ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT đặt DỤNG cụ LIÊN GAI SAU (INTRASPINE) TRONG điều TRỊ THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG THẮT LƯNG CÙNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bệnh lý thường gặp Dấu hiệu lâm sàng đau, hạn chế vận động vùng cột sống thắt lưng kèm theo triệu chứng chèn ép rễ thần kinh Theo Hội cột sống Hoa Kỳ (2005) thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm 2-3% dân số, tuổi thường gặp từ 30-50, nam mắc nhiều nữ [1] Nghiên cứu Trần Ngọc Ân, thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm 11,2% số bệnh nhân vào điều trị khoa Cơ – Xương – Khớp Bệnh viện Bạch Mai (1991 – 2000) [2] Ngày với hỗ trợ công nghệ chẩn đốn hình ảnh đặc biệt chụp cộng hưởng từ, chẩn đoán xác định đánh giá nguyên nhân thoát vị đĩa đệm trở nên dễ dàng xác Điều trị phẫu thuật vị đĩa đệm đề cập tới phương pháp điều trị nội khoa khơng hiệu Phẫu thuật lấy bỏ vị đĩa đệm đơn thuần, giải ép rễ thần kinh kỹ thuật kinh điển thực từ năm đầu kỷ trước tới ngày áp dụng cách hiệu điều trị Theo Hanley Shapiro[3] nghiên cứu 120 bệnh nhân theo dõi trung bình 38 tháng với tỉ lệ TVDD 7% tái phát, 14% có dấu hiệu đau thắt lưng sau mổ Ngoài nghiên cứu sinh học Alf Nachemson [4], triệu chứng đau thắt lưng thoát vị điã đệm tăng áp lực nội đĩa, tăng áp lực lên diện khớp liên đốt sống Các nghiên cứu khác cho thấy phương pháp làm giảm chiều cao gian đĩa, tăng lực tải lên diện khớp gây đau lưng mạn tính kéo dài, tăng nguy vững gian đĩa Để hạn chế vấn đề trên, dụng cụ liên gai sau chế tạo lần Dr Fred Knowles khoảng 1960, đưa vào ứng dụng có thử nghiệm lâm sàng đầy đủ Mỹ Châu Âu từ 1980 [5] Các cơng trình nghiên cứu cho thấy, giải ép lấy thoát vị kết hợp đặt dụng cụ liên gai sau làm giảm đau lưng sau mổ giảm tải cho diện khớp đĩa đệm, nâng chiều cao khoang gian đĩa lỗ liên hợp, làm chậm tốc độ thoái hóa đoạn liền kề Ngồi kỹ thuật xâm lấn, thời gian phẫu thuật hồi phục bệnh nhân ngắn [6] Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên gai sau Bệnh viện Việt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - từ năm 2010, việc tìm hiểu đánh giá hiệu điều trị dụng cụ cần thiết Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết phẫu thuật đặt dụng cụ liên gai sau (Intraspine) điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Đánh giá kết điều trị kết hợp lấy thoát vị với đặt dụng cụ liên gai sau (Intraspine) bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh TVĐĐ giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới Đau thần kinh tọa mô tả lần Cotunnius (1764), đến 1864 Lasegue đưa test chẩn đoán đau thần kinh tọa [7] Những nghiên cứu lâm sàng mô tả triệu chứng học đau thắt lưng hoàn chỉnh nhà lâm sàng học tiếng kỷ 19 đầu kỷ 20 Tuy nhiên đến 1934 vai trò TVĐĐ chèn ép rễ thần kinh gây đau thắt lưng hông khẳng định lần Mixter Barr [8] Từ xác định nguyên nhân hàng đầu đau dây thần kinh tọa với việc lấy bỏ đĩa đệm, giải phóng chèn ép rễ thành công thông qua phẫu thuật cắt cung sau Các nghiên cứu sau nghiên cứu sâu triệu chứng học De Seze S, Levernieux I (1948), Hirsch C, Friberg S (1949), Spurling R G (1958), Walk L (1962), Avakian A V (1980) khẳng định tập hợp triệu chứng lâm sàng thoát vị đĩa đệm thành hai hội chứng chính: hội chứng cột sống thắt lưng hội chứng rễ thần kinh thắt lưng- [9,10] Phẫu thuật mổ mở có bề dày lịch sử khoảng 70 năm phương pháp áp dụng nhiều giới, đặc biệt nước phát triển [11,12] Năm 1976, G.Yasargil, W.Caspar [13,14] nghiên cứu giới thiệu dụng cụ kỹ thuật vi phẫu Đây cách mạng ngành phẫu thuật thần kinh có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm Năm 1977, G.Yasargil báo cáo 532 trường hợp phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm, bệnh nhân chủ yếu vũ cơng [15] Ơng nhận thấy sau phẫu thuật họ trở lại sàn diễn nhanh Maroon [16] qua nghiên cứu 2500 ca phẫu thuật vi phẫu cắt đĩa đệm có vài nhận xét: phẫu thuật nhanh, thời gian trung bình từ 30 phút đến giờ, khoảng 90% bệnh nhân sau mổ giảm đau từ tốt đến tốt Theo báo cáo nhiều tác giả tỷ lệ biến chứng tổn thương rễ, rách màng cứng 1.5%, tỷ lệ phải mổ lại theo dõi lâu dài sau 5-10 năm 5%, tỷ lệ thành công từ 88% đến 98.5% Maroon cho phương pháp có kết tốt phương pháp trước ông áp dụng tiêm tinh chất đu đủ, cắt đĩa đệm qua da tự động , phẫu thuật mổ mở Phẫu thuật nội soi Kambin [17] phát triển trở thành phương pháp nhiều phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình ưa chuộng hệ thống nội soi nguyên lý nội soi khớp Phương pháp số tác Anthony Yeung, Martin Knight, Sang Ho Lee, Thomas Hoogland ủng hộ [18,19] Hiện nay, với hệ thống nội soi cho phép lấy thoát vị vỡ di rời ống sống, điều mà trước người nghĩ có mổ mở giải Nhìn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày), phương pháp mổ an tồn (vì bệnh nhân tỉnh nên dụng cụ kích thích thần kinh thấy đau tê chân), sau mổ đau (vì tổn thương phần mềm nhất), bảo vệ thành phần phía sau cột sống (khơng làm vững cột sống sau mổ) Nucleoplasty kỹ thuật xâm lấn nhằm làm giảm áp lực nội đĩa đệm cách sử dụng công nghệ coblation Công nghệ coblation q trình khơng tạo sức nóng, có kiểm sốt, sử dụng lượng sóng cao tần để kích thích chất điện phân mơi trường dẫn, giống dung dịch muối, tạo đám mây điện tích Năng lượng phân tử đám mây điện tích đủ để phá vỡ liên kết bên tổ chức mô, làm cho tổ chức mô bị phân huỷ nhiệt độ tương đối thấp (40-700C) Kết tiêu huỷ phần mô cần lấy với tổn thương tổ chức xung quanh Bởi sóng cao tần khơng tác động trực tiếp lên tổ chức mơ q trình coblation nên nhiệt độ tổ chức giảm tối thiểu Hầu hết nhiệt lượng sử dụng cho đám mây điện tích hay nói cách khác q trình ion hoá Năm 2002, Cesaroni [20,21], nghiên cứu khoảng 800 bệnh nhân điều trị sóng cao tần, theo dõi sau 4-5 năm thấy không thấy đau lại 70% cột sống thắt lưng 85-91% cột sống cổ, biến chứng biến chứng nhẹ viêm đĩa đệm 1.1.2 Tại Việt Nam Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu báo cáo ứng dụng phương pháp chẩn đoán điều trị TVĐĐ/CSTL Năm 1987, Hồ Hữu Lương vào hình khuyết lõm phim chụp bao rễ thần kinh 90 bệnh nhân TVĐĐ/CSTL chia độ chèn ép bao rễ thần kinh tưong ứng với giai đoạn lâm sàng Tác giả nhận xét, chụp X quang bao rễ thần kinh cho phép chẩn đốn xác mức độ TVĐĐ sau, giúp cho chẩn đoán viêm màng nhện tủy, dị tật rộng, hẹp ống sống dị dạng bao rễ thần kinh thắt lưng [10] Ngô Thanh Hồi (1995), nghiên cứu 273 bệnh nhân đau thần kinh tọa đề xuất 15 dấu hiệu có giá trị chẩn đốn TVĐĐ/ CSTL với độ tin cậy 95%, áp dụng thực hành lâm sàng để chẩn đoán sở trước thực phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng cần thiết [22] Theo Trần Ngọc Ân [2,23], đau thần kinh tọa TVĐĐ/CSTL chiếm 11.2% số bệnh nhân vào điều trị khoa - xương - khớp Bệnh viện Bạch Mai (1991- 2000), đứng thứ hai sau viêm khớp dạng thấp Trần Đức Thái cộng (2001) [24], nghiên cứu 45 trường hợp mổ TVĐĐ/ CSTL thấy kết đạt tốt đạt 91.12%, tỷ lệ nhiễm trùng tái phát sau mổ thấp (2.2%) Vũ Hùng Liên, Trần Mạnh Trí [25] báo cáo 158 trường hợp phẫu thuật mổ mở thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cho kết tốt 64.5%, tỷ lệ thoát vị tái phát 7/158 (4.4%) sau theo dõi 2-3 năm Vũ Hùng Liên Bùi Quang Tuyển [26,27] báo cáo kết điều trị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm thắt lưng – khoa phẫu thuật thần kinh BV 103 cho 2303 lượt bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm với kết quả: 65.28% tốt, 24.15% khá, 9.2% vừa, 1.35% Tỷ lệ thoát vị tái phát 1.95% (1996-2002) Nguyễn Vũ Hà Kim Trung [28] báo cáo kết phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Bệnh viện Việt Đức (8/1998-8/2003) với 115 BN cho kết quả: 16.5% tốt, 67.8% tốt, 13.9% trung bình, 1.7% xấu Đồng Quang Sơn Đồng Văn Hệ [29] nghiên cứu 42BN phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng – BVĐKTW Thái Nguyên (20062010) cho kết quả: 86.3% tốt, 10.3% trung bình, 3.4% xấu 1.2 Đặc điểm giải phẫu chế bệnh sinh bệnh TVĐĐ 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống Cột sống cấu tạo từ 32 - 33 đốt sống chia thành đoạn theo chức năng, đoạn cổ (7 đốt), đoạn lưng (12 đốt), đoạn thắt lưng (5 đốt), đoạn (5 đốt) đoạn cụt (3 – đốt) Mỗi đốt có phần chính: thân, cung sau mỏm Giữa cung thân có lỗ đốt sống, tạo nên ống tủy đốt sống chồng lên nhau, chứa đựng tủy sống Các đốt sống nằm chồng lên đệm đốt sống đĩa đệm gian đốt sống, riêng C1-C2 đoạn cụt khơng có đĩa đệm [30,31,32] 1.2.1.1 Thân đốt sống thắt lưng Cột sống thắt lưng có đốt sống, với đặc điểm: - Thân đốt sống to chiều ngang rộng chiều trước sau Ba đốt sống thắt lưng cuối có chiều cao phía trước thấp phía sau nên nhìn từ phía bên trơng chêm - Chân cung (cuống sống) to, khuyết chân cung nông, khuyết sâu - Mỏm ngang dài hẹp, mỏm gai rộng, thơ, dày, hình chữ nhật thẳng sau - Mặt khớp mỏm khớp nhìn vào sau, mặt khớp có tư ngược lại Hình 1.1: Giải phẫu đốt sống thắt lưng nhìn từ xuống [31] Đây đoạn cột sống đảm nhiệm chủ yếu chức cột sống, chức chịu tải trọng chức vận động Các trình bệnh lý liên quan đến yếu tố học thường hay xảy đây, chức vận động lề, đốt cuối L4, L5 1.2.1.2 Đĩa đệm Cột sống bao gồm 24 đơn vị vận động đơn vị bao gồm thân đốt sống đĩa đệm nằm Về tổng thể, khơng tính đến cột sống - cụt, đĩa đệm chiếm 1/5 chiều dài cột sống cổ, 1/5 chiều dài cột sống ngực khoảng 1/3 chiều dài cột sống thắt lưng Đĩa đệm cột sống gồm nhiều cấu trúc sụn góp phần vào cấu trúc mềm dẻo chịu lực cột sống Gồm có vùng: bao xơ đĩa đệm, nhân nhày vùng trung gian chuyển tiếp Phần bao xơ cung cấp mạng lưới mao mạch tham gia nuôi dưỡng dây chằng tổ chức mô mềm xung quanh Vùng khác đĩa đệm nuôi dưỡng dựa thẩm thấu qua đĩa sụn tiếp [33] Mặc dù tế bào tương đồng sụn khớp, đĩa đêm có cấu trúc tính chất chuyển hóa riêng Tỷ trọng tế bào đĩa đệm thấp so với sụn khớp đĩa đệm cho thấy trình thối hóa diễn sớm tế bào thể Đĩa đệm nằm khoang gian đốt bao gồm: mâm sụn, bao xơ đĩa đệm nhân nhầy Các đường kính đĩa đệm đường kính thân đốt sống tương ứng Chiều cao đĩa đệm tăng dần từ đoạn cổ đến đoạn cùng[34] Nhân nhầy Vòng sợi Mảnh sụn Hình 1.2: Cấu trúc đĩa đệm [31] Mâm sụn: cấu trúc thuộc thân đốt sống có liên quan chức dinh dưỡng trực tiếp với đĩa đệm Nó đảm bảo dinh dưỡng cho khoang gian đốt nhờ lỗ sàng bề mặt thân đốt lớp canxi mâm sụn giúp vận chuyển phần lớn chất liệu chuyển hóa từ khoang tủy thân đốt sống theo kiểu khuyếch tán Vòng sợi: gồm nhiều vòng sơ sụn đồng tâm cấu tạo sợi sụn đàn hồi, đan ngoặc với kiểu xoắn ốc Bao lấy nhân nhày tạo nên chu vi đĩa đệm chia làm vùng: vùng chứa collagen phía ngồi vùng chuyển tiếp phía trong, gần với nhân nhày Bao xơ tập hợp nhiều lớp xơ sụn đồng tâm chồng lên nhau, lớp, sợi theo hướng xoắn ốc tạo góc chếch khoảng 30 độ lên xuống Hai lớp sát có góc ngược hướng (tạo nên hệ thống sợi dạng lưới) Ở nửa bao xơ, lớp nằm sát nhau, gần đến nhân nhày, lớp có xu hướng thưa Lớp lớp dày nhất, cho sợi cân hòa vào sụn tiếp, màng xương thân đốt sống, dây chằng dọc trước sau, có tên gọi dây chằng Sharpey [35] Ở vùng cột sống cổ cột sống thắt lưng cùng, bao xơ phần trước đĩa đệm dày phần sau đĩa đệm Hình 1.3: Đĩa đệm gian đốt sống [35] Ở vùng viền vịng sợi có loại sợi đặc biệt sợi Sharpey chạy tới đường riềm xương để gắn với thân xương Các bó sợi vịng sợi tạo thành nhiều lớp, lớp có vách ngăn gọi yếu tố đàn hồi Khi có lực đè nén bó chuyển động trượt lên tạo nên tính chun giãn vịng sợi có tác dụng hấp thu lực tác động Nhân nhầy: di tích dây sống, có hình cầu bầu dục, nằm khoảng nối 1/3 với 1/3 sau đĩa đệm, cách mép vòng sợi mm, chiếm khoảng 40% bề mặt đĩa đệm cắt ngang 10 Nhân nhày nằm trung tâm đĩa đêm, bao xơ khơng mà lệch phía sau Về đại thể, nhân nhày mềm, độ dẻo cao, màu vàng Về mặt vi thể, nhân có cấu trúc lưới, phía ngồi sợi collagen, chất gelatin dạng sợi có đặc tính ưa nước, có chất keo glucoprotein có chứa nhiều nhóm sulphat có tác dụng hút ngậm nước, đồng thời ngăn cản khuyếch tán Các sợi keo dạng lượn sóng xếp theo nhiều hướng, vùng liên kết với đĩa sụn tiếp thân đốt sống theo góc định giúp giữ cho nhân nhầy trạng thái ổn định tương đối Do nhân nhầy có tỷ lệ nước cao, cao lúc sinh (90%) giảm dần theo tuổi, đảm bảo nhân nhầy có độ căng phồng giãn nở tốt Tuy nhiên đến năm 50 tuổi khoảng 70% nước [35] Nhân nhầy giữ vai trò hấp thu chấn động theo trục thẳng đứng di chuyển viên bi nửa lỏng động tác gấp duỗi, nghiêng xoay cột sống Khi cột sống vận động (nghiêng, cúi, ưỡn) nhân nhầy di chuyển dồn lệch phía đối diện đồng thời vòng sợi chun giãn Đây nguyên nhân làm cho nhân nhầy đoạn cột sống cổ dễ lồi sau Phân bố thần kinh, mạch máu đĩa đệm: nghèo nàn Các sợi thần kinh cảm giác phân bố cho đĩa đệm ít, mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm chủ yếu xung quanh vịng sợi, nhân nhầy khơng có mạch máu Do đó, đĩa đệm đảm bảo cung cấp máu ni dưỡng hình thức khuyếch tán Do ni dưỡng nên q trình thối hố đĩa đệm xuất sớm [34] Nuôi dưỡng đĩa đệm: Từ sinh khoảng tuổi, đĩa đệm nuôi dưỡng số mạch cấp máu cho đĩa sụn tiếp bao xơ Ở độ tuổi cao hơn, ni dưỡng hồn tồn dựa vào q trình thẩm thấu Có hai cách, 1/thẩm thấu từ thân đốt sống qua đĩa sụn tiếp vào đĩa đệm ngược lại, 2/thẩm thấu từ bao xơ (nhờ số mạch máu đến bao xơ) vào đĩa đệm.[30] PHỤ LỤC Bảng 1: Thang điểm đánh giá mức độ đau bệnh nhân ( Visual Analoge Scale pain – VAS ) Bảng 2: Bảng đánh giá độ hài lòngcủa BN theo tiêu chuẩn Macnab sau điều trị phẫu thuật Rất tốt Không đau, không hạn chế hoạt động, công việc Không bị đau lưng đau chân thường xuyên, cịn Tốt ảnh hưởng đến khả làm việc bình thường hoạt động giải trí Cải thiện phần chức cịn đau dội Trung bình khiến bệnh nhân phải rút ngắn giảm bớt cơng việc hoạt động giải trí khác Khơng cải thiện tình trạng đau bệnh nhân, Xấu mức độ đau cịn tăng lên, chí địi hỏi can thiệp phẫu thuật Bảng 3: Bảng câu hỏi đánh giá độ giảm chức cột sống thắt lưng Oswestry Phần hướng dẫn: Bảng câu hỏi giúp đánh giá ảnh hưởng đau cột sống thắt lưng đến sống hàng ngày bệnh nhân Đề nghị trả lời tất phần, phần đánh dấu (khoanh trịn) vào Ơ phù hợp Có thể có nhiều phương án phỳ hợp với tình trạng bạn, xin đánh dấu (khoanh trịn) vào Ơ thích hợp phần Phần 1: Đau lưng (ĐL) Phần 6: Đứng lâu Có thể chịu đựng ĐL mà không cần dùng Tôi đứng tuỳ thích mà khơng thuốc giảm đau (TGĐ) gây ĐL ĐL nhiều không cần dùng TGĐ Tơi đứng tuỳ thích TGĐ giúp hết ĐL hồn tồn có gây ĐL TGĐ giúp đỡ ĐL phần ĐL nên đứng lâu TGĐ giúp đỡ ĐL chút ĐL nên đứng lâu 30 phút TGĐ khơng có tác dụng tơi khơng dùng ĐL nên đứng lâu 10 phút TGĐ Khơng thể đứng lâu ĐL Phần 2: Chăm sóc thân (CSBT) Phần 7: Giấc ngủ Có thể tự CSBT bình thường, khơng ĐL ĐL khơng ảnh hưởng đến giấc ngủ Có thể tự CSBT bình thường, ĐL Tơi ngủ ngon dùng thuốc Đau CSBT, phải làm chậm, tránh tư Tơi ngủ khoảng tiếng gây đau dùng thuốc Cần vài giúp đỡ tự làm Tơi ngủ khoảng tiếng phần lớn công việc CSBT dùng thuốc Cần giúp đỡ đa số công việc CSBT Tơi ngủ khoảng tiếng hàng ngày dùng thuốc Không tự mặc áo, rửa bát khó khăn; nằm Mất ngủ hồn tồn ĐL giường Phần 8: Sinh hoạt tình dục (SHTD) Phần 3: Bê, nâng vật nặng SHTD bình thường mà khơng gây ĐL Có thể bê vật nặng mà khơng ĐL SHTD bình thường mà gây ĐL ĐL bê vật nặng SHTD bình thường gây ĐL nhiều ĐL nên khơng thể nâng vật nặng từ khỏi Khó khăn SHTD ĐL sàn nhà, từ vị trí thuận lợi (ở Gần khơng SHTD ĐL bàn…) Không thể SHTD ĐL ĐL nên nâng vật nặng từ sàn nhà, Phần 9: Hoạt động xã hội (HĐXH) nâng vật vừa nhẹ từ vị trí HĐXH bình thường mà khơng gây ĐL thuận lợi HĐXH bình thường làm tăng mức Tơi bê vật nhẹ độ ĐL Tơi khơng thể bê vác thứ ĐL không ảnh hưởng đến HĐXH tiêu Phần 4: Đi tốn lượng (nhảy ) ĐL không ảnh hưởng đến quãng đường ĐL hạn chế HĐXH, tơi ko ngồi thường xun ĐL nên khoảng 1500m ĐL nên ngồi nhà ĐL nên khoảng 700m Khơng có chút HĐXH ĐL ĐL nên khoảng 400m Phần 10: Du lịch Tôi phải dùng gậy hỗ trợ Tơi đâu mà không gây ĐL Tôi phải nằm giường bị vào cơng trình Tơi đâu có gây ĐL phụ ĐL nhiều vịng tiếng Phần 5: Ngồi lâu ĐL nhiều, khoảng tiếng Có thể ngồi ghế tuỳ ĐL nhiều, khoảng 30 phút thích Khơng thể ngoại trừ đến khám bệnh Chỉ ngồi loại ghế phù hợp tuỳ thích ĐL nên ngồi khoảng ĐL nên ngồi khoảng nửa ĐL nên ngồi khoảng 10 phút Khơng thể ngồi ĐL Tỷ lệ chức CSTL (ODI) = /50x100 = .% BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NI TRN èNH TON Đánh giá kết phẫu thuật ĐặT dụng cụ liên gai sau (Intraspine) TRONG ĐIềU TRị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng - Bệnh viện Việt Đức LUN VN THC S Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRN èNH TON Đánh giá kết phẫu thuật ĐặT dụng cụ liên gai sau (Intraspine) TRONG ĐIềU TRị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lng - BƯnh viƯn ViƯt §øc CHUN NGÀNH: NGOẠI KHOA Mà SỐ: 62.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Hoàng Gia Du PGS TS Nguyễn Văn Thạch HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Có kết tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Tôi vô cảm ơn PGS TS Nguyễn Văn Thạch, vừa người Thầy vừa người chú, người có cơng đầu xây dựng Khoa Phẫu thuật cột sống mơi trường cho tơi hồn thành luận án; Thầy hướng dẫn khoa học TS Hoàng Gia Du hướng dẫn nghiên cứu khoa học giúp hồn thành luận án Tơi chân thành cảm ơn TS Đinh Ngọc Sơn, TS Nguyễn Lê Bảo Tiến, ThS Nguyễn Hồng Long người anh giúp đỡ tơi từ ngày bước vào môi trường ngoại khoa; bác sĩ, y tá, nhân viên y tế công tác Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức tất bạn bè nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình nghiên cứu luận án Và cuối cùng, đặc biệt xin giành cảm ơn sâu nặng bậc sinh thành thành viên thân thích gia đình, giành cho tơi nhiều ưu ái, giúp đỡ tơi mặt, động viên khích lệ tơi suốt q trình hồn thành luận án Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Trần Đình Toản LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan tồn kết đề tài thân đạt trình nghiên cứu Tất số liệu, tài liệu trích dẫn hồn tồn khách quan trung thực Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Trn ỡnh Ton Cc chữ viết tắt % Tỷ lệ phần trăm BN Bệnh nhân CHT Cộng hởng từ (Magnetic Resonance Imaging) CLVT C¾t líp vi tÝnh (Computer Tomography) CSTL Cột sống thắt lng TV Thoát vị TVĐĐ Thoát vị ®Üa ®Ưm XQ Xquang quy íc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh TVĐĐ giới Việt Nam 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Đặc điểm giải phẫu chế bệnh sinh bệnh TVĐĐ .6 1.2.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống 1.2.2 Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm 18 1.3 Lâm sàng cận lâm sàng bệnh TVĐĐ CSTL-cùng 21 1.3.1 Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL[42,43,44] 21 1.3.2 Chẩn đốn hình ảnh .24 1.3.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm 28 1.4 Điều trị thoát vị đĩa đệm .31 1.4.1 Điều trị nội khoa 31 Có nhiều phương pháp khác nhau[57,58,59,60] 31 1.4.2 Phẫu thuật 32 Chương 41 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .41 2.1 Đối tượng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .42 2.2 Phương pháp nghiên cứu 42 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu .42 2.2.2 Cỡ mẫu 42 2.2.2 Phương pháp thu thập thông tin 42 2.2.3.Các nội dung nghiên cứu 43 2.3 Xử lý số liệu 53 2.4 Đạo đức nghiên cứu 53 Chương 54 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 Chúng thu thập 46 hồ sơ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu kho lưu trữ Bệnh viện Việt Đức phẫu thuật thời gian 01/2011 – 06/2011, gọi điện thoại viết thư mời BN khám lại Kết có 41 BN khám lại Các BN khám lại chụp XQ thẳng, nghiêng, XQ động MRI CSTL, có 03 BN chụp CT Scanner CSTL Kết nghiên cứu thu được: .54 3.1 Đặc điểm chung 54 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới .54 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 54 3.1.3.Chỉ số BMI .56 Dựa vào cân nặng chiều cao bệnh nhân, chúng tơi tính số khối thể phân thành nhóm 56 Thiếu cân: BMI < 18,5 56 Bình thường: 18,5≤ BMI < 23 56 Thừa cân: 23 ≤ BMI < 25 .56 Béo phì: BMI ≥ 25 56 Phân loại BMI 56 n .56 Tỷ lệ(%) 56 Thiếu cân .56 .56 13 56 Bình thường 56 32 56 69.6 56 Thừa cân 56 .56 13 56 Béo phì 56 .56 4.4 56 Tổng .56 46 56 100 56 Nhận xét: .56 Đa số bệnh nhân có số BMI giới hạn bình thường, tỷ lệ béo phì gặp 02 bệnh nhân chiếm 4,4% 56 3.1.4 Nghề nghiệp 56 Chúng tơi chia bệnh nhân thành 02 nhóm nghề nghiệp dựa vào tính chất cơng việc nhóm lao động nặng lao động nhẹ 56 3.1.5 Bệnh cảnh lâm sàng .57 3.1.6 Điều trị trước đến viện 57 3.1.7 Hoàn cảnh khởi phát 57 3.1.8 Triệu chứng vào viện 58 3.1.9 Mức độ đau 59 3.2 Cận lâm sàng 60 3.2.1 X-quang 60 3.2.2 Hình ảnh MRI .61 Độ thoát vị đĩa đệm .61 Nghiên cứu hình ảnh TVĐĐ MRI, chia độ vị đĩa đệm loại là: phình đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoát vị di trú thu 62 3.3 Điều trị phẫu thuật 65 3.3.1.Thời gian mổ 65 XX 65 SD 65 Thời gian mổ .65 68.6 65 20.38 65 Nhận xét: .65 Thời gian trung bình ca mổ 68.6 phút, khơng cao thời gian mổ trung bình ca vị đĩa đệm đơn .65 3.3.2 Mất máu 65 Truyền máu 65 n 65 Tỷ lệ(%) .65 Có 66 66 66 Không 66 46 66 100 .66 Nhận xét: .66 Khơng có bệnh nhân phải truyền máu mổ 66 3.3.3 Kích thước dụng cụ 66 Kích thước dụng cụ Intraspine có 04 loại chia thành số: 8, 10, 12, 14 66 3.3.4 Biến chứng 66 Nhận xét: .67 - 01 trường hợp thoát vị tái phát 67 - Không thấy ghi nhận trường hợp có biến chứng rách màng cứng tổn thương thần kinh mổ 67 - XQ kiểm tra sau mổ không phát nhầm tầng hay gãy gai sau 67 - Theo dõi sau mổ q trình khám lại khơng thấy nhiễm trùng 67 3.4 Kết sau điều trị phẫu thuật .67 3.4.1 Độ hài lòng khám lại (Macnab) 67 Đánh giá độ hài lòng bệnh nhân khám lại dựa vào thang điểm Macnab cải tiến chia thành 04 mức: tốt, tốt, bình thường xấu 67 68 Nhận xét: .68 - 39 BN chiếm 84,8% bệnh nhân sau mổ hài lòng với can thiệp phẫu thuật .68 - 01 BN khơng hài lịng bệnh nhân vị tái phát tầng lấy thoát vị sau mổ tháng Mặc dù khám lại bệnh nhân sau mổ năm bệnh nhân khơng than phiền theo Macnab cải tiền chúng tơi xếp vào nhóm xấu 68 3.4.2 Thối hóa đĩa đệm liền kề 68 Độ thoái hóa trước mổ 68 Độ thối hóa khám lại 68 XX .68 2.4 68 2.3 68 SD 68 1.27 68 1.2 68 p .68 0.24 68 Nhận xét: Áp dụng thuật tốn T-test độc lập ta có t=2.343, p=0.24 Có thay đổi độ thối hóa đĩa đệm liền kề theo xu hướng tích cực khơng có ý nghĩa thống kê p>0.05 68 3.4.3 Ăn mòn xương dụng cụ 68 Nhận xét: .69 Khơng thấy tượng ăn mịn xương dụng cụ phim chụp XQ Ctscanner kiểm tra 69 3.4.4.Gãy gai sau thứ phát sau mổ 69 Chương 70 BÀN LUẬN 70 4.1 Đặc điểm chung 70 4.1.1 Giới tính .70 4.1.2 Tuổi 70 4.1.3 Chỉ số khối thể BMI 72 Bệnh nhân thừa cân béo phì có xu hướng gặp người nhiều tuổi 72 Nam .72 Nữ 72 Thiếu cân .72 3(6,5%) 72 3(6,5%0 72 Bình thường 72 19(41,3%) 72 13(28,3%) 72 Thừa cân 73 4(8,7%) 73 2(4,3%) 73 Béo phì 73 1(2,2%) 73 1(2,2%) 73 Chỉ số BMI nam nữ 73 4.1.4 Nghề nghiệp 73 4.1.5 Tiền sử điều trị nội khoa 74 4.2 Triệu chứng lâm sàng hình ảnh cận lâm sàng 74 4.2.1 Triệu chứng lâm sàng 74 4.2.2 Hình ảnh cận lâm sàng 75 4.3 Kết phẫu thuật 78 4.3.1 Thời gian mổ 78 Thời gian ca mổ trung bình 68,6 ± 20,38 phút, nhanh 35 phút, lâu 130 phút, theo Weinstien (2008) thời gian mổ trung bình 79.1 phút Kết không khác biệt so với mổ mở lấy nhân thoát vị đơn Điều chứng tỏ việc đặt dụng cụ Intraspine không ảnh hưởng đến thời gian mổ .78 4.3.2 Kích thước dụng cụ 79 86% BN đặt dụng cụ Intraspine kích thước nhỏ số số 10, điều phù hợp với thể nhỏ bé người Việt 79 4.3.3 Giảm đau sau mổ 79 4.3.4 Biến chứng 80 KẾT LUẬN 82 .96 Hình XQ MRI khám lại sau năm .96 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... gian phẫu thuật hồi phục bệnh nhân ngắn [6] Tại Việt Nam, dụng cụ cố định động liên gai sau Bệnh viện Việt Đức đưa vào ứng dụng hỗ trợ điều trị phẫu thuật bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. .. hiểu đánh giá hiệu điều trị dụng cụ cần thiết Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài ? ?Đánh giá kết phẫu thuật đặt dụng cụ liên gai sau (Intraspine) điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. .. lưng - Bệnh viện Việt Đức? ?? nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng chẩn đốn hình ảnh vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Đánh giá kết điều trị kết hợp lấy thoát vị với đặt dụng cụ liên gai sau (Intraspine)