Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và hướng xử trí tràn dịch não cấp sau chảy máu dưới nhện

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐÀO NGỌC MINH Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hướng xử trí tràn dịch não cấp sau chảy máu nhện Chuyên ngành: Thần kinh học Mã số: CK 62722140 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II Thầy hướng dẫn: PGS-TS NGUYỄN VĂN LIỆU ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu nhện (CMDN) hay chảy máu màng não thể tai biến mạch máu não (TBMMN), máu chảy tràn vào khoang nhện hòa lẫn với dịch não - tủy Chảy máu nhện chia thành hai nhóm bao gồm Chảy máu nhện tiên phát thứ phát Nguyên nhân chảy máu nhện chủ yếu vỡ dị dạng hay túi phồng mạch máu não [1] Chảy máu nhện bệnh có tỷ lệ tử vong cao; bệnh nhân qua hiểm nghèo đe dọa tính mạng thường phải mang di chứng nặng nề như: Liệt nửa người, liệt chân tay… ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống cá nhân Tai biến mạch máu não nói chung chảy máu nhện nói riêng bệnh gặp nhiều khó khăn việc điều trị; đặc biệt trường hợp nặng có nhiều biến chứng gây trở ngại lớn cơng tác điều trị, chăm sóc, phục hồi chức cho người bệnh; đồng thời gánh nặng tinh thần, kinh tế cho gia đình xã hội Chảy máu nhện chiếm tỷ lệ nhỏ tai biến mạch máu não nguy hiểm bệnh thường để lại nhiều biến chứng, có biến chứng nặng nề có tỷ lệ tử vong cao như: Chảy máu tái phát, co thắt mạch máu não, tràn dịch não cấp [2]… Tràn dịch não cấp biến chứng nguy hiểm chảy máu nhện hậu máu chảy vào khoang nhện, vào não thất; máu đọng não thất làm tắc nghẽn lưu thông dịch não - tủy, làm chức tiêu thấm dịch não - tủy hạt Pacchioni; yếu tố dẫn tới tăng áp lực sọ Tràn dịch não cấp thường xảy muộn so với chảy máu tái phát co thắt mạch; hay gặp vào tuần thứ chảy máu nhện [3] Cho đến có nhiều cơng trình nghiên cứu chảy máu nhện biến chứng; cơng trình dừng mức độ mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học phim cắt lớp vi tính cộng hưởng từ …Chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu sâu tràn dịch não cấp; chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương phim cắt lớp vi tính (CLVT) hướng xử trí cụ thể cho trường hợp tràn dịch não cấp Với mong muốn góp phần nhỏ vào nghiên cứu tràn dịch não cấp sau chảy máu nhện, tiếp tục tiến hành thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hướng xử trí tràn dịch não cấp sau chảy máu nhện”, với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tràn dịch não cấp sau chảy máu nhện Hướng xử trí tràn dịch não cấp sau chảy máu nhện Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÀN DỊCH NÃO THẤT Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 1.1.1 Tình hình nghiên cứu tràn dịch não thất Thế giới Cùng với TBMMN, chảy máu nhện nhà khoa học nghiên cứu từ nhiều kỷ trước; trăm năm qua có nhiều cơng trình nghiên cứu vấn đề khác CMDN Tràn dịch não thất biến chứng CMDN nên cơng trình nghiên cứu hai lĩnh vực gắn kết chặt chẽ với - Năm 1676, Willis người tìm hệ thống tiếp nối quan trọng hệ thống mạch não sọ (hệ thống tạo mạch máu lớn: động mạch thông trước, động mạch thông sau, động mạch não giữa…) - Năm 1718, người mô tả đầy đủ bệnh chảy máu nhện tác giả Dionis - Năm 1785, Hunter người mô tả chi tiết tổn thương phình động mạch thơng động tĩnh mạch - Năm 1813, John Blackhall người phát trường hợp bệnh nhân bị vỡ động mạch thân qua việc khám nghiệm mổ tử thi - Năm 1891, tác giả Quincke người phát minh chọc dò dịch não tủy xây dựng tiêu chuẩn chẩn đốn Chảy máu nhện có chọc dị dịch não - tủy có máu khơng đông - Năm 1953, Seldinger nghiên cứu phát minh phương pháp chụp mạch qua ống thơng; sau phương pháp áp dụng cách rộng rãi nhiều chuyên khoa, chụp mạch qua ống thông cho phép chụp chọn lọc tất mạch máu thể - Năm 1971, hai nhà khoa học người Anh Ambrose Hounsfield chế tạo thành cơng máy chụp cắt lớp vi tính giới; kiện mở trang việc chẩn đoán nhiều bệnh có tai biến mạch máu não Thời gian gần trình độ kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh y học ngày có tiến vượt bậc; người ta đưa vào sử dụng máy chụp cắt lớp nhiều dãy như: Máy cắt lớp 32, 64, 128 256 dãy, loại máy cho phép thấy rõ tổn thương nhỏ nhiều Chụp cộng hưởng từ sọ não động mạch não thấy rõ phình mạch, dị dạng mạch Chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy khơng thấy phình mạch dị dạng mạch sớm, mà cịn phương pháp chụp khơng xâm hại áp dụng nhiều bệnh nhân có tình trạng bệnh phức tạp mà phương pháp chụp khác không thực [4] Chụp mạch máu số hóa xóa vừa thấy rõ tổn thương; vừa kết hợp can thiệp, xử lý vị trí mạch máu bị vỡ phình mạch dị dạng mạch [5] Bằng phương pháp giải quyết, cứu sống làm nhẹ mức độ tổn thương nhiều trường hợp mà trước giải 1.1.2 Tình hình nghiên cứu tràn dịch não thất Việt Nam Ở Việt Nam, có nhiều cơng trình nghiên cứu chảy máu nhện - Năm 1990, Nguyễn Văn Đăng với luận án Phó tiến sĩ y học: “Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nội sọ người trẻ 50 tuổi” có phần dành cho nghiên cứu CMDN có kết tỷ lệ CMDN 63% tổng số trường hợp chảy máu sọ nói chung [6] - Năm 1993, Phạm Thị Hiền, luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II: “Một số nhận xét lâm sàng, chẩn đốn xử trí xuất huyết nhện” sâu nguyên nhân vỡ thông động tĩnh mạch vỡ phình mạch lứa tuổi 20 - 40 [7] - Năm 2002, Lê Văn Thính cộng có cơng trình nghiên cứu: “Chảy máu nhện chẩn đoán điều trị” tập trung nghiên cứu 96 bệnh nhân chảy máu nhện đưa nhiều nhận xét có ý nghĩa chẩn đốn, xử trí số biến chứng; ngun nhân chảy máu nhện đứng hàng đầu vỡ phình mạch Tỷ lệ biến chứng chảy máu tái phát 27%, co thắt mạch não thứ phát 47%, tràn dịch não 7% [8] - Năm 2004, Võ Hồng Khôi: “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng Doppler xuyên sọ bệnh nhân chảy máu nhện không chấn thương”; kết luận: CMDN gặp lứa tuổi, nhiều 45 đến 54 chiếm 46,7%; biến chứng hay gặp co thắt mạch não thứ phát chiếm 36,7%, chảy máu tái phát 16,7%, hạ natri máu 13,3%, tràn dịch não 6,7%; tiến triển tốt phục hồi hoàn toàn 73,3%, di chứng vừa 6,7%, di chứng nặng 3,3% tử vong 16,7% [9] - Năm 2010, Trần Viết Lực với: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hướng điều trị chảy máu não thất không chấn thương” kết luận: Điều trị nội khoa ổn định tình trạng ý thức khơng cải thiện; chụp CLVT có tràn dịch não cấp xử trí mổ dẫn lưu não thất ổ bụng Các bệnh nhân có khối máu tụ 5cm thùy não bán cầu, ý thức xấu dần mổ lấy khối máu tụ Hình ảnh phim CLVT sọ não: Hay gặp hai não thất bên có máu 53,2%; chảy máu não thất tồn 22,5%; di lệch đường 10 mm 90,32%; kích thước khối máu tụ cm 65,9%; nhân xám trung ương vị trí hay gặp 53,65%; vùng hố sau 4,88% [11] - Năm 2010 Khúc Thị Nhẹn, với “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh số yếu tố tiên lượng chảy máu não thất” Cho thấy tỷ lệ chảy máu não thất thứ phát gấp khoảng ba lần chảy máu não thất tiên phát; nguyên nhân chủ yếu chảy máu não thất tiên phát vỡ dị dạng mạch máu não 44,8%; chảy máu não thất thứ phát chủ yếu tăng huyết áp 62,3% tỷ lệ tử vong tràn dịch não cấp khoảng 3,0% [12] - Nguyễn Văn Vĩ – năm 2010: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học số biến chứng bệnh nhân chảy máu nhện vỡ phình động mạch thơng trước”; cho kết quả: Bệnh khởi phát đột ngột 92,7%; nhức đầu triệu chứng hay gặp 100%; dấu hiệu màng não hay gặp gáy cứng 94,5%, dấu hiệu Kernig 74,5%; triệu chứng thần kinh khu trú 30,9% Tỷ lệ biến chứng: Chảy máu não tái phát 10,9%; Co thắt mạch máu não thứ phát 34,5%; hạ Natri máu 25,4%; co giật (động kinh) 10,9% tràn dịch não cấp 18,2% [10] Các cơng trình nghiên cứu đề cập đến khía cạnh khác chảy máu nhện biến chứng có biến chứng tràn dịch não cấp Tuy nhiên, nghiên cứu chưa đề cập rõ tiêu chí, tiêu chuẩn, phương pháp để khảo sát tràn dịch não cấp Trong nghiên cứu tiếp tục đánh giá độ giãn não cấp, mức độ máu chảy vào não thất; độ di lệch đường mức độ phù não tràn dịch não cấp mối liên quan tổn thương tràn dịch não cấp với tiên lượng bệnh kết cục điều trị Từ có hướng xử lý cụ thể cho bệnh nhân để đạt kết tốt nhằm hạn chế tối đa tỷ lệ biến chứng; hạn chế thấp di chứng nặng tỷ lệ tử vong 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG NÃO THẤT VÀ SINH LÝ DỊCH NÃO - TỦY (DNT) 1.2.1 Giải phẫu hệ thống não thất người Hệ thống não thất gồm bốn phần: Hai não thất bên (phải trái), não thất III não thất IV [13], [14], [15] Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống não thất 1.2.1.1 Não thất bên Não thất bên gồm: Sừng trán, Thân, Sừng chẩm Sừng thái dương * Sừng trán: Có hình liềm uốn khn lên phần vồng trước đầu nhân liên quan đến thể chai phía trên, bên vách suốt, phía ngồi đầu nhân Thành hay vịm ứng với mặt lõm thân thể chai cách bề mặt thuỳ trán 25cm Thành liên quan đến đầu nhân đuôi, gối thể chai Thành vách suốt có hình dấu phẩy, đầu to giữa, căng thể chai thể tam giác Bờ chỗ nối mặt thể chai phần lồi đầu nhân đuôi * Thân não thất bên: Dẹt từ xuống Thành trên: Lõm quay xuống từ trước sau tạo mặt nhân thể trai Thành dưới: Liên quan thân nhân đuôi, mặt đồi thị mặt thể tam giác Thành trong: Ở phía sau nhỏ, bờ dọc theo đường nối thể trai thể tam giác Ở phía trước, chỗ nối với thành dưới, có lỗ Monro, trịn bầu dục, đường kính - 8cm Ở đám rối mạch mạc bên, tĩnh mạch thể vân nối vào tĩnh mạch vách suốt vào tĩnh mạch đám rối mạch mạc bên để làm thành tĩnh mạch Galen Bờ ngoài: Tương ứng với chỗ nối thể chai phần ngồi nhân * Sừng chẩm: Là phần kéo dài sau ngồi, có hình cong lõm quay vào Thành ngồi hay vịm: Lõm quay vào trong, tương ứng với loạt bó chất trắng như: bó lớn thể chai, bó sợi thị giác, bó dọc Thành trong: Lồi quay ngoài, liên quan đến phần bó lớn thể chai cựa Morand Đầu sau bao bọc hai nhánh ngồi bó lớn thể chai, nhánh sau toả chất trắng, cách cực chẩm - 3cm * Sừng thái dương: Dọc theo phần bên khe Bichat, xuống dưới, trước, vào trong, bề lõm quay lên vào 10 Thành lõm quay xuống vào trong, liên quan: Đuôi nhân đuôi, mặt nhân đậu vùng đậu Thành trong: Lồi lên liên quan với hồi hải mã Bờ ngồi có bó liên hợp dọc (bó chẩm - trán) Bờ màng ống nội tủy 1.2.1.2 Não thất III Là não thất giữa, trung tâm não, hai đồi thị, mép liên bán cầu màng mạch mạc trên, vùng đồi thị Thông với não thất bên qua lỗ Monro não thất IV qua cống Sylvius Não thất III hình phễu dẹt ngang đáy trên, đỉnh Hình 1.2 Sơ đồ não thất III * Các thành bên: Thẳng đứng, hình tam giác chia làm hai tầng: Tầng hay tầng đồi thị làm thành hai phần ba trước đồi thị, có ba bờ: - Bờ trên: Dải trắng cuống trước tuyến tùng Phụ lục BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án minh họa thứ nhất: Bệnh nhân: VŨ THỊ K Nữ 77 tuổi; mã hồ sơ I60/13 Địa chỉ: Đồng Tài – Khoái Châu – Hưng Yên Vào viện: hồi 22h20, 06/4/2015 Lý vào viện: Nhức đầu dội Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử THA, theo dõi điều trị không thường xuyên; bệnh ngày thứ 3, nhức đầu dội Sau ngày gia đình cho dùng thuốc nhà khơng đỡ vào viện tỉnh Hưng yên; Bệnh viện Hưng Yên bệnh nhân chụp CLVT sọ não chẩn đốn Chảy máu nhện theo dõi vỡ phình động mạch não chuyển khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm; nhức đầu nhiều vùng thái dương đỉnh phải; buồn nôn không nôn, không co giật, không liệt vận động thần kinh sọ não, tròn tự chủ Gáy cứng, dấu hiệu Kernig (+), mạch 85l/p, huyết áp 140/90mmHg; tim nhịp tần số 85ck/p; bụng mềm gan lách khơng sờ thấy, khơng có điểm đau khu trú; phận khác chưa phát thấy đặc biệt Kết chụp CLVT sọ não: Chảy máu vài rãnh cuộn não hai bên bán cầu, tập trung nhiều khe Sylvus phải, chảy máu khoang nhện; Kết chụp MSCT: Hình ảnh túi phình động mạch não vỡ gây chảy máu khoang nhện; chảy máu rãnh cuộn não hai bên bán cầu tập trung nhiều khe Sylvius phải; não thất giãn, cân đối Chẩn đoán: Chảy máu nhện, tràn dịch não thất vỡ phình động mạch não Bệnh nhân hội chẩn chuyển khoa Ngoại can thiệp phẫu thuật kẹp túi phình vỡ, dẫn lưu não thất - ổ bụng; sau 10 ngày rút dẫn lưu tiếp tục điều trị tích cực sau tháng tuần bệnh nhân viện; di chứng vừa Bệnh án minh họa thứ 2: Bệnh nhân: TRẦN VĂN C Nam 79 tuổi; mã hồ sơ I60/28 Địa chỉ: Chí Linh – Hải Dương Vào viện: hồi 12h23, 19/5/2015 Lý vào viện: Nhức đầu dội + nôn Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp theo dõi dùng thuốc thường xuyên, bệnh ngày thứ nhức đầu, nôn dội; vào viện Hải Dượng chụp CLVT chẩn đoán: Chảy máu nhện Sau chuyển khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai tình trạng: Bệnh nhân tỉnh Glasgow 14 điểm; cịn nhức đầu nhiều, gáy cứng, nơn nhiều, dh Kernig (+); không sốt, không co giật; không liệt vận động thần kinh sọ não; bí tiểu Mạch 85 l/p, huyết áp 140/80 mmHg; tim nhịp đều, phổi RRPN rõ không ran; bụng mềm gan lách không to, hạ vị ấn tức Các phận khác chưa thấy đặc biệt Kết chụp CLVT sọ não: Chảy máu nhện lan tỏa, tràn máu não thất; phù não, giãn não thất, di lệch đường Chẩn đoán: Chảy máu nhện, tràn máu não thất / Tăng huyết áp Bệnh nhân điều trị nội khoa tích cực sau tháng viện với di chứng nhẹ Bệnh án minh họa thứ 3: Bệnh nhân: BÙI THỊ N Nữ 52 tuổi; mã hồ sơ I60/ Địa chỉ: quận Hai Bà Trưng – TP Hà Nội Vào viện: hồi 02h25, 06/7/2015 Lý vào viện: Nhức đầu dội + nơn Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, Chảy máu nhện nút mạch năm 2008, theo dõi điều chỉnh thuốc hạ huyết áp thường xuyên Bệnh ngày thứ nhức đầu, nơn vào viện tình trạng nhức đầu nhiều, buồn nôn nôn nhiều, không sốt, không co giật, gáy cứng dấu hiệu Kernig (+); không liệt vận động thần kinh sọ não, không rối loạn cảm giác; tròn tự chủ Mạch 85l/p, nhiệt độ 370, huyết áp 140/90 mmHg; tim nhịp tần số 85 ck/p, phổi RRPN rõ không rales; bụng mềm, không chướng, gan lách khơng to, khơng có điểm đau khu trú Các phận khác chưa thấy đặc biệt Kết chụp CLVT sọ não: Hình ảnh chảy máu nhện thái dương đỉnh trái, tràn máu não thất Chẩn đoán: Chảy máu nhện tràn dịch não thất/ TD vỡ phình mạch não Bệnh nhân hội chẩn chuyển khoa Ngoại; chụp mạch (vỡ lại phình ĐMN trái) can thiệp ngoại khoa kẹp nút phình động mạch, dẫn lưu não thất ổ bụng Sau điều trị nội khoa tích cực; tháng 19 ngày sau bệnh nhân viện, di chứng nhẹ DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chảy máu nhện CMDN Tai biến mạch máu não: TBMMN Nhồi máu não NMN Chụp Cắt lớp vi tính: CLVT Dị dạng thơng động tĩnh mạch não AVM Cộng hưởng từ: CHT Chụp Cắt lớp vi tính nhiều dãy: MSCT Chụp mạch cộng hưởng từ: MRA Chụp mạch số hóa xóa nền: DSA Tăng huyết áp: THA Điện não đồ (EEG) ĐNĐ Điện tâm đồ (ECG) ĐTĐ MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÀN DỊCH NÃO THẤT Ở VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI 1.1.1 Tình hình nghiên cứu tràn dịch não thất Thế giới 1.1.2 Tình hình nghiên cứu tràn dịch não thất Việt Nam 1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU HỌC HỆ THỐNG NÃO THẤT VÀ SINH LÝ DỊCH NÃO - TỦY 1.2.1 Giải phẫu hệ thống não thất người 1.2.2 Sinh lý tuần hoàn dịch não - tủy 11 1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TRÀN DỊCH NÃO THẤT 13 1.3.1 Nguyên nhân tràn dịch não thất 13 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh 13 1.4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA TRÀN DỊCH NÃO CẤP 16 1.4.1 Các triêu chứng sớm 16 1.4.2 Các triệu chứng muộn 17 1.4.3 Các yếu tố nguy tràn dịch não cấp: 17 1.5 CÁC XÉT NGHIỆM, CẬN LÂM SÀNG ĐỂ CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH NÃO 17 1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não 17 1.5.2 Chụp cộng hưởng từ 18 1.5.3 Chụp mạch máu não 19 1.5.4 Xét nghiệm dịch não - tủy 20 1.5.5 Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) , 20 1.5.6 Các cận lâm sàng khác 22 1.6 CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH NÃO CẤP SAU CMDN 22 1.6.1 Chẩn đoán xác định 22 1.6.2 Chẩn đoán phân biệt 22 1.7 ĐIỀU TRỊ TRÀN DỊCH NÃO CẤP 23 1.7.1 Nguyên tắc điều trị chung: 23 1.7.2 Điều trị cụ thể cho giai đoạn tràn dịch não cấp 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.1.3 Trang, thiết bị phục vụ cho nghiên cứu 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.2.1 Loại nghiên cứu 28 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 28 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 28 2.2.4 Nội dung theo dõi làm xét nghiệm định kỳ 34 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá tràn dịch não cấp 36 2.2.6 Tóm tắt qui trình nghiên cứu 38 2.2.7 Các số liệu cần thu thập cho nghiên cứu 39 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 42 2.4 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU 42 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG 43 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới 43 3.1.2 Liên quan tuổi với kết điều trị tiên lượng bệnh 44 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 46 3.2.1 Lý vào viện 46 3.2.2 Yếu tố nguy tiền sử 47 3.2.3 Thời gian vào viện sau bị bệnh 48 3.2.4 Hoàn cảnh cách xuất bệnh 49 3.2.5 Huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện 50 3.2.6 Các triệu chứng giai đoạn khởi phát 51 3.2.7 Các triệu chứng giai đoạn toàn phát 52 3.2.8 Phân độ lâm sàng theo Hunt Hess 53 3.2.9 Đánh giá ý thức 53 3.3 HÌNH ẢNH CHỤP CLVT 55 3.3.1 Vị trí Chảy máu 55 3.3.2 Đánh giá độ chảy máu theo bảng phân loại Fisher 56 3.3.3 Mức độ di lệch đường 57 3.3.4 Đánh giá mức độ giãn não thất theo Torten B.Moller - Emil Reif 58 3.3.5 Đánh giá mức độ phù não theo cách phân độ Kazner 59 3.3.6 Đánh giá mức độ chảy máu vào não thất 60 3.4 HƯỚNG XỬ TRÍ 61 3.4.1 Phân loại trường hợp xử trí nội khoa ngoại khoa 61 3.4.2 Điều trị nội khoa 61 3.4.3 Điều trị ngoại khoa 63 3.4.4 Điều trị biến chứng trình diễn tiến 65 Chương BÀN LUẬN 68 4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 68 4.1.1 Đặc điểm tuổi 68 4.1.2 Đặc điểm giới 69 4.1.3 Liên quan tuổi với kết điều trị tiên lượng bệnh 70 4.1.4 Lý vào viện 71 4.1.5 Đặc điểm số yếu tố nguy tiền sử nhóm bệnh nhân nghiên cứu 73 4.1.6 Liên quan số yếu tố nguy với tiên lượng kết điều trị 75 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 75 4.2.1 Thời gian vào viện sau bị bệnh 75 4.2.2 Hoàn cảnh cách xuất tràn dịch não thất cấp 77 4.2.3 Huyết áp lúc nhập viện bệnh nhân nhóm nghiên cứu 78 4.2.4 Các triệu chứng giai đoạn khởi phát 79 4.2.5 Các triệu chứng giai đoạn toàn phát 80 4.2.6 Phân độ lâm sàng theo Hunt Hess 85 4.2.7 Tình trạng ý thức 86 4.2.8 Nhận xét triệu chứng lâm sàng hai giai đoạn 87 4.3 HÌNH ẢNH CHỤP CLVT CỦA TRÀN DỊCH NÃO CẤP 88 4.3.1 Hình ảnh vị trí chảy máu phim chụp CLVT 88 4.3.2 Đánh giá mức độ chảy máu theo bảng phân loại Fisher 89 4.3.3 Mức độ di lệch đường 90 4.3.4 Mức độ giãn não thất theo Torten B.Moller - Emil Reif 91 4.3.5 Phù não 93 4.3.6 Mức độ máu chảy vào não thất theo Graeb 93 4.3.7 Một số hình ảnh minh họa 94 4.4 HƯỚNG XỬ TRÍ 96 4.3.1 Phân loại trường hợp xử lý nội khoa, ngoại khoa 96 4.3.2 Điều trị nội khoa 96 4.3.3 Can thiệp ngoại khoa 99 4.3.4 So sánh kết điều trị nội khoa ngoại khoa 100 4.3.5 Điều trị biến chứng trình diễn tiến 101 KẾT LUẬN 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới nhóm tuổi 43 Bảng 3.2: So sánh kết điều trị nhóm tuổi 44 Bảng 3.3: Liên quan nhóm tuổi với kết điều trị 45 Bảng 3.4: So sánh mức độ tiên lượng nhóm tuổi 45 Bảng 3.5: Liên quan nhóm tuổi với tiên lượng bệnh 46 Bảng 3.6 Lý vào viện 46 Bảng 3.7: Yếu tố nguy tiền sử bệnh nhóm nghiên cứu 47 Bảng 3.8: So sánh số yếu tố tiền sử, nguy với tiên lượng 47 Bảng 3.9: Liên quan yếu tố nguy (THA) với tiên lượng 48 Bảng 3.10: Thời gian vào viện bị bệnh 48 Bảng 3.11: Hoàn cảnh xuất 49 Bảng 3.12: Cách xuất bệnh 49 Bảng 3.13: Phân bố tình trạng huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện 50 Bảng 3.14: Các triệu chứng giai đoạn khởi phát 51 Bảng 3.15: Các triệu chứng Cơ 52 Bảng 3.16: Các triệu chứng thực thể 52 Bảng 3.17: Phân loại bệnh nhân theo bảng phân loại Hunt Hess 53 Bảng 3.18: Đánh giá ý thức bệnh nhân nhóm nghiên cứu 53 Bảng 3.19: So sánh mức độ ý thức với kết cục điều trị 54 Bảng 3.20: Liên quan mức độ ý thức với kết cục điều trị 55 Bảng 3.21: Vị trí Chảy máu phim chụp CLVT 55 Bảng 3.22 Độ chảy máu theo bảng phân độ Fisher 56 Bảng 3.23: Đánh giá mức độ di lệch đường 57 Bảng 3.24: So sánh mức độ di lệch đường với kết cục điều trị 57 Bảng 3.25: Liên quan mức độ di lệch đường với kết cục điều trị 58 Bảng 3.26: Độ giãn não thất 58 Bảng 3.27: So sánh mức độ giãn não thất với tiên lượng 59 Bảng 3.28: Mức độ phù não 59 Bảng 3.29: Đánh giá mức độ chảy máu vào não thất theo Graeb 60 Bảng 3.30: Liên quan mức độ máu vào não thất với kết điều trị 60 Bảng 3.31: Phân loại xử lý nội khoa, ngoại khoa 61 Bảng 3.32: Điều trị nội khoa 61 Bảng 3.33: Đánh giá kết điều trị nội khoa 62 Bảng 3.34: Các phương pháp can thiệp ngoại khoa 63 Bảng 3.35: Các định Ngoại khoa 63 Bảng 3.36: Đánh giá kết điều trị ngoại khoa 64 Bảng 3.37: So sánh kết điều trị nội khoa ngoại khoa 65 Bảng 3.38: Các biến chứng trình điều trị nội khoa 65 Bảng 3.39: Các biến chứng trình điều trị ngoại khoa 66 Bảng 3.40 : So sánh tỷ lệ biến chứng điều trị nội khoa ngoại khoa 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính theo nhóm 44 Biểu đồ 3.2: Tình trạng ý thức 54 DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ Hình 1.1 Giải phẫu hệ thống não thất Hình 1.2 Sơ đồ não thất III 10 Hình 1.3: Lưu thơng dịch não tuỷ 12 Hình 2.1: Chỉ số độ rộng Não thất 37 Sơ đồ 2.1 Tóm tắt qui trình nghiên cứu 39 Hình 4.1: Hình ảnh chảy máu nhện 94 Hình 4.2: Hình ảnh chảy máu nhện lan tỏa, chảy máu não thất 95 Hình 4.3: Hình ảnh chảy máu nhện lan tỏa, tràn máu não thất 95 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn, nhận nhiều giúp đỡ Thầy Cô, Bạn bè, Đồng nghiệp Cơ quan; Khoa, Phòng liên quan; với lòng biết ơn sâu sắc, xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Thần kinh Bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành chương trình học tập trường Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Bạch Mai; khoa Lâm sàng, Cận lâm sàng, Phòng chức năng; đặc biệt khoa Chẩn đốn hình ảnh khoa Thần kinh Giáo sư-Tiến sĩ Lê Văn Thính Trưởng khoa toàn thể Bác sĩ, điều dưỡng tạo điều kiện giúp tơi học tập hồn thiện luận văn nghiên cứu Đảng ủy, ban Giám đốc bệnh viện đa khoa Nơng nghiệp; Khoa, Phịng chức năng, khoa Nội tổng hợp nơi công tác tạo điều kiện thuận lợi mặt cho suốt thời gian học tập Tôi xin trân trọng cảm ơn Giáo sư Hội đồng Khoa học chấm luận văn đóng góp, bổ xung cho tơi nhiều ý kiến có giá trị để tơi hồn thiện luận văn tốt nghiệp Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy hướng dẫn Phó Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Văn Liệu tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thiện luận văn tốt nghiệp Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bệnh nhân, Thân nhân gia đình bệnh nhân hỗ trợ, cung cấp cho nhiều thông tin quan trọng để thực hồn thành nghiên cứu Tơi xin trân trọng cảm ơn tới Bạn, Đồng nghiệp gần xa nguồn cổ vũ, động viên nhiều trình học tập, nghiên cứu Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2015 Đào Ngọc Minh LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tôi, thực hướng dẫn Phó Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn Văn Liệu Các thông tin, số liệu, kết nghiên cứu luận văn hoàn toàn trung thực chưa cơng bố cơng trình, nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam đoan Hà Nội, ngày 02 tháng 11 năm 2015 Tác giả Đào Ngọc Minh 7,9,11,36,43,53,93-94,111,113,114 1-6,8,10,12-35,37-42,44-52,54-92,95-110,112,115- ... hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tràn dịch não cấp sau chảy máu nhện Hướng xử trí tràn dịch não cấp sau chảy máu nhện 4 Chương TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÀN DỊCH NÃO THẤT Ở VI? ??T NAM VÀ... máu nhện, tiếp tục tiến hành thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính hướng xử trí tràn dịch não cấp sau chảy máu nhện? ??, với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng,. .. tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương phim cắt lớp vi tính (CLVT) hướng xử trí cụ thể cho trường hợp tràn dịch não cấp Với mong muốn góp phần nhỏ vào nghiên cứu tràn dịch não cấp sau chảy máu