Đánh giá kết quả tạo hình bàng quang bằng ruột non sau cắt bàng quang toàn bộ do ung thư tại Bệnh Viện Việt Đức.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRỊNH HOÀNG HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TẠO HÌNH BÀNG QUANG BẰNG RUỘT NON SAU CẮT BÀNG QUANG TOÀN BỘ DO UNG THƯ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Ngoại Khoa Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đỗ Trường Thành HÀ NỘI – 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ U bàng quang bệnh thường gặp loại u hệ tiết niệu Tần suất bệnh gặp nam giới nhiều nữ giới, bệnh gặp nhiều nước công nghiệp phát triển nước Tây Âu, Mỹ Ở Mỹ năm 1995, theo (Boring cộng sự) số người mắc năm 50.500 người, chết 11.200 người (nam: 7.500 người, nữ: 3.700 người) Năm 1998, có 54.000 người mắc bệnh u bàng quang 12.500 người chết, đến năm 2005 có 63.210 người mắc bệnh UBQ 13.000 người chết bệnh Đa số ung thư bàng quang xuất phát từ tế bào biểu mô chuyển tiếp (98%), 90% biểu mơ chuyển tiếp đường tiết, 6% biểu mô vẩy, 2% tế bào biểu mơ tuyến 2% cịn lại ung thư tổ chức liên kết [1] Ở Việt Nam, số người bị mắc bệnh u bàng quang có xu hướng tăng cao theo mức độ phát triển công nghiệp cơng nghiệp hố chất, chế biến cao su U bàng quang phát triển theo giai đoạn khác Khi u giai đoạn (Tis-Ta-T1), tế bào u chưa phát triển qua lớp màng đáy (Lamina propria), việc điều trị u đơn giản, mang lại hiệu cao qua phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo, phối hợp với bơm BCG vào bàng quang hoá chất Nhưng u phát triển qua lớp màng đáy, sang giai đoạn T2-T3 việc điều trị phức tạp nhiều kết điều trị u phát triển sâu vào giai đoạn T3-T4 Trong giai đoạn này, phẫu thuật cắt bàng quang rộng rãi triệt để coi chuẩn vàng, thực cách thường qui nhiều trung tâm thể giới Phẫu thuật cắt bàng quang toàn phẫu thuật lớn: bao gồm cắt bỏ bàng quang, tuyến tiền liệt, túi tinh nam giới, cắt hết lớp mỡ quanh bàng quang cuống mạch, với nạo vét hạch chậu bàng quang, niệu đạo, tử cung, buồng trứng, vòi trứng phần âm đạo nữ giới với lấy hết lớp mỡ quanh bàng quang cuống mạch, với nạo vét hạch chậu Sau cắt bỏ bàng quang, việc chuyển lưu dòng nước tiểu nhiều tác giả giới nghiên cứu phát triển theo hướng: tạo bàng quang thay ruột chuyển lưu dịng nước tiểu ngồi gián tiếp hay trực tiếp, theo phẫu thuật Bricker, đưa niệu quản da [2] Cắt bàng quang tồn phẫu thuật phức tạp có nhiều biến chứng, (khoảng 35%) Tỷ lệ tử vong khoảng 5% giai đoạn đầu, vào thập kỷ 60-70 kỷ XX; nhờ tiến phẫu thuật gây mê hồi sức, nên ngày tỷ lệ biến chứng giảm 10% tỷ lệ tử vong 2% Tại bệnh viện Việt - Đức số lượng bệnh nhân điều trị u bàng quang ngày tăng, 10 năm (1982-1991) có 211 trường hợp u bàng quang điều trị, năm sau (1992-1996) có 255 trường hợp mắc năm (2000-2002) điều trị phẫu thuật cho 427 bệnh nhân u bàng quang, 51,75% u tái phát 48,25% u phát hiện, chiếm tỷ lệ cao loại ung thư đường tiết niệu, phẫu thuật cắt bàng quang tồn tạo hình bàng quang ruột áp dụng mang lại kết tốt cho nhiều bệnh nhân Tuy nhiên chưa có nghiên cứu sâu nghiên cứu đánh giá kết cụ thể, lâu dài phẫu thuật [3] Xuất phát từ thực tế nghiên cứu điều trị nước giới, nghiên cứu thực đề tài; “Đánh giá kết tạo hình bàng quang ruột non sau cắt bàng quang toàn ung thư Bệnh Viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang toàn ung thư Bệnh Viện Việt Đức từ 2009-2015 Đánh giá kết phục hồi chức bàng quang ruột sau phẫu thuật tạo hình bàng quang hồi tràng Bệnh Viện Việt Đức Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BÀNG QUANG 1.1.1 Giải phẫu bàng quang [4], [5] Bàng quang tạng rỗng nằm phúc mạc.Ở người trưởng thành khơng có nước tiểu, bàng quang nằm hồn tồn phần trước vùng chậu hơng, phía trước bàng quang xương mu, phía sau trực tràng, tạng sinh dục, phía hồnh chậu, phía tạng rỗng phúc mạc Hình thể bên bàng quang thay đổi phụ thuộc vào số lượng nước tiểu chứa bên Khi chứa lượng nước vừa phải, bàng quang có hình tứ diện với mặt: mặt trên, mặt sau mặt - bên Khi căng đầy, bàng quang có hình cầu Hình 1.1: Thiết đồ cắt dọc chậu hơng bé nữ [5] Hình 1.2: Thiết đồ cắt dọc chậu hơng bé nam [5] Bình thường, dung tích bàng quang khoảng 250ml - 350ml Trong số trường hợp bệnh lý, dung tích bàng quang tăng tới hàng lít hay giảm cịn vài chục mililit Lòng bàng quang che phủ lớp niêm mạc có màu hồng nhạt Bàng quang nối thông với bể thận niệu quản Hai lỗ niệu quản tạo với cổ bàng quang tam giác, gọi tam giác bàng quang (trigone) Đường gờ cao nối lỗ niệu quản gờ liên niệu quản, mốc giải phẫu quan trọng tìm lỗ niệu quản Ở phía dưới, bàng quang mở thơng ngồi niệu đạo Ở nam giới, niêm mạc niệu đạo tuyến tiền liệt niêm mạc bàng quang có chất * Liên quan: + Với phúc mạc: Mặt phần đáy bàng quang phúc mạc che phủ phía sau Phúc mạc sau phủ lên bàng quang phủ lên tử cung (ở nữ) túi tinh (ở nam) tạo nên túi bịt bàng quang sinh dục + Với tạng lân cận: Mặt trên: Liên quan với ruột non đại tràng sigma, nữ liên quan với thân tử cung bàng quang trạng thái rỗng Trong cắt u bàng quang nội soi qua niệu đạo, thủng bàng quang vị trí thơng bàng quang vào ổ bụng làm tổn thương ruột Mặt sau: Bàng quang liên quan với túi tinh, ống dẫn tinh trực tràng (nam giới), với thành trước âm đạo, cổ tử cung (nữ giới) Tổn thương thủng bàng quang vị trí tổn thương trực tràng, biến chứng gặp cắt nội soi u bàng quang qua niệu đạo Hai mặt - bên: Liên quan với xương mu, khớp mu đám rối tĩnh mạch bàng quang mà chủ yếu khoang sau xương mu Ở bên, liên quan tới hố bịt dây thần kinh bịt Khi cắt u bàng quang nội soi vị trí mặt bên, phía hay kích thích dây thần kinh gây tượng giật chân mổ 1.1.2 Mô học bàng quang [4] Cấu tạo bàng quang chia làm lớp: + Lớp lớp tổ chức liên kết (Tunica adventila) + Lớp (Tunica muscularis), gồm dọc ngồi, vịng rối Nửa lớp cịn gọi lớp nơng, nửa ngồi lớp sâu Lớp màng đáy mốc quan trọng để phân chia giai đoạn UTBQ xâm lấn (invasive) hay chưa (noninvasive), ung thư chưa xâm lấn BQ gọi ung thư BQ nông, ung thư xâm lấn BQ gọi ung thư BQ sâu + Lớp niêm mạc (Tunica mucosa) : Niêm mạc BQ gọi biểu mô chuyển tiếp đường tiết niệu Giữa lớp niêm mạc lớp tổ chức liên kết niêm mạc - Lớp màng đáy (Lammina propria) + Biểu mô bàng quang bình thường (Normal Urothelial) Theo WHO biểu mơ BQ biểu mô tế bào chuyển tiếp đường tiết niệu (Urothelial transition cells) có khoảng 3-7 lớp tế bào gồm: lớp tế bào (lớp đáy), lớp nhiều lớp tế bào trung gian, bề mặt tế bào hình phẳng Các tế bào biểu mơ BQ có hướng với trục dọc ovan nhân vng góc với lớp đáy tạo cho lớp biểu mơ tính phân cực rõ Tồn lớp biểu mơ nằm dựa màng Lamina propria (màng đáy) Hình 1.3: Biểu mơ bình thường bàng quang (WHO/ISUP, 1998) 1.1.3 Mạch máu, bạch huyết thần kinh [4], [5] Hình 1.4: Động mạch cấp máu cho bàng quang [5] Động mạch: Bàng quang cấp máu mạch máu xuất phát từ động mạch chậu trong, chia nhánh cấp máu cho BQ bao gồm: - Động mạch bàng quang cấp máu cho mặt phần mặt - bên bàng quang - Động mạch bàng quang cấp máu cho phần sau mặt - bên bàng quang tuyến tiền liệt - Nhánh động mạch trực tràng cấp máu cho phần đáy bàng quang Ở nữ giới, đáy bàng quang cấp máu nhánh động mạch âm đạo Ngoài ra, cấp máu cho bàng quang cịn có nhánh động mạch thẹn động mạch bịt Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch bàng quang tập trung tạo thành đám rối tĩnh mạch bàng quang (Santorini), từ đổ vào tĩnh mạch chậu Bạch huyết: Các mạch bạch huyết dọc theo tĩnh mạch đổ vào hạch bạch huyết dọc động mạch chậu Thần kinh: Được tách từ đám rối hạ vị thần kinh II, III, chi phối vận động bàng quang cảm giác (như căng đày, đau rát…) 1.2 DỊCH TỄ HỌC U BÀNG QUANG U bàng quang phát triển nhiều nước kỹ nghệ phát triển Ở Mỹ năm 1995 có 50.500 người mắc bệnh u bàng quang, chết khoảng 11.200 người Năm 1998 có 54.000 mắc bệnh u bàng quang, chết 12.500 người Những người độ tuổi 40 mắc bệnh u bàng quang chiếm 20/100.000 dân Tuổi mắc bệnh từ 30 tuổi trở lên, người cao tuổi tỷ lệ mắc cao người trẻ tuổi Theo William J Catalona (1998), tỷ lệ cao độ tuổi 60 đến 70 tuổi Tỷ lệ sống phụ thuộc vào độ tiến triển bệnh, theo y văn, tỷ lệ sống năm giai đoạn u nông 51% - 79%, tỷ lệ tái phát khoảng 52% - 73%, từ - 15 năm sau phẫu thuật [6] Cũng loại ung thư khác, u bàng quang phát triển nhiều yếu tố gây nên, yếu tố gây bệnh nhiều (20 - 25%), thường liên quan đến nghề nghiệp môi trường nghề nghiệp Ung thư bàng quang thường gặp người mà nghề nghiệp môi trường phải tiếp xúc với hóa chất Từ cuối kỷ XIX người ta nhận thấy số hóa chất gây ung thư đường tiết niệu Bằng thực nghiệm động vật quan sát ung thư xuất người cơng nhân tiếp xúc với hóa chất (aniline dẫn chất) cho phép xác định hai chất gây ung thư biểu mơ đường tiết niệu là: Beta Naphtylamin 10 Benzidine Các chất gây ung thư hấp thu đường tiêu hóa hơ hấp đào thải qua đường tiết niệu (nồng độ chúng đường tiết niệu cao 100 lần máu) tế bào biểu mô đường tiết niệu đặc biệt nhạy cảm với tác động chúng Ở gan, Beta Naphtylamin bị oxy hoá thành amin Naphtyl tiếp hợp với axit Glucuronic để thành axit amin Naphtyl Glucuronic Từ gan, chất qua thận trở thành đậm đặc tiết qua nước tiểu xuống bàng quang Tại bàng quang axit amin naphtyl Glucuronic bị chất tố Beta Glucuronidase nước tiểu thuỷ phân thành: axit Glucuronic + amin Naphtyl Chất amin Naphtyl nguyên nhân gây ung thư sau hấp thu qua niêm mạc bàng quang [7] 1.3 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH HỌC VÀ SỰ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN UTBQ 1.3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh mô bệnh học UTBQ + Đại thể: - Ung thư biểu mô chuyển tiếp thể nhú: Là u nhú tạo nhiều nếp gấp nhú trông múi thuỳ, mảnh hợp lại - Ung thư biểu mơ thể đặc: Là khối u đặc sùi hình súp lơ - Ung thư chỗ (Carcinoma in situ): Là khối u nằm niêm mạc BQ Về mặt số lượng từ hai hay nhiều u, chí khối u dày đặc lịng bàng quang UTBQ có khoảng 70% u nhú, 10% u chỗ 20% u hỗn hợp [7] + Vi thể: Các tế bào UTBQ xuất phát từ lớp tế bào biểu mơ bình thường BQ gồm: ... tạo hình bàng quang ruột non sau cắt bàng quang toàn ung thư Bệnh Viện Việt Đức” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết phẫu thuật tạo hình bàng quang ruột sau cắt bàng quang toàn ung thư Bệnh Viện Việt. .. 2009-2015 Đánh giá kết phục hồi chức bàng quang ruột sau phẫu thuật tạo hình bàng quang hồi tràng Bệnh Viện Việt Đức 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU BÀNG QUANG 1.1.1 Giải phẫu bàng quang. .. (IL2): 1.5.2 Điều trị ung thư bàng quang xâm lấn Ung thư bàng quang xâm lấn xuống lớp cơ, cắt BQ toàn điều trị chuẩn Cắt bàng quang toàn phương pháp phẫu thuật bao gồm: cắt bàng quang, tuyến tiền