Mức độ hạn chế vận động CSTL Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.6 Vị trí đau kiểu rễ Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.7 Đánh giá mức độ đau kiểu rễ theo thang điểm VASError! Bookmark not defined Bảng 3.8 Hội chứng chèn ép rễ TK CSTL Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.9 Hình ảnh X­ Quang CSTL Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.10 Thể thoát vị Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.11 Mức độ thoát vị đĩa đệm Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.12 Mức độ thoái hóa đĩa đệm Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.13 Thời gian nằm viện sau phẫu thuậtError! Bookmark not defined.

Bảng 3.14 Đánh giá mức độ đau qua các thời điểm

theo thang điểm VAS Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.15 Đánh giá hạn chế vận động CSTL qua các thời điểm

theo bảng điểm OSWESTRY Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.16 Mức độ hài lòng của bệnh nhân theo thang điểm

Macnad cải tiến Error! Bookmark not defined.

Bảng 3.17 Hình ảnh MRI sau phẫu thuật 24hError! Bookmark not defined.

Bảng 3.18 Các tai biến và biến chứng sau phẫu thuậtError! Bookmark not defined.

Bảng 3.19 Tương quan giữa kết quả điều trị và các yếu tố liên quan

thông qua hệ số tương quan và giá trị p chấp nhận hệ số

tương quan Error! Bookmark not defined

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Lỗ liên hợp và các thành phần liên quan 7

Hình 1.2 Vùng tam giác an toàn 8

Hình 1.3 Ứng dụng trong phẫu thuật nội soi 9

Hình 1.4 Tư thế chống đau 12

Hình 1.5 Phương pháp đánh giá mất vững cột sống 16

Hình 1.6: Phân biệt giai đoạn 1 và 2 19

Hình 1.7 Vị trí TVĐĐ theo chiều từ trong ra ngoài 19

Hình 1.8 Phân loại của Lee SH 20

Hình 1.9 Phân loại độ thoái hóa đĩa đệm 21

Hình 1.10 Hình ảnh minh họa nội soi đường liên bản sống 28

Hình 1.11 Minh họa phương pháp nội soi lấy đĩa đệm qua LLH 30

Hình 2.1 Khám dấu hiệu Laseque 35

Hình 2.2 Thể thoát vị LLH 37

Hình 2.3 Thể thoát vị dưới khớp 37

Hình 2.4 Thể thoát vị trung tâm 37

Hình 2.5 Thoát vị bong đĩa đệm 38

Hình 2.6 Thoát vị di trú 38

Hình 2.7 Ống soi quang học 39

Hình 2.8 Dàn nội soi cột sống Joinmax 39

Hình 2.9 Hệ thống dẫn đường và tạo hình lỗ liên hợp 40

Hình 2.10 Hệ thống doa tạo hình lỗ liên hợp 40

Hình 2.11 Hình ống làm việc và hệ thống ống nong 41

Hình 2.12 Hệ thống dụng cụ gắp 41

Hình 2.13 Que đốt cầm máu và bốc hơi nhân nhầy bằng sóng cao tần 42

Hình 2.14 Hình ảnh trên màn tăng sáng xac định điểm vào 43

Hình 2.15 Hình ảnh khi chọc kim 44

Hình 2.16 Hình ảnh Canule chiều nghiêng trên màn tăng sáng 45

Hình 2.17 Hình ảnh Canule chiều trước sau trên màn tăng sáng 46

Hình 2.18 Hình ảnh sau khi đặt Canule 46

Hình 3.1 Hình ảnh cộng hưởng từ trước mổError! Bookmark not defined.

Hình 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ sau mổ Error! Bookmark not defined.

Hình 3.3 Hình ảnh thoát vị đã được lấy ra Error! Bookmark not defined.

Hình 3.4 Hình ảnh MRI thoát vị tái phát sau 7 thángError! Bookmark not defined.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong nghiên cứu Error! Bookmark not defined

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo độ tuổi Error! Bookmark not defined

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm là sự dịch chuyển tổ chức đĩa đệm vượt quá giới hạn giải phẫu sinh lý của vòng xơ Phần trước của vòng này dày và chắc hơn phần sau do đó hầu hết các thoát vị đĩa đệm thường về phía sau, chèn ép vào các phần tuỷ và rễ thần kinh tương ứng Khối thoát vị có thể là: nhân nhày, sụn, bản xương sụn thậm chí cả vòng xơ đĩa đệm Bệnh thường gặp ở tuổi

30 ­ 50 gây ảnh hưởng tới người lao động Ở Mỹ, theo A.Touftexia mỗi năm

có 31 triệu người đau lưng trong đó có 2 triệu người phải nghỉ việc Theo Nguyễn Thị Ngọc Lan, đau thần kinh toạ chiếm 11,2% số bệnh nhân vào điều trị tại khoa cơ ­ xương ­ khớp Bệnh viện Bạch Mai (1991­2000), đứng thứ 2 sau viêm khớp dạng thấp [1]

Điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL từ trước đến nay chủ yếu là điều trị nội

và điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật được đặt ra khi thoát vị đã vỡ chèn

ép vào rễ thần kinh gây triệu chứng đau tương ứng và những trường hợp có thoát vị điều trị nội khoa sau 3 tháng không có kết quả

Trong điều trị phẫu thuật, mổ mở có bề dày lịch sử và được áp dụng nhiều nhất,tuy nhiên mổ mở có nhiều hạn chế như đường mổ dài, tổn thương phần mềm lớn, mất máu nhiều, có thể gây mất vững cột sống, vì vậy

mà tại các nước phát triển phẫu thuật mổ mở chỉ còn áp dụng trong những trường hợp thoát vị đã vỡ,thể thoát vị ở vị trí khó hoặc thoát vị kèm theo mất vững cột sống, hẹp ống sống, hội chứng đuôi ngựa

Trong khi đó phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị trong thoát vị đĩa đệm đường vào là đường bên qua lỗ liên hợp, hầu như không làm thương tổn đến giải phẫu của cột sống, và sẹo sơ dính rất ít vì đường mổ nhỏ khoảng 0,7 cm, bệnh nhân chỉ cần tê tại chỗ, trong quá trình phẫu thuật bệnh nhân tỉnh hoàn toàn do đó phẫu thuật viên có thể đánh giá ngay được

hiệu quả của phẫu thuật, người bệnh chỉ phải nằm viện 1­2 ngày và có thể tham gia các hoạt động xã hội trong vòng 4 tuần

Trên thế giới phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị được ứng dụng rộng rãi tại các nước phát triển như Mỹ, Nhật, Đức… Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị được ứng dụng đầu tiên tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2007, và đầu năm 2008 tại bệnh viện Việt Đức đã triển khai thường quy

Từ năm 2007 đến nay cũng có nhiều công trình nghiên cứu kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL L4L5 bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp lấy nhân thoát vị

Chính vì vậy đề tài “Đánh giá kết quả điều trị thoát vị đĩa đệm CSTL L4L5 bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ lien hợp” được nghiên cứu

­ 1973 : Kambin bắt đầu giải ép gián tiếp ống sống bằng phương pháp lấy đĩa đệm có sử dụng hệ thống Canule Craig qua đường sau bên

­1975 : Hijikata và cộng sự giới thiệu phương pháp lấy đĩa đệm qua da

tự động

­1983: William Friedman giới thiệu đường từ ngoài để lấy đĩa đệm qua

da nhưng có nhiều nguy cơ, biến chứng tổn thương tạng rỗng

­1983: Forst và Hansmanm lần dầu giới thiệu hệ thống NS đầu tiên được áp dụng vào việc lấy đĩa đệm

­1985: Onik giới thiệu kỹ thuật lấy đĩa đệm tự động, ngày nay phương pháp này vẫn được sử dụng nhưng có nhiều thế hệ

­1987: Kambin công bố hình ảnh đầu tiên về phương pháp lấy đĩa đệm Cũng năm đó ông cũng viết bài nhấn mạnh tầm quan trọng của việc nhìn thấy khoảng xung quanh đĩa đệm[8]

­1989: Schreiber và cộng sự sử dụng đường vào 2 cổng có sử dụng thuốc nhuộm Indigo­carmine để xác định những nhân nhày bất thường và

vỏ bao xơ bị rách[9]

­1990: Kambin mô tả và minh họa vùng an toàn này được mô tả bởi phía trước là rễ ra TK, phía dưới là bờ trên của đốt sống dưới,phía sau là mỏm khớp trên, phía trong là rễ TK trong ống sống Trước khi biết đến tam giác này thì các phương tiện, dụng cụ khi đưa vào đường sau bên đều có đường kính rất nhỏ để tránh tổn thương rễ TK Việc phát hiện ra tam giác an toàn này giúp cho các PTV mạnh dạn sử dụng các ống canule có đường kính lớn hơn, phức tạp hơn

­1993: Mayer và Brork cũng thông báo kỹ thuật nội soi giống như ống canule 2 kênh của Schreiber, sử dụng ống có góc mở tập trung vào phía sau quanh chỗ rách của bao xơ

­1996: Mathews và Ditsmorth 1998 cũng thông báo thành công của NS qua LLH, cũng năm 1996 Kambin và Zhou cũng giới thiệu kỹ thuật NS để giải ép rễ TK cho các hẹp ống sống nghách bên bằng cách lấy đĩa đệm và lấy các chồi xương sử dụng các dụng cụ lấy đĩa (forcep),các đục chuyên dụng và ống nội soi góc 0° và 30°

­1997: TSou và Yeung giới thiệu phương pháp sử dụng tia hồng ngoại nhiều kênh

­1999: Foley cũng giới thiệu một loại ống làm việc để vào các thoát vị phía ngoài LLH

­2001: Knight mô tả kỹ thuật tạo hình lỗ liên hợp sử dụng tia laser H0­YAG Tác giả kết luận tạo hình LLH bằng nội soi giải ép rất tốt các rễ TK cũng như như thăm dò vùng LLH và ngoài LLH[10]

­2003: Yeung phát triển phẫu thuật NS qua LLH gọi là YESS (viết tắt Yeung Endoscopic spine system) bao gồm việc chụp đĩa đệm(Discography), lấy đĩa đệm chọn lọc, nội soi tạo hình LLH, thăm dò ống sống ở trong vùng giữa rễ thoát ra và rễ đi qua Từ đó rất nhiều thế hệ nội soi cột sống qua lỗ liên hợp được đưa vào ứng dụng như: Joinmax, Maximore,…nhưng đều có

một nguyên tắc kỹ thuật chung là tạo hình lỗ liên hợp để cho ống nội soi vào và thao tác thuận lợi

­2005: Ruetten và cộng sự chỉ ra rằng đường vào phía sau bên có khó khăn để tiếp xúc vùng ngoài màng cứng Điều này sẽ khó giải ép các thoát

vị Để khắc phục điều này ông đã giới thiệu đường vào xa bên sử dụng đường qua LLH[11]

­2005 : Schuben và Hoogland trình bày kỹ thuật lấy đĩa đệm CSTL qua

NS với việc sử dụng các hệ thống doa để tạo hình LLH với tỷ lệ 95,3% thành công

­Gần đây việc giải ép rễ TK TL bằng NS đã phát triển không ngừng Khái niệm về giải ép rễ TK cũng phức tạp hơn, ban đầu là giải ép gián tiếp qua lấy đĩa trung tâm đến việc lấy đúng vị trí thoát vị di trú

1.1.2 Tại Việt Nam

- Năm 2010 tại hội nghị nội soi quốc tế ELSA Nguyễn Văn Thạch

báo cao nghiên cứu trên 70 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và được điều trị bằng phương pháp lấy nhân thoát vị qua hệ thống nội soi lỗ liên hợp Thời gian theo dõi trung bình là 12 tháng, và kết quả được đánh giá theo thang điểm Macnad cải tiến và kết quả tốt là 92,9% trung bình là 5,7% (4 bệnh nhân) và tỉ lệ phải mổ lại là 1,4 % (1 bệnh nhân)

­ Cũng trong năm 2010 Hội nghị Phẫu thuật Thần kinh Nguyễn Trọng Thiện báo cáo kết quả bước đầu điều trị thoát vị đĩa đệm bằng phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp Nghiên cứu thực hiện trên 32 bệnh nhân, tuổi từ 18 đến 79, có 2 đĩa đệm vùng L3­4, có 32 đĩa vùng L45, và 1 đĩa L5S1 Kết quả tốt và khá tốt là 85,7% sau 6 tháng Có 3 ca mổ lại do viêm đĩa đệm, do thoát vị di trú đánh giá không tốt trước mổ và 1 ca do bỏ sót chẩn đoán Tác giả đưa ra nhận định: cần phải nâng cao hơn nữa về kỹ năng, về lựa chọn

1.2.2 Giải phẫu lỗ liên hợp

Lỗ liên hợp được ví như một cái ống và là nơi rễ thần kinh thoát ra và cũng là một trong đường vào của phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị do đó hiểu biết vùng lỗ liên hợp có rất nhiều ý nghĩa trong phẫu thuật nội soi lấy nhân thoát vị qua lỗ liên hợp

­ Giới hạn của LLH khi cột sống theo chiều đứng [13]:

+ Trần : Là bờ dưới của cuống đốt sống trên

+ Nền : Là bờ trên của cuống đốt sống dưới

+ Thành trước : Bao gồm thành sau của 2 thân đốt sống liên tiếp và

bờ sau của đĩa đệm giữa hai đốt sống liên tiếp đó, thêm một phầ của dây chàng dọc sau và xoang tĩnh mạch dọc trước

+ Thành sau : Bao gồm một phần diện khớp trên và diện khớp dưới và phần chồi ra của dây chằng vàng

+ Thành trong : Chính là màng cứng

+ Thành ngoài : Chính là dải cân cơ Đái chậu phủ lên

­ Các thành phần nằm trong lỗ liên hợp :

+ Rễ thần kinh:

+ Có từ 2 đến 4 dây thần kinh màng tủy

+ Nhánh của ĐM thân đốt sống sau khi vào lỗ liên hợp thì chia làm 3 nhánh cung cấp máu cho tổ chức thần kinh , cung sau, các tổ chức trong ống sống và một phần của thân đốt sống

+ Các nền nối giữa các đám rối tĩnh mạch trong và ngoài

+ Và các tổ chức mô xung quanh các cấu trúc trên

Hình 1.1 Lỗ liên hợp và các thành phần liên quan [14]

­ Đặc điểm lỗ liên hợp [15] :

+ Chiều cao LLH lớn nhất là L2L3 và giảm dần xuống dưới và nhỏ nhất là L5S1

+ Chiều trước sau của LLH nhỏ nhất là đoạn L4L5

+ Lỗ Liên Hợp từ L1L2 đến L4L5 là hình quả lê, LLH L5S1 có hình Oval

+ LLH ở nam lớn hơn

+ Ở mỗi độ tuổi khác nhau, m

kích thước LLH lại khác nhau

1.2.3 Giải phẫu tam giác an toàn

Tam giác an toàn l

trên vùng tam giác an toàn này v

của tam giác an toàn, cạ

bờ trên của đốt sống dư

ngang với bờ trên thân đ

Hình 1.2

A Cạnh của tam giác (rễ thoát ra)

B Cạnh của tam giác (rế ch

C Rễ dưới thoát ra

D Cạnh của tam giác (bờ

E Cuống sống của đốt sống dư

n hơn ở nữ một chút

i khác nhau, mức độ cột sống thoái hóa khác nhau nên

i khác nhau

tam giác an toàn

Tam giác an toàn lần đầu tiên được Pazvir Kambin mô t

t tam giác với 3 cạnh, một cạnh là rễ thoát ra, một c

i chính là đường thẳng qua bờ trên đốt sống dư

ột số đặc điểm sau

m giữa rế thoát ra và rễ chạy trong ống sống do đó khi vào làm việc tại vùng này khá an toàn

a vòng xơ đĩa đệm được phủ lên một tổ chức mô m

ệm này được nhiều mạch máu chi phối

ng trong phẫu thuật nội soi qua lỗ liên hợp: Như mô ttrên vùng tam giác an toàn này với một cạnh là rễ thoát ra gọi là c

ạnh trong là rế chạy trong ống sống và cạ

ng dưới Nên điểm an toàn là phần dưới ctrên thân đốt sống dưới

Hình 1.2 Vùng tam giác an toàn [16]:

thoát ra) chạy trong ống sống)

trên đốt sống dưới )

ng dưới

ng thoái hóa khác nhau nên

c Pazvir Kambin mô tả vào năm

i của LLH và

Hình 1.3 Ứng dụng trong phẫu thuật nội soi [17]

1.3 BỆNH CĂN, BỆNH SINH THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

1.3.1 Vai trò và phương thức hoạt động của đĩa đệm

Đĩa đệm hoạt động như một vật thể hấp thụ lực, khi tác động lên cốt

1.3.2 Cơ chế thoát vị đĩa đệm

Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực

nén ngang đĩa đệm Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi bao xơ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý Sự thoái hóa của bao xơ làm mất các cấu trúc bè của bao xơ, do vậy thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa đệm bị thoái hóa Nguyên nhân của rách bao xơ dẫn đến thoát vị đĩa đệm không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống Nhưng có những quan sát và cho giả thiết cho rằng rách bao xơ là yếu tố có thể dẫn đến TVĐĐ [60] TVĐĐ cũng được nghiên cứu trên xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, vỡ các bờ của bao xơ và sự tạo thành các lỗ dò của bao xơ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống Có 3 dạng của rách bao xơ được nghiên cứu trên xác: rách hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang Từ cơ chế này, TVĐĐ có thể xảy ra sau rách bao xơ Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua bao xơ bị rách và làm giảm áp lực trong bao xơ

Khối thoát vị thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể bao gồm bao xơ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương Nghiên cứu trên 508 trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và bao xơ Mảnh vỡ của chồi xương thường được thấy ở những người già có tuổi Lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm và bao xơ, tùy thuộc đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn

1.3.3 Sinh lý bệnh của hội chứng chèn ép rễ

Theo Furman và Yumashev, rễ thần kinh rất nhạy cảm với đau Khi khối TVĐĐ chèn ép vào bao rễ gây kích thích hoặc kéo căng rễ, kèm theo phản ứng viêm xung quanh rễ làm tổn thương mạch máu gây phù nề, thiếu máu thứ phát, làm cho rễ nhạy cảm với sự va chạm Do đó các rối loạn cảm giác xuất hiện trước các rối loạn vận động Mặc dù phần đĩa đệm thoát vị

nằm phía trước rễ và chạm vào các sợi vận động, nhưng do áp lực phản hồi các sợi cảm giác sẽ bị đè ép vào dây chằng vàng Đè ép rễ mạn tính dẫn đến xơ hóa bao rễ, lâu ngày dẫn đến tổn thương sợi trục, gây rối loạn dẫn truyền, dẫn đến liệt các mức độ và rối loạn cảm giác Ngoài ra TVĐĐ còn chèn ép hoặc xuyên qua dây chằng dọc sau, nơi có các tận cùng cảm giác đau của dây thần kinh quặt ngược Lucshka, cũng gây ra triệu chứng đau trong hội chứng rễ

Tùy thuộc và vị trí của thoát vị , loại thoát vị và tương quan giữa thoát

vị và các thành phần khác tại vị trí thoát vị như : dây chằng vàng, ống sống

… và những tổn thương tại cột sống do thoái hóa cột sống mà quá trình khởi phát và bệnh cạnh TVĐĐ rất đa dạng và phong phú Tuy nhiên thường hay gặp các triệu chứng của hội chứng cột sống và hội chứng chèn ép rễ thần kinh

1.4.1.2 Hội chứng cột sống

Nguyên nhân : Nguyên nhân của hội chứng cột sống đó là quá trình thoái hóa đĩa và thoái hóa cột sống Đĩa đệm có liên quan gắn bó với dây chằng dọc trước, dây chằng dọc trước bao bọc mặt trước của đĩa đệm và ở 1/3 ngoài tức là phía sau của vòng sợi có các sợi tận cùng của dây thần kinh xoang đốt sống, nên các tổ chức nào có sự hiện diện của sợi này đều có triệu chứng đau khi bị kích thích [18]

+ Triệu chứng hay gặp nhất trong hội chứng cột sống là đau cột sống

thắt lưng tại đĩa đệm bị tổn thương và có đặc điểm riêng về khởi phát, cường

độ, tính chất đau

+ Triện chứng co cứng cơ cạnh sống : Hay xuất hiện cùng với đau cột sống thắt lưng, đau cột sống và co cứng cơ cạnh sống có mối quan hệ mất thiết với nhau, đau cột sống thắt lưng thì làm cơ cạnh sống co cứng hơn, khi

cơ cạnh sống co cứng thì làm triệu chứng đau cột sống thắt lưng tăng lên

+ Lệch vẹo cột sống : Khi các cơ cạnh sống bị co cứng nhất là trường hợp một bên khi quan sát người bệnh từ phía sau thấy cột sống thắt lưng bị lệch sang một bên do tư thế chống đau còn khi quan sát từ phía nghiêng thấy đường cong sinh lý của cột sống có thay đổi

+ Hạn chế tầm hoạt động của cột sống thắt lưng : Khi cơ cạnh sống co cứng kèm theo đau cột sống thắt lưng thì các hoạt động của cột sống thắt lưng bị giới hạn như động tác cúi ưỡn xoay trái xoay phải đều bị giới hạn

A Nghiêng người sang bên không đau B Nghiêng người sang bên đau

Hình 1.4 Tư thế chống đau[18]

1.4.1.3 Hội chứng chèn ép rễ [18][19]

Nguyên nhân: Rễ thần kinh là tổ chứng rất nhạy cảm chính vì thế khi dây thần kinh bị chèn ép gây kích thích và gây đau Đau dây thần kinh do hai cơ chế, cơ chế thứ nhất, khi rễ thần kinh bị chèn ép sẽ gây thiếu máu cục

bộ do đó mà chức năng vận động và cảm giác của rễ bị tổn thương, quá trình diễn ra lâu ngày gây hiện tường xơ hóa làm tổn thương sợi trục và làm ảnh hưởng tới dẫn truyền thần kinh, cơ chế thứ hai là khi thoát vị chèn ép vào rễ thần kinh sẽ gây ra tình trạng viêm và giải phóng các chất trung gian kích thích rễ và gây đau kiểu rễ

+ Các dấu hiệu kích thích rễ TK thắt lưng cùng:

Lasègue: BN nằm ngửa, người khám đặt lòng bàn tay vào gót chân

BN nâng dần chân đau của BN, gối BN luôn duỗi tối đa, đến khi cảm giác đau lan chân xuất hiện từ lưng qua mông, rồi lan xuống đùi và cẳng chân đến ngón chân Test này được cho là dương tính khi góc xuất hiện đau nằm

từ 35­70o Nghiệm pháp này thường được sử dụng để đánh giá trong thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ L4,L5 và S1

Lasègue cheó: làm tương tự như nghiệm pháp Lasègue nhưng ở chân

đối diện chân đau, BN xuất hiện những triệu chứng của chèn ép rễ thần kinh ở bên chân đau Test này có độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm

Các điểm đau Valleix: dương tính khi ấn trên một số điểm dọc

đường đi của dây thần kinh hông to thì bệnh nhân đau

Dấu hiệu Déjerine: dương tính khi ho hay hắt hơi bệnh nhân đau

tăng

Dấu hiệu Siccar: dương tính khi gấp bàn chân về phía mu chân,

trong khi chân duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau

+ Các dấu hiệu tổn thương rễ TK thắt lưng cùng: Bao gồm những rối loan về cảm giác rối loạn về vân động, không đáp ứng của cơ tròn còn các

rối loạn dinh dưỡng và rối loạn TK thực vật thường ít gặp , để phát hiện tổn thương rễ TK cùng chúng ta phải thăm khám kỹ

Rối loạn vận động

Rối loạn phản xạ

L1, L2

Vùng bẹn và mặt trong đùi

Cơ thắt lưng chậu;

cơ may

Phản xạ da đùi bìu

L3, L4 Mặt trước đùi, trước

Các cơ trước­ ngoài cẳng chân ( không thể đi trên gót chân )

S1

Mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân, ngón út

Các cơ khu sau cẳng chân ( không thể đi bằng ngón chân )

Phản xạ da gan chân

Bảng 1.2: Phân vùng chi phối vận động và cảm giác chi dưới

0 Không thấy sự co cơ

1 Thấy cơ co, nhưng không phát sinh động tác

2 Phát sinh động tác, nhưng không thắng được trọng lực

3 Thắng được trọng lực, nhưng không thắng được lực đối kháng

4 Thắng được lực đối kháng nhưng không đầy đủ

+ X – Quang cúi ưỡn cột sống : Với tư thế này có thể đánh giá dấu hiệu mất vững cột sống [21]

+ X – Quang chếch ¾ trái phải : Đánh giá eo đốt sống có bị gãy hay khuyết không

Ngoài ra trên phim X _ quang có th

sống, các mỏ xương thoái hóa có làm h

quy có thể không giúp nhi

không thể thiếu trước khi chúng ta ti

giá cột sống có mất vữ

1.4.2.2 Phương pháp ch

Là đưa 8­10ml thu

sống thắt lưng bằng cách ch

Ngoài ra trên phim X _ quang có thể cho ta thấy mức độ thoái hóa c

xương thoái hóa có làm hẹp lỗ liên hợp không

Phương pháp đánh giá mất vững cột sống[

ệch trước sau: A là khoảng cách trượt của đốt sống trên so v

c sau thân đốt sống trên Nếu A>4.5mm là mất vững ho

a vào góc gấp và ưỡn tối đa: A là góc gian đốt khi cúi t

n (góc âm) Nếu A­B >15° thì mất vững ở tầng L3L4, nế

ng L4­L5 và L5­S1

Arseni, Simionescu, Yumashev thì tam ch

t đường cong sinh lý và giảm chiều cao khoan

ng đáng tin cậy của thoát vị đĩa đệm, tuy nhiên tam ch

p trong 15% các bệnh nhân thoát vị đĩa đệm X quang thưkhông giúp nhiều trong chẩn đoán nhưng là phương ti

c khi chúng ta tiến hành phẫu thuật cũng những không

Phương pháp chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng

10ml thuốc cản quang Omnipaque hay Iopamiron vào

ng cách chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau đó ti

Arseni, Simionescu, Yumashev thì tam chứng Barr

u cao khoang liên

m, tuy nhiên tam chứng

m X quang thường

n đoán nhưng là phương tiện

ũng như đánh

n quang Omnipaque hay Iopamiron vào ống

t lưng, sau đó tiến hành

chụp bốn phim (Thẳng, nghiêng và chếch 3/4 phải và trái) Đánh giá hình ảnh của tủy và bao rễ thần kinh, gián tiếp thấy hình ảnh thoát vị đĩa đệm chèn ép các thành phần này.Thuốc cản quang sẽ dừng lại tại vị trí màng cứng phủ quanh rễ thần kinh gai sống kiểu “ống tay áo” tại lỗ liên hợp[23], [24]

Ưu điểm: Với bệnh nhân có kim loại trong người nên không chụp được MRI thì chụp bao rễ cản quang có thể đánh giá được thoát vị đĩa đệm

Nhược điểm: Là phương pháp chụp có can thiệp nên có tỉ lệ tai biến , biến chứng nhất định

Từ khi có chụp MRI phương pháp này hiện nay ít dùng

1.4.2.3 Phương pháp chụp đĩa đệm (Discography)

Theo kỹ thuật của Lindblom (1948) là phương pháp bơm thuốc cản quang vào nhân keo đĩa đệm Đây là phương pháp chẩn đoán trực tiếp những thay đổi về hình thái và cấu tạo bên trong của đĩa đệm Người ta tiêm 1ml thuốc Omnipaque đậm độ 240 hay180 vào nhân keo của đĩa đệm sau đó tiến hành chụp tư thế thẳng và nghiêng để đánh giá đĩa đệm Đây là phương pháp được coi là rất tốt trong đánh giá các thay đổi bệnh lý của đĩa đệm Tuy nhiên, kỹ thuật này hiện nay ít dùng vì kỹ thuật chụp gây đau đớn nhiều cho bệnh nhân và làm tổn thương bao xơ của đĩa đệm [25]

Phương pháp này hiện nay được sử dụng để đánh giá tình trạng đĩa đệm trong các can thiệp tối thiểu như tạo hình đĩa đệm bằng sóng cao tần, lấy nhân thoát vị bằng nội soi qua lỗ liên hợp, Disk – Fx

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Phương pháp này được áp dụng từ năm 1971 Trong thoát vị đĩa đệm

ý nghĩa nhiều về mặt chẩn đoán , tuy nhiên phương pháp này lại rất có ý nghĩa trong việc phát hiên gãy eo đốt sống khi trên phim x – quang chếch ¾ không rõ, và trên lát cắt ngang phim chụp CT cho ta thấy hình ảnh gai xương, hình ảnh thoát vị vôi hóa , ngoài ra phương pháp này còn cho chúng

ta thấy tổn thương thân đốt sống khác kèm theo nếu có [21] Rất có ý nghĩa trong chẩn đoán và chiến lược điều trị thoát vị đĩa đệm

1.4.2.5 Chụp cộng hưởng từ [26][27][28][20]

Được tiến hành trên người đầu những năm 80 của thế kỷ XX, đây là bước tiến lớn trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh nói chung và đặc biệt bệnh

lý cột sống Chụp cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh không gian 3 chiều, cắt

ở nhiều bình diện khác nhau, thấy được các nguyên nhân gây hẹp ống sống, mức độ chèn ép đuôi ngựa, rễ thần kinh, hơn nữa đây là phương pháp không gây nguy hiểm và có ưu điểm rõ rệt

Hiện nay chụp cộng hưởng từ được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân

có nghi ngờ chèn ép thần kinh

Trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm cộng hưởng từ là một trong những tiêu chuẩn quan trọng giúp cho phẫu thuật viên đưa ra quyết định chiến lược trong viêc điều trị thoát vị đĩa đệm

Cho đến nay có nhiều tác giả đưa ra những phân loại thoát vị đĩa đệm dựa trên phim chụp cộng hưởng từ giúp cho việc chẩn đoán và điều trị thoát

vị đĩa đệm thuận lợi hơn

* Phân loại theo mức độ thoát vị theo Hội cột sống Bắc Mỹ kết hợp với Hội Chẩn đoán hình ảnh Mỹ năm 2001[29]:

Tùy theo mức độ của thoát vị đĩa đệm sẽ chia thoát vị đĩa đệm thành 4 giai đoạn sau:

­Giai đoạn 1: Lồi đĩa đệm( Protrusion): là sự phá vỡ vòng xơ trong, nhân nhày dịch chuyển khỏi vị trí trung tâm nh­ng vòng xơ ngoài của đĩa đệm vẫn được tôn trọng Trên MRI , ở lát cắt dọc sẽ thấy khối thoát vị có chiều cao thấp hơn so với chiều cao của nhân nhầy bên trong đĩa đệm

­Giai đoạn 2: Bong đĩa đệm( Extrusion) là ổ lồi đĩa đệm lớn chui qua

và phá vỡ vòng xơ ngoài cùng nhưng còn dính với tổ chức đĩa đệm gốc ở một điểm Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng Trên MRI , ở lát cắt dọc sẽ thấy khối thoát vị có chiều cao cao hơn so với chiều cao của nhân nhầy bên trong đĩa đệm

Hình 1.6: Phân biệt giai đoạn 1 và 2 [29]

A : Protrusion B,C : Extrusion

­Giai đoạn 3: Mảnh thoát vị tự do( free ­ fragment) : là ổ thoát vị hoàn toàn tách rời, độc lập với tổ chức đĩa đệm gốc Ổ thoát vị có thể tiếp xúc với dây chằng dọc hoặc xuyên qua dây chằng

­Giai đoạn 4: Mảnh thoát vị di trú(Immigration fragment) : là ổ thoát vị

tự do di chuyển lên trên, xướng dưới và thường sang bên

Phân loại trên có ưu điểm là mô tả được bản chất của thoát vị đĩa đệm

ở cả hai thành phần là nhân nhầy

và vòng xơ Cách phân loại này

đơn giản, dế hiểu và đặc biệt là

có thể đánh giá được trên ảnh

cộng hưởng từ

* Phân loại theo bình diện mặt

phẳng ngang

Đây là phân loại được áp

dụng khá phổ biến trong điều trị

phẫu thuậtthoát vị đĩa đệm cột

sống thắt lưng Cách phân loại

trên cũng giúp phẫu thuật viên

lựa chọn bệnh nhân đúng và lựa

Hình 1.7 Vị trí TVĐĐ theo chiều

từ trong ra ngoài [28]

chọn điểm vào hợp lý trong phẫu thuật nội soi Phân loại này cũng đã có sự kết hợp của Hội cột sống Bắc Mỹ và Hội Chẩn đoán hình ảnh Mỹ [29] Theo hướng từ trong ra ngoài có thể chia ra (hình 1.20)

­ TVĐĐ trung tâm: từ giữa cho đến bờ ngoài bao rễ thần kinh (màng cứng) hai bên

­ TVĐĐ đường ra: hay dưới khớp (chỗ rễ TK thoát ra), từ bờ ngoài màng cứng đến bờ trong cuống đốt sống

­ TVĐĐ lỗ liên hợp: bờ trong cuống đốt sống đến bờ ngoài cuống đốt sống

­ TVĐĐ ngoài lỗ liên hợp: phía ngoài cuống đốt sống

Chỉ định mổ trong phẫu thuật nội soi là các thoát vị lỗ liên hợp, ngoài

lỗ liên hợp, các thoát vị dưới khớp Đối với các thoát vị L5S1 thoát vị thể trung tâm lệch bên là chống chỉ định vì ống nội soi không thể vào vùng trung tâm được Tuy nhiên , đối với vùng L45 đa số các tác giả đều cho rằng, có thể áp dụng được với các thể trung tâm lệch bên, trên lâm sàng là bệnh nhân chỉ có triệu chứng khu trú ở một chân

* Phân loại của Lee HS [30]

Theo Lee, nội soi lấy các khối thoát vị đã vỡ và di rời đòi hòi các kỹ thuật phù hợp với mức độ di rời Nếu đầu soi ở xa khối thoát vị quá sẽ khó hoặc không thể lấy được Tác giả chia

thoát vị đĩa đệm thắt lưng thành 4 vùng:

­Vùng 1: Thoát vị di trú xa, hướng

lên trên, từ bờ dưới của cuống đốt sống

phía trên xuống dưới 3mm

­Vùng 2: Thoát vị di trú gần, hướng

lên trên, từ 3mm dưới bờ dưới cuống đốt

sống trên đến bờ dưới của thân đốt sống

trên

Hình 1.8 Phân loại của Lee

SH [30]

ưVựng 3: Thoỏt vị di trỳ gần, từ bờ trờn của thõn đốt sống dưới tới trung tõm của cuống đốt sống phớa dưới

ưVựng 4: Thoỏt vị di trỳ xa, hướng xuống dưới, từ trung tõm của cuống đốt sống phớa dưới tới bờ dưới cuả thõn đốt sống phớa dưới

* Phõn loại mức độ thoỏi húa

Năm 2001 Pfirrmann dựa vào MRI (T2 ) chia độ thoỏi húa đĩa đệm thành

5 độ[30]

Độ 1: Tớn hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bỡnh thường

Độ 2: Khụng đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bỡnh thường

Độ 3: Khụng đồng nhất, màu xỏm, chiều cao đĩa giảm ớt

Độ 4: Khụng đồng nhất, xỏm đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều

Độ 5: Khụng đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm

Hỡnh 1.9 Phõn loại độ thoỏi húa đĩa đệm

Chẩn đoỏn xỏc định thoỏt vị đĩa đệm

Lâm sàng: Theo Saporta, Ngô Thanh Hồi[31] về lâm sàng bệnh nhân có từ

4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau đây có thể chẩn đoán là TVĐĐ:

Có yếu tố chấn thương, vi chấn thương

Đau rễ thần kinh hông có tính chất cơ học

Có tư thế chống đau

Có dấu hiệu bấm chuông

Dấu hiệu Lasègue (+)

Có dấu hiệu gãy góc cột sống (Dèjèrine)

Cận lâm sàng: có nhiều phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể chứng

minh sự chèn ép của khối thoát vị lên rễ thần kinh Trươc kia thường dùng: chụp cắt lớp vi tính và chụp bao rễ cản quang , ngày nay phổ biến là chụp cộng hưởng từ

1.5 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

1.5.1 Điều trị nội khoa

Cú rất nhiều phương phỏp khỏc nhau

• Nguyờn tắc là giảm liều dần dần và nờn uống vào buổi sỏng sau khi ăn no

• Gần đõy cú một số tỏc giả trong như Hồ Hữu Lương dựng thuốc corticoid để phong bế rễ thần kinh ở lỗ tiếp hợp, tiờm ngoài màng cứng hoặc diện khớp múc sống cho kết quả tốt đến 95% [32]

Theo tỏc giả K.U Wentz bệnh viện Winterthur Thuỵ sỹ bằng cỏch tiờm corticoid vào cạnh bao rễ thần kinh trong lỗ ghộp và diện khớp giữa cỏc mỏm khớp liờn mấu sống, phương phỏp này cú khả năng giảm cơn đau nhanh, kộo dài ổn định được trong thời gian 3 – 6 thỏng

ư Kộo gión cột sống thắt lưng

Được ỏp dụng nhiều ở Việt Nam với cơ chế giảm ỏp lực, tạo điều kiện chuyển dịch hướng tõm cho nhõn nhầy, tăng cường xõm nhập cỏc chất chuyển hoỏ vào trong đĩa đệm Cú thể kết hợp phương phỏp dựng tay với chiếu tia hồng ngoại, súng ngắn, điện xung, laser [32]

ư Chế độ vận động và thể dục điều trị

Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh nằm nghỉ tại giường là nguyên tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể dục điều trị Mục đích của các bài tập là cải thiện chức năng của các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng, hạn chế chống biến dạng cột sống, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh ở chi dưới[32]

­ Điều trị bằng y học cổ truyền [1]

Y học cổ truyền cho đến nay vẫn là phương pháp phổ biến nhất bởi đây là phương pháp cổ truyền, hơn nữa phương pháp này có thể thực hiện từ trung ương đến địa phương Phạm xuân Phong và cộng sự nghiên cứu trên

90 bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, trong đó 40 bệnh nhân ở thể “Phong hàn thấp trở, can thận khuy tổn”, 50 bệnh nhân ở thể

“Ứ huyết nội đình, can thận khuy tổn” được điều trị tại viện Y học cổ truyền Quân đội Kết quả điều trị đánh giá theo thang điểm Macnab với tỷ lệ tốt và rất

tốt của cả 2 thể lần lượt là: 90% và 94%

Theo tác giả, việc lựa chọn bệnh nhân quyết định kết quả điều trị Những bệnh nhân thoát vị nhẹ, khối thoát vị không vượt qua 1/3 đường kính ống sống có thể điều trị được Ngược lại , khối thoát vị lớn, đã vỡ, đau nhiều thì chống chỉ định

1.5.2 Các can thiệp tối thiểu:

Phương pháp hóa tiêu nhân nhầy đĩa đệm(Chemonucleolysis):

Nguyên lý của phương pháp là sử dụng enzyme tiêu protein để thủy phân thành phần proteoglycan của nhân nhầy để giảm áp, cụ thể enzyme được chiết xuất từ tinh chất quả đu đủ (Chymopapain) Phương pháp đã được Smith thực hiện lần đầu năm 1963 với tỷ lệ thành công là 80% Phương pháp đơn giản dễ thực hiện và được áp dụng rộng rãi Tuy nhiên sau

đó xuất hiện một số biến chứng như: dị ứng thuốc, sốc phản vệ, đau , thậm

chí có trường hợp liệt Nhược điểm của phương pháp là khó kiểm soát lượng men tiêm vào bao nhiêu là đủ, vì nếu thừa có thể gây tổn thương viêm tổ chức xung quanh Hơn nữa , một khi enzyme bị rò rỉ trong khi tiêm có thể gây ra các biến chứng Chính vì vậy, phương pháp này đã không được sử dụng ở Mỹ từ 10/1999[33]

Điều trị TVĐĐ cột sống có sử dụng sóng cao tần:

Nguyên lý của việc sử dụng năng lượng sóng cao tần trong điều trị bệnh TVĐĐ là kích hoạt quá trình điện phân trong các dung dịch trung gian truyền dẫn có trong nhân nhầy TVĐĐ như dung dịch muối, tạo ra dòng Plasma có độ tập trung cao và chính xác Các phần tử được kích hoạt bởi dòng Plasma mang năng lượng phù hợp để phá vỡ liên kết phân tử trong mô liên kết, dẫn tới mô liên kết bị tan rã ở nhiệt độ tương đối thấp (40 đến 70ºC) Kết quả là một khối lượng nhỏ đĩa đệm được lấy đi cùng với bao xơ còn nguyên sẽ tạo ra sự giảm áp suất lớn làm giảm chèn ép thần kinh

Phương pháp cắt đĩa đệm qua da tự động (Automated percutaneous

lumbar discectomy)[34]

G Onik, năm 1984, đã thiết kế và giới thiệu kỹ thuật lấy đĩa đệm qua

da tự động Tác giả dùng dùi dẫn đường với đường kính 2mm, dài 8inch, đầu tù, không có lỗ chọc vào vùng đĩa đệm dưới màn tăng sáng Một canule

cỡ 2,5mm được luồn vào có đặc điểm ở đầu phía bên tiếp xúc với nhân đĩa đệm rất sắc trong khi đó đầu phía ngoài gắn với một đốc kim để hút áp lực

âm Phần đĩa đệm thoát vị sẽ bị hút vào trong ống và bị phần sắc của canule cắt Onik đã áp dụng cho 20 bệnh nhân (1987) theo dõi sau 6 tháng, kết quả tốt 80%

Phương pháp DisF-X:

Là phương pháp mới được áp dụng hiện nay, phương pháp này gồm 3

kỹ thuật trong 1 lần can thiệp: 1 là lấy đĩa đệm qua da, 2 là tạo hình bao xơ

bằng sóng cao tần, 3 là tạo hình nhân nhầy bắng sóng cao tần Cho hiệu quả điều trị tốt

Phong bế rễ thần kinh:

Là phương pháp được áp dụng nhiều nhất trong số các can thiệp tối thiều, bao gồm : tiêm ngoài màng cứng hoặc phong bế rễ thần kinh chọn lọc bằng corticoid

Phẫu thuật mổ mở kinh điển:

Là phương pháp mổ đường sau, cắt bỏ một nửa cung sau (laminoplasty) sau đó lấy dây chằng vàng và lấy thoát vị, phương pháp trước đây được áp dụng rộng rãi

Ưu điểm: Đường mổ rộng dễ đánh giá thoát vị và lấy thoát vị

Nhược: Làm thương tổn giải phẫu nhiều, nguy cơ mất vưng CSTL, bóc tách cân cơ nhiều gây đau và mất máu, kéo dài thời gian hồi phục

Hiện nay chỉ áp dụng với thoát vị lớn, thoát vị xuyên màng cứng bắt buộc phải mở màng cứng lấy thoát vị

Mở cung sau hạn chế [35]

Chỉ định: Như phẫu thuật mổ mở

Kỹ thuật: Đường mổ phía sau, tách cân cơ 1 bên lấy thoát vị, dùng khoan mài hoặc dụng cụ lấy bỏ 1 phần lam sống đến chỗ bám dây chằng

vàng, lấy dây chằng vàng, vén rễ, kiểm tra rễ, lấy thoát vị, kiểm tra cầm máu

Ưu điểm: Đường mổ bé hơn so với mổ mở kinh điển nên ít mất máu,

ít tổn thương giải phẫu cột sống

Nhược điểm: Tổn thương cấu trúc giải phẫu phía sau, gây sơ dính

1.5.6.2 Phẫu thuật ít xâm lấn [36]

Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy)

Chỉ định: Như phẫu thuật mổ mở

Kỹ Thuật: Đường mổ bé phía sau, sử dụng các dụng cụ vi phẫu, kính

vi phẫu thuật, khoan mai để mở cửa sổ xương, sau đó cắt dây chằng vàng, dùng vén rễ , thăm rễ, kiểm tra và đánh giá thoát vị, sau cùng là lấy thoát vị, tát cả các thao tác thực hiện với hỗ trợ của kính vi phẫu

Ưu điểm: Đường mổ bé ít chảy máu, ít tổn thương phần mềm

Nhược điểm : Tổn thương cấu trúc giải phẫu phía sau, gây sơ dính Trường mổ tương đối hẹp,và làm việc với kinh vi phẫu nên phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản và rèn luyện kỹ năng Kính vi phẫu đắt tiền không phải cơ sở nào cũng được trang bị

Phương pháp lấy đĩa đệm qua hệ thống ống nong [37]

Chỉ định : Như phẫu thuật mổ mở

Kỹ thuật: Thì 1: Đặt hệ thống ống nong:

­ Dùng màn huỳnh quang tăng sáng xác định 2 bình diện

­ Rach da 1.5cm và cách đường giữa 2 cm

­ Dùng hệ thống ống nong , nong rộng vết mổ tiếp cận với cung sau tầng thoát vị, cố định hệ thống ống nong

­ Lắp hệ thống ánh sáng lạnh, có thể dùng kính vi phẫu hoặc không Thì 2: Lấy thoát vị như phẫu thuật mổ mở: mở cửa sổ xương , lấy dây chằng vàng, vén rễ , kiểm tra rễ, lấy thoát vị, kiểm tra , cầm máu

Ưu điểm: Vết mổ bé (1,5cm) ít chảy máu, tổn thương phần mềm ít hơn

mổ mở

Nhược: Tổn thương cấu trúc giải phẫu phía sau, gây sơ dính

Phẫu thuật lấy thoát vị đĩa đệm bằng nội soi liên bản sống [38] [39] [40] [41]

­ Chỉ định: Các thoát vị di trú, thoát vị bên theo phân loại của Fardon

­ Kỹ thuật:

­ Thì 1 : Đặt ống Canule

Bệnh nhân nằm sấp trên bàn xuyên tia, bệnh nhân tỉnh hoàn toàn Xác định điểm vào của ống Canule dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng 2 bình diện,tê tại chỗ và rạch 1 đường 7 – 8 mm, đặt dụng cụ nong, ống thao tác và ống nội soi Trong quá trình đặt ống màn huỳnh quang liên tục được chụp ở 2 bình biện để đảm bảo ống nong không ra trươc ổ bụng, sau khi đặt ống Canule vào đúng vị trí thoát vị thì ta bắt đầu dùng kéo cắt dây chằng vàng, khi cắt xong dây chằng vàng óng Canule được đưa vào sâu hơn, nhưng khi này camera phải nhìn được vị trí rễ ra và bao rễ (vị trí nách), ống Canule được quay đảm bảo phần vát của ống Canule sẽ đẩy rễ ra ngoài

và che cho rễ ra để khi lấy thoát vị và cầm máu rễ ra không bị ảnh hưởng

­Thì 2 : Lấy thoát vị : Sau khi vào và tiếp cận khối thoát vị, dùng dụng

cụ gắp đĩa để lấy thoát vị, và cầm máu bằng sóng cao tần, ta có thể dùng móc tk để kiểm tra xem lấy hết thoát vị chưa

­ Thì 3 : Kiểm tra cầm máu, rút ống camera, Canule và khâu vết mổ

­ Đánh giá bệnh nhân ngay sau phẫu thuật

Ưu điểm : Đường mổ nhỏ, không ảnh hưởng đến cấu trúc xương cột sống, ít thương tổn phần mềm phía sau nên thời gian hồi phục nhanh, kết quả tốt

Nhược điểm : Chỉ áp dụng cho thoát vị di chú ở vị trí nách của rễ, và thường áp dụng cho thoát vị L5S1 vì khe liên bản sống khá rộng Chi phí