Đang tải... (xem toàn văn)
PAGE 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh chấn thương hay gặp trong thực hành lâm sàng Trong hội nghị phẫu thuật thần kinh thế giới thường kỳ những năm gần đây 2001(Sydney, Úc), 2005 (Maroco[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) bệnh chấn thương hay gặp thực hành lâm sàng Trong hội nghị phẫu thuật thần kinh giới thường kỳ năm gần đây: 2001(Sydney, Úc), 2005 (Maroco, Châu Phi), 2009 (Boston, Mỹ) CTSN chủ đề nhiều tác giả quan tâm hậu CTSN lớn như: di chứng nặng nề, tử vong cao đứng thứ sau bệnh tim mạch ung thư (WHO-1993) Theo Stein SC nước Mỹ hàng năm có 1,5 triệu người bị CTSN 75% CTSN NCT, năm 1998-2000 có 503 ca CTSN / 100.000 dân [32] Trung tâm theo dõi bệnh tật Hoa Kỳ CDS (Center for disease control) có 50.000 người tử vong / năm CTSN gấp đơi số tàn tật suốt đời Nguyên nhân tai nạn giao thông chiếm phần lớn, tỷ lệ nam/ nữ chấn thương sọ não xấp xỉ 2/1, phổ biến người 35 tuổi (David W Crippen,2010) [ 57] Ngày nay, nghiên cứu CTSN tiến hành cách toàn diện đem lại hiểu biết sâu sắc mô bệnh học chế bệnh sinh, với đời phương tiện chẩn đoán đại (CLVT,CHT…) kỹ thuật công nghệ tiên tiến áp dụng theo dõi điều trị góp phần tích cực cho việc điều trị thành cơng bệnh nhân CTSN giảm tỷ lệ tử vong di chứng nặng nề, làm giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Điều trị sớm xác làm giảm tỷ lệ tử vong di chứng Hội phẫu thuật thần kinh Mỹ chia CTSN thành nhóm Trong CTSN nguy thấp (hay CTSN nhẹ) CTSN có thang điểm GCS từ 13 – 15 điểm [15] Bệnh nhân có chấn thương sọ não gọi “nhẹ” để lại di chứng lâu dài Định nghĩa CTSN NCT dễ gây hiểu lầm di chứng chấn thương khơng phải nhẹ (Jonh NK Hasiang -2005) [58] Mặc dù CTSN NCT loại nhẹ nguy hiểm chiếm tỷ lệ lớn (75%) tổng số bệnh nhân CTSN gặp nơi (từ tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương…) CTSN thuộc nhóm nguy thấp dễ bị bỏ sót bệnh nhân vào viện tình trạng tỉnh nên thầy thuốc, gia đình bệnh nhân thường chủ quan Thái độ khơng gây hậu nặng nề cho bệnh nhân.Tỷ lệ tử vong nhóm CTSN NCT bệnh viện Việt Đức 1,3% (Đồng Văn Hệ cộng sự, 2003) [14], bệnh nhân CTSN nguy thấp chiến tỷ lệ cao cịn đề tài đề cấp tới vấn đề thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết điều trị CTSN nguy thấp bệnh viện Việt Đức” nhằm mục đích : Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp CLVT sọ não CTSN NCT Đánh giá kết điều trị CTSN NCT Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Nghiên cứu nước - 460-370 trước công nguyên, Hypocrate người nghiên cứu CTSN nói tới tượng chảy máu sọ Nhưng tới đầu kỷ 18, máu tụ nguyên nhân đè ép não khẳng định - 1773 Petit J.L người đề bảng phân loại thể CTSN chấn động não (Commotio), dập não (Contisio) chèn ép não (Compressio) Cho đến ngày nay, bảng phân loại áp dụng có bổ xung cho ngày hoàn chỉnh phù hợp hơn, sâu sắc - 1803-1886 Pirogop nói đè ép não sau: “Đè ép não có thể, khơng có khác kích thích vài phận não” - 1889 Bohne người mơ tả hình ảnh lâm sàng BN có máu tụ nội sọ (MTNS) - 1891 Otto Bollinger thông báo máu tụ nội sọ muộn sau CTSN, thể đặt biệt CTSN, sau ta phân MTNS cấp tính, mạn tính Bước sang kỷ 20, khoa học kỹ thuật phát triển vũ bão giúp cho nhà lâm sàng thần kinh học sâu vào nghiên cứu vấn đề phức tạp bệnh lý CTSN Ví dụ: - 1941 Denny-Brown Russell sau thí nghiệm động vật cách dùng vật rắn có khối lượng với vận tốc định va đập vào đầu động vật để nghiên cứu chế chấn động não (CĐN) ý thức, tác giả đưa khái niệm “chấn động não tăng tốc” (Commotion by acceleration) tổn thương thân não sau chấn thương lay, dội - 1943-1944 Holbourn Pudenz Shelden (1946) đưa chế gây tổn thương “giằng xé”, “xén đứt” (Shear force) sợi trục, mô não, mạch máu có chuyển động xoay não sọ bị va chạm vật cứng - Những năm 70 kỷ 20, Adams Gennarelli đưa khái niệm “thương tổn não lan toả” (Diffuse brain damage), “tổn thương sợi trục lan toả” (Diffuse axonal injury), “tổn thương chất trắng lan toả” (Diffuse white matter lesion) - 1963 Cormack A.M nhà vật lý người Mỹ đưa số hấp thu tia vật chất (Coefficients d absorption) Ban đầu dùng máy đếm GeigerMuler, ông thực nghiệm đo cường độ phát nguồn tia gamma hẹp ơng cho ứng dụng giả thuyết tia Xquang để chẩn đốn bệnh tật, đặt móng sở lý thuyết cho chế tạo máy chụp cắt lớp vi tính (Computered Tomography Scans) - 1967 Hounsfield G.M kỹ sư người Anh nghiên cứu trình nhận dạng kỹ thuật lưu trữ liệu đo máy vi tính, ơng làm việc cho công ty sản xuất đĩa nhạc điện tử EMI (Electrical Musical injtruments), nơi sản xuất đĩa nhạc nhóm Beatles danh tiếng - 1/10/1971 lần máy C.T.Scanner mang nhãn hiệu EMI Scanner làm việc, chụp cho BN bệnh viện thủ đô Luân Đôn Năm 1975 máy sử dụng rộng rãi Hoa Kỳ khắp châu Âu Hiện máy cải tiến qua nhiều hệ, sử dụng tồn giới, đem lại nhiều lợi ích to lớn chẩn đốn điều trị bệnh lý tồn thân CTSN Hai nhà khoa học Cormack A.M Hounsfield G.M nhận giải thưởng Nobel y học năm 1979 phát minh máy C.T.Scanner, đánh phát kiến lớn y học (chế tạo kháng sinh, phát tia Rơn ghen, chế tạo vac xin phòng bệnh) Người ta lấy tên Hounsfield đơn vị tính giá trị đo máy tổ chức khác thể (H.unit-HU) để kỷ niệm công lao ông - 1974 hai thầy thuốc người Anh quốc tên Teasdale.G Jennet.B thành phố Glasgow phía bắc nước Anh, đề xuất bảng lượng giá trí giác cho BN sau CTSN gọi thang điểm Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS), thang điểm theo dõi vấn đề mở mắt (Eye opening), đáp ứng vận động tốt (Best motor responso), trả lời tốt (Best verbal responso) Nếu BN tỉnh táo bình thường: E (4) + M (6) + V (5) = 15 Nếu - 12 điểm: có tiên lượng Nếu có điểm trở xuống: coi nặng (hơn mê) Nếu - điểm: có nguy tử vong Bảng Glasgow ngày toàn giới sử dụng, với trẻ em bảng có cải tiến vài điểm Bảng Glasgow đánh giá kết điều trị năm đầu có tên Glasgow outcoma scale Jennet.B Bond.M (1975) đề xuất sử dụng Các triệu chứng sau chấn thương đầu nhẹ MHD (Mild head injury) công nhận hàng trăm năm nay, triệu chứng lâm sàng chấn thương đầu nhẹ MDH (Mild head injury) lần mô tả vào năm 1766 sau kỷ XIX Boyer, Dupuytren, Cooper (Trimble, 1981) Ericksen (1882) nhiều người khác lập luận chấn thương đầu nhẹ chấn động cột sống dẫn đến tình trạng khuyết tật nặng chấn thương thần kinh trung ương hệ thống Nhiều triệu chứng chấn thương đầu nhẹ (mild head injury) xem giả vờ “psychogenic”, “ ý niệm rối loạn chức năng” (Ericksen,1982) Bennett (1988) triệu chứng phổ biến chấn thương vùng đầu nhẹ gồm: chóng mặt, mệt mỏi, buồn nôn, suy nhược, trầm cảm, ngủ, trí nhớ lo lắng, rối loạn giác quan, giảm khả tình dục, giảm khả dung nạp rượu, giảm khả dung nạp nhiệt độ.Trong nghiên cứu mẫu báo cáo triệu chứng Alves, Colohan, O’leary, et.al (1986) 50% bệnh nhân người lớn với MHD (Mild head injury) có nguy phát triển nhiều triệu chứng Ngày có nhiều chứng để hỗ trợ sở hữu sinh lý bệnh MHD (mild head injury) Sau hai chấn thương đầu nặng nhẹ gây tổn thương cho sợi thần kinh thối hóa sợi thần kinh điều hiển nhiên Não lưu thông bất thường sau chấn thương đầu (Taylor, Bell, 1966) Trong tuần hoàn não làm chậm lại nhiều tháng nhiều năm sau chấn thương.Trong hầu hết trường hợp rối loạn chức thần kinh gây chấn thương đầu di động nặng đầu cố định (Ommaya, & Hersh, 1971) MRI thấy tổn thương sợi trục khuếch tán chất trắng chất xám (Gean,1994) Theo Jonh NK Hasiang (2005): Các định nghĩa chung chấp nhận chấn thương sọ não nguy thấp (mild head injury) Glasgow Coma Scale (GCS) từ 13-15điểm Tuy nhiên nhiều nghiên cứu có phù hợp sinh lý bệnh với bệnh nhân có thang điểm GCS khác Bệnh nhân có thang điểm GCS 13, 14 điểm có tổn thương nghiêm trọng Điểm GSC phù hợp với mức độ tổn thương XQ, CLVT, tỷ lệ bệnh nhân phải can thiệp phẫu thuật, triệu chứng lâm sàng cách có ý nghĩa thống kê Bệnh nhân có chấn thương sọ não gọi “nhẹ” để lại di chứng lâu dài Định nghĩa CTSN NCT gây hiểu lầm di chứng chấn thương khơng phải nhẹ Một phân loại chấn thương sọ não xác cần thiết Một phân loại lý tưởng CTSN dự đốn xác kết chấn thương Dựa vào nghiên cứu trước [J Neurosurg năm 1997; 87: 234-238], chia CTSN NCT thành mức độ nhỏ là: Nhóm nguy cao nhóm GCS từ 13,14 điểm 15 điểm có tổn thương XQ, CLVT sọ não, nhóm nguy thấp nhóm bệnh nhân có GCS 15 điểm khơng có tổn thương XQ, CLVT Phân loại xác an tồn cho bệnh nhân có GCS 15đ khơng có tổn thương XQ, CLVT viện từ khoa cấp cứu Và nhập viện bệnh nhân lại tiên lượng di chứng chấn thương Việc bổ sung nhóm “Nguy cao CTSN NCT” tránh rắc rối phân loại chấn thương sọ não nhẹ hành 1.1.2 Nghiên cứu nước Năm 1941 Hồ Đắc Di Tôn Thất Tùng tổng kết 205 trường CTSN kín bệnh viện Phủ Dỗn ,Hà Nội Năm 1960-1963, Nguyễn Thường Xuân báo cáo 58 ca máu tụ nội sọ CTSN [27] Năm 1995-1997,Đỗ Kim Sơn cho biết tỷ lệ tử vong CTSN TNGT 93% Năm 1996-1997, Dương Chạm Uyên :CTSN TNGT đường 77%.Năm 1982-1994 tỷ lệ CTSN TNGT 54%, 77,5% độ tuổi 15-60; nguyên nhân tai nạn xe máy 77,4% Năm 1997, Đồng Văn Hệ Dương Chạm Uyên: Đánh giá vai trò chụp CTscaner sọ não CTSN nguy thấp [13], CTSN NCT có tổn thương não với tỷ lệ lớn 77,5% ,tỷ lệ mổ cấp cứu 15,2% Năm 2002, CTSNcó máu tụ sọ TNGT đường Hà Nội ,nam/nữ 4,36; chủ yếu người dân nông thôn bị tai nạn: 71,19% ,nạn nhân có uống rượu 17,6%; có đội mũ bảo hiểm 11.16%.Xe máy phương tiện chủ yếu gây tai nạn chiếm 88.7 % [28] Năm 2004, Đồng Văn Hệ, Kiều Đình Hùng, Đồn Anh Đào, Nguyễn Thị Nga: Kết điều trị chấn thương sọ não nguy thấp thái độ xử trí [14], triệu chứng hay gặp CTSN NCT nôn buồn nôn 78,2%, đau đầu 65,3%, tỷ lệ tổn thương phim CLVT 78,8%, máu tụ nội sọ 56%, 1.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU LIÊN QUAN 1.2.1 Xương sọ: Được chia làm phần 1.2.1.1 Vòm sọ: Gồm xương trán, xương thái dương, xương đỉnh, xương chẩm Các xương liên kết với khớp Xương vịm sọ có ngồi trong, xương cứng xương xốp có nhiều mạch máu Mặt xương đỉnh xương thái dương có rãnh động mạch màng não giữa, vỡ xương gây rách đứt mạch máu qua, tạo thành máu tụ NMC Vòm sọ vững sọ có tính đàn hồi, thay đổi phần hình dạng bị va chạm 1.2.1.2 Nền sọ: Gồm tầng sọ trước, tầng sọ tầng sọ sau, xương sọ cấu trúc không chỗ xốp chỗ đặc Tầng sọ trước: sọ liên quan tới hốc mắt nên vỡ xương tầng trước sọ gây tụ máu quanh hố mắt (dấu hiệu đeo kính dâm) chảy máu hay dịch não tủy qua mũi Tầng sọ: hố yên có tuyến n năm đó, phía trước có rãnh thị giác, hai bên xoang hang Hai bên xoang hang khe bướm hố thái dương có nhiều núm khe rãnh mạch máu qua Khi vỡ tầng sọ làm đứt rách mạch máu tạo thành máu tụ NMC DMC Nếu có tổn thương động mạch cảnh gây nên dò động mạch cảnh xoang hang (dấu hiệu mắt cua – mắt đỏ lồi ngoài) Tầng sau sọ: có rãnh nền, lỗ chẩm, mào chẩm Ụ chẩm liên quan đến hội lưu Hérophile, hai bên hố tiểu não, vỡ xương vùng ụ chẩm làm rách xoang tĩnh mạch gây chảy máu dội 1.2.2 Hố sọ sau - Các thành : Thành sau dưới: Tạo thành mặt sọ mái chẩm hội tụ trước bờ sau tháp đá có lỗ rách sau với dây thần kinh IX, X, XI qua Thành trước: tạo mảnh vuông (mặt sau xương bướm ,mảnh xương chẩm) trải dài từ lưng yên tới lỗ chẩm Thành bên: Mặt sau tháp đá có lỗ tai Thành trên: Tạo nên lều tiểu não ,bờ ngồi dính với ụ chẩm rãnh xoang bên ,bờ xương đá, mỏm yên sau - Các thành phần Hành não: Là phần thấp thân não ,tiếp theo tủy sống nên phần gần giống ống tủy nên lên thay đổi Hành não nơi qua lại sợi thần kinh từ não xuống từ tủy lên ,có trung tâm đời sống thực vật (tuần hồn, hơ hấp) Hành não năm vùng lỗ chẩm chiếm 1/3- 1/2 diện tích lỗ chẩm, hình thể giống củ hành với bốn mặt, đỉnh ,là nơi xuất phát dễ thần kinh IX, X, XI ,XII Cầu não nằm hành não trung não Mặt trước nằm xương chẩm, mặt sau che phủ tiểu não Là nơi xuất phát dây thần kinh V,VI,VII,VII’ dây VIII thoát tư rãnh hành cầu Cầu não có bốn mặt (trước, hai bên sau) giới hạn phía với trung não rãnh cầu cuống giới hạn phía với hành não rãnh hành cầu Trung não: Gồm cuống đại não liên hệ với đại não, cầu não tiểu não ,củ não sinh tư tram dừng đương dẫn truyền thần kinh thị giác Là nơi xuất phát dây thần kinh III IV, ống tủy trung não thu nhỏ lại gọi cống Sylvius 10 Tiểu não: Nằm sau hành cầu não ,dưới đại não hố tiểu não xương chẩm, ngăn cách với thùy chẩm hai bán cầu đại não lều tiểu não Có ba mặt (trên, dưới, trước), thùy giun nằm hai bán cầu Não thất IV: Nằm ngang hành não cầu não Phần não thất IV có lỗ Magendie Luschka thơng hệ thống não thất với khoang nhện ống tủy 1.2.3 Tầng lều - Đại não: Gồm hai bán cầu não dính chặt vào gian não liền mép liên bán cầu Mỗi bán cầu có ba mặt (Mặt ngồi, dưới) Mỗi mặt có nhiều khe, phân nhiều thuỳ, thuỳ lại phân nhiều hồi - Các khe: Mặt ngồi: Có khe liên quan đến vịm sọ Khe Sylvius mặt vòng quanh bờ chạy vào mặt ngoài, chếch lên sau tới chỗ nối 1/3 1/3 sau bán cầu Khe Rolando bắt đầu phần bờ bán cầu, chạy chếch xuống trước Khe thẳng góc ngồi ngắn nhất, trước cực sau bán cầu độ cm liên tiếp với khe thẳng góc mép liên bán cầu tạo nên phần trống xung quanh Mặt trong: Có khe trán hay viền thể trai cách thể trai bờ bán cầu Khe thẳng góc tiếp với khe thẳng góc ngồi Khe cựa chạy từ bờ sau bán cầu tới lồi cầu thể trai Mặt dưới: Có khe liên bán cầu 1/3 trước 1/3 sau, khe Bichat 1/3 Mặt liên quan đến cuống não - Các thuỳ: Mỗi bán cầu có thuỳ Thuỳ trán: Có hồi (hồi trán, hồi 1,2 3) ... tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đánh giá kết điều trị CTSN nguy thấp bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức? ?? nhằm mục đích : Mơ tả đặc điểm lâm sàng hình ảnh chụp CLVT sọ não CTSN. .. CLVT sọ não CTSN NCT Đánh giá kết điều trị CTSN NCT Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Nghiên cứu nước ngồi - 460-370 trước cơng ngun, Hypocrate người nghiên cứu CTSN nói tới tượng chảy... gia đình bệnh nhân thường chủ quan Thái độ không gây hậu nặng nề cho bệnh nhân.Tỷ lệ tử vong nhóm CTSN NCT bệnh vi? ??n Vi? ??t Đức 1,3% (Đồng Văn Hệ cộng sự, 2003) [14], bệnh nhân CTSN nguy thấp chiến