Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính , một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng

Trang 1

DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ QUỐC PHÒNG HOC VIEN QUAN Y

NGUYEN MINH HIEN

NGHIEN CUCU DAC DIEM LAM SANG, HINH ANH

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ

TIỀN LƯỢNG Ở BỆNH NHAN CHAY MAU NAO

Chuyên ngành: Thần kinh học Mã số: 3.01 44

TÓM TẤT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Trang 2

Cán bộ hướng dẫn khoa học: 1 PGS PTS Nguyén Xuan Than 2 PGS PTS Lé Ditc Hinh Phản biện]: PGS PTS Nguyễn Văn Đăng Phản biện 2: GS Hoàng Kỷ

Phan biện 3: PGS PTS Hoàng Văn Thuận

Luận ấn sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án cấp nhà nước

Họp tại Học viện quân y vào hồi HIỜ ngày thang nam 1999

Có thể tìm hiểu luận án tai: - Thư viện quốc gia,

Trang 3

PHAN 1: GIỚI THIỆU LUẬN AN 1.1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Tai biến mạch máu não (TBMMN) có tỷ lệ từ vong đứng hàng thứ 3 sau các bệnh tìm mạch và ung thư ở các nước phát triển Trong đó tử vong do

chảy máu não (CMN) tháng đầu chiếm từ 30 - 35%,

Hiện nay TBMMN đang có chiểu hướng gia tăng ở nhiều nước trên thế giới, vì vậy Hội nghị Quốc tế 5-1997 tại Thượng Hải, Trung Quốc các chuyên gia thần kinh đã nêu chủ để: "Bệnh mạch máu não, sự thách thức nhân loại vào đầu thế kỷ 21”

Ở nước ta, nghiên cứu TBMMN mới được tiến hành từ những năm 60

của thế kỷ nầy, nhưng còn ít các công trình nghiên cứu lâm sàng định khu và

tiên lượng CMN Từ khí có máy chụp cất lớp vi tính (CLVT), đã góp phần

chẩn đoán chính xác giữa CMN và nhổi máu nao (NMN) Để góp thêm tư liệu

nghiên cứu CMN chúng tôi thực hiện để tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình nh chụp cắt lớp vì tính, một số yến tố nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân chẩy máu não” nhằm ba mục đích:

* Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng CMN theo định khu đựa trên hình

ảnh chụp cất lớp vi tính sọ não

* Tìm hiển một số yếu tố nguy cơ đối với CMN ở nhóm bệnh nhân

nghiên cứu

* Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng qua so sánh hai nhóm bệnh nhân CNN tử vong và bệnh nhân CMN còn sống

1.2 Ý NGHĨA THỰC TIẾN VÀ ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN AN

Chúng tôi hy vọng rằng với kết quả thu được của nghiên cứu này có thể đóng góp ý kiến tham khảo cho các tuyến điều trị như sau:

- Đóng góp số liệu của chúng tôi về tỷ lệ gặp các yếu tố nguy cơ đối

Trang 4

- Về lâm sàng: góp phần xác định các triệu chứng Him sàng có giá [1 chẩn đoán CMIN nói chung và đặc biệt là CMN theo định khu

- Về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não: đồng góp số liêu của chúng tôi về tỷ lệ CMN theo định khu và liên quan giữa hình ảnh chụp cất lớp vì tính vai lam sang

- Nêu lên những đấu hiệu chỉ háo sớm tiên lượng bệnh nhân (BN) CMN để có kế hoạch điều trị, cấp cứu kịp thời

1.3 CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Ngoài phần đặt vấn để và kết luận, luận án có 4 chương: tổng quan (33 trang), đối tượng và phương phấp nghiên cứu (11 trang), kết quả nghiên cứu (36 trang) và bàn luận (38 trang), với 13 ảnh, 3 biểu đổ 28 bang

- Tài liệu tham khảo: 172 (liếng Việt 56, tiếng Ảnh [ 14, tiếng Pháp 2) - Phần phụ lục gồm: bệnh án nghiên cứu và danh sách 175 BN CMN điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh- Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Thần kinh Viện Quân Y 103 từ tháng 3 năm 1996 đến tháng 4 nam 1998

PHẦN 2 NỘI DUNG LUẬN ẤN

Chương 1: Tổng quan 1.1 Các yến tô ngay cơ và nguyên nhân CMỊN

Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) 1989 đã đưa ra 20 yếu tố-nguy cơ đối vớt CMN (xem trang 3)

- Nguyên nhân CMN theo J Philip Kistler (1991) cfc nguyén nhan hay gap của CMIN là:

+ CMN do tăng huyết áp (HÀ) + Chay man thuỳ tiên nhát

+ Chav mau do v@ tit phéng, di dang mạch não

Trang 6

Các tác giả Bắc Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản, Ấn độ, rung quốc đều thống nhất tăng HA là yếu tố nguy cơ cao đối với CMN, còn nhiều yếu tố khác cần được tiếp tục nghiên cứu

1.2 Đặc diễn lâm sàng của CMIN

- CMN hay xảy ra ở người lớn tuổi, tăng HA, có các yếu tố phù trợ như gắng sức, uống rượu, tắm lạnh

- Đặc điểm lâm sàng điển hình là: khởi phát đội ngột, hay xảy ra bạn

ngày, rối loạn ý thức, đau đầu, nôn, có thể quay mất quay đầu về một bên, có hội chứng màng não và rối loạn vận động ngôn ngữ

- Đặc điểm lâm sàng theo định khu: tuỳ vị trí tổn thương mà có các

triệu chứng đặc trưng:

+ Chảy máu vùng bao trong - nhân xám: chiếm 50% BN CMN, thường do vỡ động mạch bèo vân BN có rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, bán manh, quay mắt quay đầu về bán

cầu não bị tốn thương, rối loạn ngôn ngữ

+ Chảy máu thuỳ: hay gặp ở vùng chất trắng dưới vỏ, lâm sàng với 3

thể: thể bán cấp, thể giả u và thể tối cấp

+ Chây mấu thân não: thường có các hội chứng giao bên như hội chứng Weber, hội chứng Millard - Gubler

+ Chảy mấu tiểu não: đau đầu, nôn, rối loạn phối hợp vận động, hội

chứng tiền đình

+ Chây máu não thất đơn thuần: rối loạn ý thức nặng, có hội chứng,

màng não điển hình

1.3 Giá trị của chụp CLVT sọ não với CMN

Từ khi có máy chụp CLVT đã góp phần chẩn đoán xác định CMN và

chẩn đoán phân biệt với NMN, chụp CLVT thực sự là tiêu chuẩn vàng với

Trang 7

Dựa vào chụp CLVT sọ não, xác định được các thể chảy máu và định

khu CMN nhanh chóng và chính xác Chụp CLVT cho biết vị trí, kích thước, thể tích và hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tụ, từ đó góp phần đánh giá tiên lượng BN CMN

1.4 Tiến triển và tiên lượng CMIN

CMN có tý lệ tử vong 30 - 35% trong tháng đầu của bệnh Tiên lượng dua vào nhiều yếu tố như tuổi cao, tiền sử tăng HA, tiền sử đột quị, cách khởi phát, mức độ rối loạn ý thức, liệt thần kinh khu trú, rối loạn thần kinh thực vật; bội nhiễm, chảy mắu tái phát

Cần tiên lượng bệnh để có biện pháp xử trí, cấp cứu kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong, tàn phế cho người bệnh

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Gồm 175 BN CMN tuổi từ 16 đến 83 được điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103 tir tháng 3/1996 đến tháng 4/1998

Chọn BN theo hai tiêu chuẩn:

- Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại trên 24 giờ hay dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ, không có nguyên nhân nào khấc ngoài căn nguyên mạch máu (loại trừ TBMMN do

chấn thương sọ não, u não, bệnh máu) [TCY TTG- 1992]

- Chụp CLVT sọ não: là tiêu chuẩn bắt buộc * Phương phấp nghiên cứu

Tất cả BN được theo đối tiến cứu, có mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

Trang 8

+ Chụp CLVT sọ não: tất cá BN được chụp CLVT sọ não từ ngầy thứ 1 đến ngày thứ 15 sau khi đột qui, tại Khoa X- quang Bệnh viện Hữu nghị trên mấy Shimadzu SCT 3.000 TX thế hệ ba của Nhật Bản và lại Khoa X- quang Bệnh viện Bạch Mai trên máy Sytec 4.000 I của Hoa ky

Dựa trên hình ảnh chụp CLVT sẽ cho các thông tin về vị trí, kích thước, thể tích, hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tu

+ Các triệu chứng cận lâm sàng khác: BN được làm các xét nghiệm đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, ure, glucose, nhốm Lipid mau,

chụp X-quang tim phổi, điện lim, xét nghiệm nước tiểu, chọc ống sống xét

nghiệm dịch não tuỷ tại các cơ sở Sinh hoá và Huyết học của Bệnh viện Bạch Mai và Viện Quân Y 103

+ Phương pháp đối chiếu lâm sàng với hình ảnh chụp CLVT theo định khu

Căn cứ vào hình ảnh chụp CLVT sọ não chia các loại CMN theo phân

loại bệnh tật của TCYTTG lần thứ 10, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của từng

loại chảy máu:

161.0: chảy máu bán cầu đại não dưới vỏ (chảy máu ở sâu) 1.61.1: chẩy máu bán cầu đại não ở vỏ não (chảy máu thuỳ) L61.3: chây máu thân não

1.61.4: chây máu tiểu não

1.61.5: chảy máu não thất

1.61.6: chảy máu não nhiều ổ

+ Nghiên cứu tiên lượng CMN:

- Chọn hai nhóm BN: 36 BN tử vong và 139 BN sau thời gian điều trị 25 - 30 ngày hồi phục ra viện

- So sánh các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp CLVT giữa hai

Trang 9

Các BN này được điều trị theo phác đồ cấp cứu TBMIMN của Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103

Từ kết quả tính toán trên rút ra bảng triệu chứng lâm sàng phản ánh tiên lượng nặng đối với BN CMN

Xử lý số liệu trên máy vi tính của Bộ mơn Tốn - Tin, HVQY

Phương phấp so sánh: tính tỷ lệ phần trăm và so sánh tỷ lệ từng cặp,

tính x2 Tính giá trị dự báo đương tính của các triệu chứng phản ánh tiên lượng nặng (Positive predictive value - PPV)

Giá trị dương tính thật

Giá trị đương tính thật + giá trị đương tính giả Néu PPV <'50% triệu chứng không có ý nghĩa

Nếu PPV cầng gần 100% : triệu chứng càng có ý nghĩa - Tính độ đặc hiệu và độ nhậy

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 3.1 Đặc diểm chung của nhóm BN nghiên cứu

- Tổng số gồm 175 BN, trong đó nam 119 BN (68%), nit 56BN

(32%) BN ổn định ra viện 139 (79,4%), tử vong 36 BN (20,6%)

- CMN theo lứa tuổi: dưới 45 tuổi 68 BN (38,8%), trên 45 tuổi 107 BN (61,2%) (P<0,05) BN từ 46 - 55 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 39 BN

(22,3%), sau đó là lứa tuổi 56 - 65: 36 BN (20,6%)

- Thời gian CMN trong ngày: CMN xây ra ban ngày là 136 BN (71,7%), đỉnh cao từ 9 giờ: 16 BN (9,1%) và 11 giờ: 17 BN @,7%), ban đêm chỉ gặp 39 BN (22,3%)

~ CMN theo tháng trong năm: CMN gặp ở tất cả các tháng trong năm nhưng nhiều nhất là tháng Mười một, tháng Mười hai, tháng Giêng, tháng

Trang 10

3.2 Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm BẢN nghiên cứu

- O nhóm BN trẻ dưới 45 tuổi lưu ý hai yếu tố nguy cơ cao là nghiện rượu bia và tiền sử đột qui; tăng HA chỉ chiếm 10,3%

- Nhóm người lớn tuổi tăng HA chiếm 62,6%%, tăng Lipid mau

Trang 11

6 Sau tiệc rượu 7 (19,4%) 12 (8,6%) | <0,05 7 Sau nhiém lanh 6 (16,6%) 19 (13,6%) | >0,05 8 Tién str dot qui 7(19,4%) 2(1,4%) | <0,01

9 Tăng đường máu 2,5%) 5,6%) | >0,05

10 Béo phì 2 (5,5%) 4(2,9%) | >0,05

ll >2 yếu tố nguy cơ 27 (75,0%) 66 (47,5%) | <0,05

Nhóm BN tử vong tăng HA chiếm 50%, trong đố tăng HA độ HH, IV 30,5%; CMN sau chấn thương tâm lý là 27,7%; nghiện rượu 24.9%; tiền sử đột qui 25,!%, có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên 75%

Nhóm BN còn sống tăng HA 40,3% trong đó tăng HA độ II, IV chỉ

chiếm 12,2%; nghiện rượu 13,6%; CMN sau chấn thương tâm lý 10,8%; tiền

sử đột quị chỉ có 1,4%

Trang 12

3.3 Đác điểm lám sàng chảy máu não

Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng khi BN vào viện STT Triệu chứng lâm sàng SốBN Tỷ lệ % (n= 175) 1 | Ý thức 3- 5 điểm Glasgow 12 6,9 6-9 diém Glasgow 68 38,9 10 - 14 diém Glasgow 67 38,1 Tinh 28 16,0 2 Dau đầu 151 86.2 3 Nôn 135 7741 4 Co giật 12 6,8

5 | Liệt các dây thần kinh sọ não 134 76.4

6 Rối loạn vận động ngôn ngữ 79 45,3 |

7 Liệt nửa người trái 65 37,1

Liệt nửa người phải 73 417

Liệt tứ chỉ 3 17

§ Tăng phản xạ gân xương 109 62.3

Giảm phản xạ gân xương 51 29,1

Chưa rõ chênh lệch PX gân xương 15 8.6

9 Phan xa Babinski 112 64.1

10 ‡ Rối loạn cảm giác 96 54,8

11 | Rối loạn cơ vòng 109 62,3 12 | Hội chứng màng não 70 40 13 | Rối loạn thân kinh thực vật 40 22,8

Rối loạn ý thức chiếm 77,2%, đau đầu 86,2%, nôn 77,1%, cần chú ý BN CMN có ý thức tỉnh chiếm tới 22,8%, liệt dây thần kinh sọ não 76,4%, liệt thần kinh khu trú &§0,5%

Trang 13

3.4 Mối liên quan giữa vị trí ổ máu tụ và tỷ lệ Hử vong ở bệnh nhân CMN Bảng 5: Vị trí ổ máu tụ và tỷ lệ tử vong STT Vi trí chảy máu Số BN Tử vong (a= 173)

1 Bao trong - nhân xắm 84 (48%) 16 (14,3%) i 2 | Chay mau nao that dun thudn | 8 (46%) | 4 (50%) l

3 | Chảy máu thuỳ 64 (66%) |8 1255)

Chảy máu thuỳ thái dương 22 (126% |3 (227%) |

Chay mau thuy tran 10 (5,7%) 2 (20,1%) |

Chay méu thuy dinh l4 (8%) |0 i

Chảy máu thuỳ chẩm 7 (4%) 2 (28,5%) |

Chay mau lién thuy I1 (6.3%) [1 (9,1%) |

8 _| Chay méu nhiéu 6 3 (2.3%) | 1 |

9 | Chay máu tiểu não 7 (4%) |3 (42,8%) |

10} Chay méu thân não 9 (51%) |4 — (444%)

1] CMIN có tràn máu não thất 43 (24,6%) | 14 325%)

- Chảy máu bán cẩu đại não 13I1BN: bán cầu đại não trai 75BN

(49,6%), bán cầu đại não phải 76 BN (50,3%), chảy máu có tràn máu não thất 43 BN (24,6%)

- Qua kết quả trên, chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong do chảy máu não thất đơn thuần (50%), chảy máu thân não (44,4%), chảy máu tiểu não (42,8%), rồi đến chảy máu bao trong - nhân xám (19,1%), thấp nhất là chảy máu thuỳ 8/64

BN (12,5%)

Trang 14

3.5 Dac diém lam sàng, hùnh ảnh chụp cat lop vi tính theo định khu Bang 6: Lam sàng, hành ảnh chụp CLVT chảy máu BT - nhán xám STT | Triệu chứng lâm sàng và chụp CLVT SốBN Tỷ lệ % (n = 84) A_ | Hình ảnh chụp CLVT 1 Kích thước 1 - 3cm 51 60,7 Kích thước > 3cm 33 39A | 2 | Thể tích ổ máu tụ < 30cm” 51 60.7 Thể tích ổ máu tụ > 30cm" 33 39,3

3 Tran mau vao não thất 31 36,9

4 Di lệch đường giữa, xoá não thất bên 29 34,5 B Lâm sàng 5 Khởi bệnh: đột ngột, cấp tính §4 100,00 6 | Ý thức: +3 - 5 diém Glasgow 4 47 + 6-9 diém Glasgow 37 44 + 10 - 14 điểm Glasgow 22 26,2 + Tinh 11 13,1 7 | Quay mắt quay đầu nhìn ổ tốn thương 43 $1,2 8 Mất ngôn ngữ vận động 22 26.2

Đau đầu, nôn 68 80,9

10 | Liệt đây VI, liệt nửa người độ II,TV 84 100

11 | Tăng phản xạ gân xương, Babinski 56 66,6

12 | R6i loan cơ vòng 42 61,9

Các triệu chứng gặp tỷ lệ cao từ 75% trở lên là: khởi phát đột ngột, đau đầu, nôn, liệt nửa người và dây VII Tử vong chiếm 19%

Trang 15

Bang 7: Lam sàng và hình ảnh chụp CLVT chảy máu thuỳ STT | Triệu chứng lám sàng và CCLVT SốBN Tỷ lệ % (n = 64) A Hinh anh chup CLVT 1 Kích thước ổ máu tụ từ 1 - 3cm 24 36,9 2 Kích thước ổ máu tụ > 3cm 40 63,9 3 | Thé tich 6 mau tw < 30cm" 26 413 4 Thể tích ổ máu tụ > 30cm" 38 57,8 5 Vi tri 6 m4u tu: Thuy thai đương 22 34,4 Thuy tran 10 15,9 Thuy dinh 14 22,2 Thuy cham 7 111 Lién thuy 11 17,2

6 Tran mau não thất 1ã 23,4

7 Xoá não thất, di lệch đường giữa 14 21,8 B Lam sang 8 Khởi phát đột ngột, cấp tính 51 79,7 9 Ý thức 3- 5 diém Glasgow 4 6,6 6- 9 diém Glasgow 17 26,9 10 - 14 diém Glasgow 25 39,1 Tinh 17 26,6

10 Đau đầu, nôn 57 90,4

11 Liệt nửa người, liệt dây VIL 40 63,5

Trang 16

Bảng 8: Lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT chảy máu thân não STT Triệu chứng lâm sang va CCLVT Số BN (n = 9) A Hình ảnh chụp CLVT 1 Vị trí Ổ mầu tụ: ở cuống não 3 ở cầu não 6 2 Kích thước ổ máu tụ từ 1 - 3cm 7 > 3cm 2 3 Thể tích ổ máu tụ: từ 1- 5cm” 5 trên 5 - 10cm? 4 B Lâm sàng 4 Khởi phát đột ngột, cấp tính 9 5 Ý thức 3- 5 diém Glasgow 2 6- 9 diém Glasgow 4 10 - 14 diém Glasgow 3 6 Rối loạn cơ vòng 9 7 Dau dau 7 8 Nôn 7 9 Liệt nửa người 6 10 Liệt tứ chỉ 3 11 Bất động nhãn cầu 7 12 Rối loạn thần kinh thực vật 8 13 Hội chứng Weber 3 14 Hội chứng Milard - Gubler 4 15 Hội chứng Foville 2 16 Tử vong 4 17 Hồi phục chậm 5 Khởi phát đột ngột cấp tính Đau đầu, nôn Rối loạn thần kinh thực vật nặng nề là các triệu chứng gặp ở hầu hết số BN nghiên cứu

Ý thức rối loạn nặng và vừa chiếm 6/9 BN Chú ý BN có các hội

Trang 17

Bang 9: Lam sang va hinh ảnh chụp CLVT chảy máu tiểu não STT Triéu chitng lam sang va CCLVT SO BN (n= 7) A Hình ảnh chụp CLVT 1 Kích thước ổ máu tu từ ï - 3em 4 2 Kích thước ổ máu tụ > 3cm 3 3 Thé tich 6 máu tụ < 30cm” 7 4 Thể tích ổ máu tụ > 30cm” 0 5 Chén ép não thất 3 B Lam sang 6 Ý thức: 3- 5 điểm Glasgow 0 6- 9 diém Glasgow 4 10 -14 diém Glasgow 3 7 Khởi phát đột ngột, cấp tính 7 8 Dau dau ving cham, non 7 9 Chong mat 4 10 Nói khó 3

11 Rối loạn phối hợp vận động 4

12 Liệt chức năng nhìn ngang 2

13 Rung giật nhãn cầu 2

14 Liệt đây dây VII 2

15 Tang phan xa gan xuong, Babinski 4

16 Tử vong 3

Chảy máu tiểu não khởi phát đột ngột cấp tính, đau đầu vùng chấm, nôn buồn nôn gặp ở 7/7 BN Rối loạn phối hợp vận động, rối loạn ý thức leo

nặng bại nửa người, tăng phản xạ gân xương gặp ở 4/7 BN

Trang 18

Bảng 10: Lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT chảy máu não thất STT Triéu chimg lam sang va CCLVT SOBN (n= 8) A | Hinh dnh chup CLVT

1 Máu ở hai não thất bên

2 Máu ở cả não thất II, TV và não thất bên 4 B Triệu chứng lâm sang 3 Khởi phát đột ngột 6 ! 4 Khởi phát cấp tính 2 | 5 Rối loạn ý thức: 3- 5 điểm Glasgow 2 i 6-9 diém Glasgow 4 10 -14 diém Glasgow 2 6 Dau đầu, nôn 8 ! 7 Co giật 3

8 Dấu hiệu màng não 8

9 Rối loạn cơ vòng 6

10 R6i loan than kinh thuc vat 4

11 Tang phản xạ gân xương 6

12 Dấu hiệu Babinski 4

13 Phù nề, xuất huyết đầy mắt 2 14 Hồi phục khá 2 15 Hồi phục chậm 2 16 Tử vong 4

Các triệu chứng lâm sàng gặp tỷ lệ cao trong chảy máu não thất đơn thuần là: khởi bệnh đột ngột và cấp tính, đau đầu, nôn nhiều lần, dấu hiệu màng não dương tính Tử vong 4/8 BN

Trang 19

Bang 11: Gid tri du bdo dương tính tiên lưỡng nững STT | Triệu chứng lâm sàng BN sống Tử vong PPV (n=139) (n = 36) (%) I Tang HA độ OL, [IV 17 (12,8%) 1í 30,5%) 79 2 Dau dau 102 (75%) 33 (06,1%) 56 3 Nôn 85 (61,1%) 31 (86,2%) 58 4 lối loạn ý thức 4 (2,8%) 8 (22,4%) 88 Suy giám ý thức 0 13 (36,1%) 100 5 Co giật 8 (5,7%) 5 (13,9%) 70 6 HC mang nao 52 (30,2%) 28 (77,7%) 72 7 | RLTKTV + Sốt> 40°C 1 (0,6%) 22 (61,142) 99 + Vã mồ hôi lạnh 2 (1,2%) 28 (77,7%) 98 + Tăng tiết đờm rãi 4 (2,8%) 33 (91,6%) 97 8 Duỗi cứng mất não 0 5 (13,0%) 100 9 Tiền sử đột qui 2 (1,4%) 9 (25%) 98 10 Bội nhiễm phổi 32 (23%) 29 (80,5%) 88

Qua 26 triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của CMN chúng lôi thấy các triệu chứng chiếm tỷ lệ cao như: đau đầu, nôn, ý thức dưới 9 điểm Glasgow hay suy giảm ý thức trong quá trình điểu trị, co giật, hội chứng, màng não, rối loạn thần kinh thực vật, duỗi cứng mất não, bội nhiễm phổi, tiền sử đột quị có sự khác biệt với P< 0,05 và giá trị dự báo dương tính (PPV) từ 52 - 100% Những triệu chứng có giá trị tiên lượng nặng đối với CMN là: rối loạn ý thức nặng hay suy giảm ý thức trong quá trình điều trị Rối loạn thần kinh thực vật Có cơn duỗi cứng mất não Tiển sử đột quị Bội nhiễm

phổi [P< 0,05 và P< 0,01, PPV từ 88 - 100%]

Trang 21

Bảng 13: Mối liên quan giữa vị trí, thể tích ổ máu tụ với tỷ lệ tử vong CMN Vị trí Số BN(n = 167) Tử vong Bán cầu đại não + Thể tích > 60cm” 151 + Điểm Glasgow < 9 25 (16,6%) Tiểu não + Thể tích 20 -30cm ` |7 + Điểm Glasgow < 9 3 (42,8%) Thân não + Thể tích 5 -10cm” 9 + Điểm Glasgow < 9 4 (44,4%)

cao TY lé tir vong cao nhat 1A chay mau thân não (44,4%), tiéu não (42,8%), Thể tích ổ mấu tụ càng lớn, điểm Glasgow < 9 thì tỷ lệ tử vong càng thấp nhất là bán cầu (16,6%) Bảng 14: Hiệu ứng choán chỗ với ty lé ut vong CMN STT Di lệch đường giữa SốBN Tử vong 1 Trén lem 12 8 (66,7%) 2 | 0,5-1em 7 3 (42,8%) 3 Dưới 0,5cm 29 10 (34,5%) 4 | Chén ép não thất hoặc 42 20 (47,6%) gây piãn não thất

Hiệu ứng choán chỗ càng lớn thì tỷ lệ tử vong cầng cao

- Di lệch đường giữa trên Icm tỷ lệ BN tử vong là 66,7% (P< 0,01) 19

Trang 22

Bảng 15: Mức dô máu trong não thất với tf lệ tz vong CMN STT | Mức độ Vị trí SOBN Tit vong 1 Nhẹ (máu có ở sừng cham 25 6 (24%) nao that bén) 2 | Vira (mau có ở sừng chẩm, 22 8 (36,4%) tran hay nao that I) 3 Nang (mau có ở tất cả các 4 4 (100%) não thất)

Qua bảng trên chúng tôi thấy rằng:

- Tỷ lệ BN tử vong do CMN cố tràn máu não thất, ở mức độ nhẹ và vừa, có sự khác nhau đáng kể (24% và 36,4%) (P< 0,05) - BN bị tràn ngập máu trong các não thất mức độ nặng 4 BN đều tử vong Chương 4: Bàn luận 1 Đặc điểm chung

Với 175 BN CMN chúng tôi thấy tý lệ mắc bệnh nam/ nữ = 2/1 Tuổi

trung bình của BN CMN là 49,4 + 16,2 BN có xu hướng tăng dần từ tuổi 36

trở lên, dinh cao là 46 - 55 chiếm 22,3%, đây là lứa tuổi cần đặc biệt chú ý

CMN hay xây ra bạn ngày (73,19%), đỉnh cao từ 6 - 12 giờ (45,1%) điểu này phù hợp với các công trình nghiên cứu theo đõi huyết áp suốt 24 giờ (theo đối Holfer huyết áp) Đồng thời chúng tôi cũng thấy CMN hay gặp nhiều vào

những tháng chuyển mùa như tháng Giêng, tháng Hai, tháng Mười Một và

tháng Mười Hai Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng

(1996) và Hoàng Đức Kiệt (1996)

Trang 23

2 Các yếu tô ngay cơ dải với CMN

Theo TCYTTG có 20 yếu tố nguy cơ đối với CMN, các lác giả đều thống nhất tăng HA là thủ phạm chính gây CMN và còn nhiều trường hợp CMN không rõ nguyên nhân Kết quả của chúng tôi thấy tăng HA là 42,3%, thấp hơn các lác giả khác, có lẽ những BN nậng, có nhiều yếu tố nguy cơ thường vào thắng các khoa Hồi sức cấp cứu hay tử vong tại nhà, sau đó là tăng Lipid máu, nghiện rượu, sau chấn thương tâm lý, nghiện thuốc lá, nhưng cố sự khác nhau giữa hai nhóm CMN ở người trẻ dưới 45 và trên 45 tuổi, cũng như ở nhóm CMN tử vong và CMN còn sống Ở người trẻ nguy cơ đứng đầu là nghiện rượu (22,3%), nghiện thuốc lá, thuốc lào (22,1%) và tiền sử đột quị 10,3% Ngược lại ở nhóm BN lớn tuổi tăng HA chiếm tỷ lệ 62,6%, sau chấn thương tâm lý và nhiễm lạnh chiếm 21,5% Tăng HA độ HH, FV có sự khác biệt đắng kể (30,5 và 12,2%) với P<0,05 giữa nhóm BN tử vong và nhóm cồn sống

3 Đặc điểm lâm sàng CN theo định khu

Lam sang chung của CMN: khởi phát đột ngột, đau đầu, nôn, rối loạn ý thức, Hệt thần kinh khu trú là những triệu chứng thường gặp nhưng tuỳ vị trí CMN mà có các triệu chứng đặc trưng như sau:

- Chảy máu vùng bao trong - nhân xám gặp tỷ lệ nhiều nhất (48%) với cdc triệu chứng khởi phát đột ngột, rối loạn ý thức, đau đầu, nôn, quay mắt quay đầu về phía tổn thương, rối loạn ngôn ngữ vận động chiếm tỷ lệ cao (ừ 70 - 90% Tỷ lệ tử vong của chúng tôi thấp (19,0%) phải chăng những BN chảy máu lớn, nặng đã tử vong trước khi đưa đến bệnh viện hoặc trước khi được chụp CLVT hay vào thẳng khoa Hồi sức cấp cứu

- Chay máu thuỳ (36,6%) với các triệu chứng đau đầu, nôn, liệt khu trú nhẹ, chú ý ba giai đoạn của chảy máu thuỳ là thể cấp, bán cấp và thể giả u, đáng lưu ý DNT không có hồng cầu chiếm tý lệ lớn (37,8%)

Trang 24

- Chay mau thân não (5,1%), theo các tắc giả chảy máu thân não có bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nể, khởi phát đột ngột, liệt tứ chi, thường có hội chứng giao bên Tỷ lệ tử vong cao, nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong chỉ chiếm 4/9 BN Phải chăng những BN nặng thường tử vong trước khi đưa đến bệnh viện,

- Chây máu tiểu não (4,0%) thường có triệu chứng rối loạn phối hợp

vận động, rối loạn tiền đình, đau đầu vùng chẩm, nôn và buồn nôn, đôi khi có

liệt các dây thần kinh sọ não và bại nửa người

- Chảy máu não thất đơn thuần (4,6%) khởi bệnh đột ngột với các triệu chứng đau đầu đữ đội, nôn, rối loạn ý thức rõ Tỷ lệ tử vong cao (4/8BN), thường gặp ở những BN tràn máu não thất II và IV

4 Các triệu chứng phản ánh tiên lượng năng ở BN CMIN

Dựa vào lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT chúng tôi so sánh hai nhóm BN tử vong và còn sống đã đưa ra được 10 triệu chứng có giá trị cao với P<0,05 và P<0,01 là đau đầu, nôn, ý thức đưới 9 điểm Glasgow hay suy giảm ý thức trong quá trình điều trị, co giật, hội chứng màng não, rối loạn thần kinh thực vật, duỗi cứng mất não, bội nhiễm phổi , tiền sử đội qui Để tính giá trị dự báo dương tính (PPV) của từng triệu chứng thấy những yếu tố có giá trị tiên lượng nặng đối với CMN là: rối loạn ý thức nặng hay suy giảm ý thức trong quá trình điều trị, rối loạn thần kinh thực vật, có cơn duỗi cứng mất não,

tiền sử đột quị, bội nhiễm phổi (PPV từ §8 đến 100%)

Hình ảnh chụp CLVT cho ta biết được vị tri, thé tich 6 mau tụ, từ đó

góp phần chẩn đoán tiên lượng bệnh: nếu ổ máu tụ ở bán cầu có thể tích ổ

méu tụ trên 60cm”, di lệch đường giữa trên 0,5cm là yếu tố gdp phần phản ánh tiên lượng năng Chẩy máu dưới lều khi thể tích ổ máu tụ trên 20cm” ở

tiểu não và thể tích Ổ máu tụ từ 5 - 10cm” ở thân não là các yếu tố tiên lượng

Trang 25

Kết lrận

Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi rút ra kết luận sau:

1- Một số yếu tố nguy cơ đối với chây máu não ở nhóm bệnh nhân nghiên

cứu

Tăng huyết ấp chiếm tỷ lệ cao nhất (42,3), rồi dén tang Lipid mau (35,8%), nghiện thuốc (21,77), nghiện rượn (16), sau chấn thương tâm lý (14,9%), sau nhiễm lạnh đột ngột (14,3%), 22.1, gấp ở lứa tuổi 46 - 55 Riêng lứa tuổi đưới 45, făng huyết áp không phải là nguyên nhân chủ yếu (10,3) Tỷ lệ kết hợp từ hai yếu tố nguy cơ trở lên là 53,1

2- Đặc điểm lâm sàng chảy máu não theo từng khu vực

Đặc điểm lâm sầng gồm 5 triệu chứng là: khởi phát đột ngột, cấp tinh (97,1%), liệt thần kinh khu trú (80,5%), rối loạn ý thức (78,82), đan đầu

(77,1%) và nôn (66,3%) Tuỳ vị trí chảy máu não mà có các triệu chứng đặc trưng như sau:

- Chdy mdu vùng bao trong tà các nhân xám trung ương (48%)

Liệt nửa người năng, đồng đều và liệt mặt kiểu trung ương đối hên (100%)

Quay mắt quay đầu sang phía não bị tổn thương (51,1%) Hay kèm theo hội

chứng màng não,

- Chẩy máu thuỷ (36,6%): Thuỳ trần (5,79%; có biểu hiện liệt nửa

người bên đối diện không đồng đều (90%) Rối loạn vận động ngôn ngữ (80%); có thể có hội chứng trâm cảm và rối loạn phối hợp vận động Thuỳ đỉnh (8%) với rối loạn cảm giác nửa người bên đối điện (78,5%) Thuỳ chẩm

(4%) với rối loạn thị lực, thị trường (85,7%) Thuỳ thái đương (12,6%) với rối loạn ngôn ngữ giác quan (55,5%)

- Chẩy máu thân não (5,I%): có hội chứng Webher, hội chứng MiHard - Gubler hoặc hội chứng Foville

- Chây máu ở tiểu não (4%): tối loạn phối hợp vận động (57.1%) thường kèm theo hội chứng tiền đình

Trang 26

- Chdy máu não that don thuần (4,6%): hội chứng màng não điển

hình (100%), rối loạn ý thức nặng (điểm Glasgow < 9) 75%

3- Các triệu chứng phần ánh (iên lượng nặng ở bệnh nhân chây máu não

Các triệu chứng thể hiện tiên lượng nặng sớm là: Tăng thân nhiệt sớm và cao trên 40C, huyết ấp tăng trên 210/110 mmHạ, vã mồ hôi lạnh và

có tiền sử đột quị

Các triệu chứng thể hiện tiên lượng nặng rõ là: rối loạn ý thức nặng

từ 3 - 2 điểm Glasgow, ý thức suy giẩm dần, có cơn đuỗi cứng mất não, tăng tiết đờm rãi và hội nhiễm đường hô hấp

Hình ảnh chụp cất lớp vi tính sọ não phản ánh tiên lượng năng là: vị

trí chây máu não (ở tiểu não, ở thân não và chảy máu não thất) Thể tích ổ

mấu tụ (ở bán cầu đại não lớn hơn 60cm”, ở tiểu não trên 20cm”, ở thân não từ

5- 10em') Độ di lệch đường giữa lớn hon 0,5em

Ý KIẾN ĐỀ XUẤT

1 O bệnh nhân chẩy máu não tuổi cồn trẻ, không có tăng huyết ấp cần chú ý những yếu tố nguy cơ khác và chụp mạch mau não để tìm nguyên nhân

2.Ở bệnh nhân chưa có chụp cất lớp vị tính sọ não, chẩn đoán là chẩy

méu não có thể dựa vào 5 triệu chứng lâm sầng trên Căn cứ vào các triệu

chứng lâm sàng đặc trưng để chẩn đoán định khu ổ máu tụ

3 Khi thể tích 6 máu tự ở bán cầu đại não lớn hơn 60cm”, ở tiểu não

Trang 27

to

NHỮNG CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIÁ Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Than

Những yếu tố tiên lượng nặng ở bệnh nhắn cháy máu não Tạp chí v học quân sự - Cục Quân Y 2/1996, t 64- 65 Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Thản

Gáp phần nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của tai biến

mạch máu não

Tạp chí Y học quán sự - Cục Quân Y 4/1996, t 1- 2 Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn XuânThản, Lê Đức Hình

Đặc điểm lâm sàng chảy máu não ở các bệnh nhân đã được

xác định bằng chụp cất lớp vi tính sọ não

Tạp chí Y học quân sự tháng 4/1997, t 8 - 9 Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Than

Chẩn đoán tai biến mạch máu não, chấn đoán phân biệt

giữa nhồi máu não và chảy máu não bang chi so Siriraj

Tap chf Y hoc quan su thang 5/1998, t 13 - 17 Nguyễn Minh Hiện, Nguyễn Xuân Than, Lê Đức Hinh

Nhán xét yếu tố nguy cơ, bình ảnh chụp cắt lớp vi tinh ở

bệnh nhân chẩy máu não

Công trình nghiên cứu Y học quân sự HVQY tháng 1/1999, t 34 - 39

Nguyen Minh HIEN, Nguyen Xuan THAN, Le Duc HINH

Clinical study on risk factors and CT Scanning in intracerebral hemorrhage 3rd Biennial Convention of the ASEAN neurological association, 105 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG TÓM TẮT LUẬN ÁN BN : Bệnh nhân CMN : Chảy máu não CLVT : Cát lớp vị tính DNT : Dich nao - tuy HA : Huyết áp

NMN : Nhồi máu não

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	602,59 KB