Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tụy (DPC Duodộnopancrộatectomie cộphalique) là phẫu thuật cắt bỏ cả khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu của h[.]
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt khối tá tụy (DPC: Duodộnopancrộatectomie cộphalique) phẫu thuật cắt bỏ khối gồm tá tràng, đầu tụy, đường mật chính, túi mật, phần dày đoạn đầu hỗng tràng Phẫu thuật mô tả A Whipple vào năm 1935 để điều trị cho bệnh nhân bị ung thư quanh bóng Vater, tác giả mơ tả phẫu thuật DPC gồm có thì, đến năm 1941 tác giả mơ tả trường hợp cắt thành công khối tá tụy [35], [36] Chấn thương tá tràng – tụy tạng (thường gọi chấn thương tá tụy) bệnh cảnh gặp chiếm khoảng 0,2-12% chấn thương bụng Có nhiều nguyên nhân khác gây chấn thương tá tụy tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, tai nạn bạo lực [11], [18], [19], [13], [2], [5], [26], [21], [31], [41], [45], [54] [60], [61], [60], [63] Chẩn đoán cho BN chấn thương tá tụy gặp nhiều khó khăn, tụy tá tràng nằm khoang sau phúc mạc nên lúc đầu bệnh biểu không rầm rộ, hai BN chấn thương tá tụy thường nằm bệnh cảnh đa chấn thương Tuy nhiên với phát triển phương tiện y học đại (như siêu âm, CLVT, MRI, ERP ) giỳp chẩn đốn chấn thương tá tụy sớm xác giúp cho q trình điều trị tốt [10], [42], [75], [81] Bệnh nhân chấn thương tá tụy điều trị theo phương pháp nội khoa ngoại khoa Có nhiều phương án điều trị ngoại khoa khác tùy theo tổn thương [22], [31], [41], [63] phương pháp khõu kớn, Jordan, Patch, cắt thõn đuụi tụy, cắt khối tá tụy… Cắt khối tá tụy cõp cứu định đặc biệt cho tổn thương tá tràng tụy tạng độ IV, độ V (theo phân độ ASST) mà không xử lý phương pháp khác, chiếm khoảng - % chấn thương tá tụy [20], [31], [32], [56], [57], [60], [83] Năm 1964, Thal Wilson [33] công bố trường hợp cứu sống sau cắt khối tá tụy chấn thương tụy Cho đến nay, Việt nam có nhiều tác giả đề cập đến chấn thương tá tụy cắt khối tá tụy cấp cứu chấn thương tá tụy [6], [5], [22], [25], [31], [32], [27], nhiên nghiên cứu cắt khối tá tụy mức số lượng ít, chưa nêu rõ kết gần xa sau cắt khối tá tụy chấn thương Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết cắt khối tá tụy cấp cứu chấn thương bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2010” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân cắt khối tá tụy cấp cứu chấn thương bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2010 Đánh giá kết gần xa bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu cắt khối tá tụy cấp cứu chấn thương bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2000-2010 Chương TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu sinh lý tá tụy 1.1.1 Giải phẫu tá tụy 1.1.1.1 Giải phẫu tá tràng Vị trí hình thể Tá tràng hình thành từ đoạn cuối ruột đầu đoạn đầu ruột non Tá tràng dài khoảng 25cm, đường kính từ 3cm - 4cm, thường có hình chữ “C” vào ôm lấy đầu tụy Phần lớn tá tràng dính vào thành bụng sau có phần ngắn đoạn đầu tá tràng di động [15], [70] Tá tràng chia làm đoạn: Đoạn I (còn gọi đoạn trên): dài khoảng 5cm, từ môn vị chạy sang phải sau, chếch lên trên; từ mặt trước thân đốt sống thắt lưng I sang bờ phải cột sống tĩnh mạch chủ Phần đoạn phần di động vỡ nú khơng dính vào thành bụng sau phình to nên gọi hành tá tràng, ranh giới để phân biệt đoạn di động đoạn cố định động mạch vị tá tràng Đoạn II (còn gọi đoạn xuống): dài khoảng 8cm, nằm sát thành bụng sau, đoạn đoạn trên, chạy xuống dọc bờ phải cột sống thắt lưng, từ cổ túi mật qua bờ phải cỏc thõn đốt thắt lưng II III, qua rốn thận phải đoạn đầu niệu quản phải, bên trái đoạn đầu tụy, phía trước có mạc treo đại tràng vắt ngang qua Đoạn III (còn gọi đoạn ngang): dài khoảng 5-10cm, đoạn xuống, chạy từ phải qua trái, nằm trước tĩnh mạch chủ động mạch chủ bụng, đoạn cú bú mạch mạc treo tràng chạy phía trước Đoạn IV (còn gọi đoạn lên): dài khoảng 2,5cm, chạy đoạn ngang, dọc theo bờ trái động mạch chủ bụng, kết thúc góc nối với hỗng tràng (cịn gọi góc Treitz) Mặt sau tá tràng (trừ đoạn I) cú cỏc sợi chun sợi trơn tới cột trụ phải để thành Treitz Cấu tạo vi thể Tá tràng cấu tạo lớp, từ vào lớp mạc, lớp cơ, lớp niêm mạc lớp niêm mạc [15], [70] - Lớp mạc: lớp ngồi cùng, trơn bóng, phần di động tá tràng phúc mạc phủ mặt trước lẫn mặt sau Đoạn cố định tá tràng có phúc mạc phủ mặt trước, cịn mặt sau với đầu tụy dính vào thành bụng sau mạc dớnh tỏ tụy (còn gọi mạc Treitz) - Lớp cơ: gồm có lớp dọc nơng lớp vịng sâu - Lớp niêm mạc: lớp liên kết mỏng lỏng lẻo, chứa mạch máu thần kinh mầu hồng, cú cỏc nếp vịng phủ kín lơng nhỏ nhung gọi mao tràng - Đổ vào bề mặt niêm mạc tá tràng cú cỏc tuyến nang Có hai loại tuyến tuyến ruột tuyến tá tràng Tuyến ruột (Lieberkỹhn): tuyến ống đơn thẳng góc đổ vào bề mặt tá tràng lỗ nhỏ hình trịn, có mặt khắp niêm mạc tiểu tràng Thành tuyến gồm biểu mô trụ nằm màng đáy kèm theo đám rối mao mạch niêm mạc phong phú Các tế bào lát tuyến gồm tế bào chưa biệt hoá tiết dịch, tế bào sinh men sản xuất men tiờu hoỏ thành ruột tế bào nội tiết ruột ưa crụm ưa bạc thuộc hệ thống nội tiết vị - tụy - tiểu tràng Tuyến tá tràng (Brunner): có tá tràng, nằm mơ liên kết rỗ niêm mạc, xuyên qua niêm, Tuyến tá tràng lớn nhiều gần môn vị tới cục ruột to, sau giảm dần hẳn chỗ giáp giới tá hỗng tràng Các tuyến chủ yếu chứa tế bào tiết nhày - Nhỳ tá lớn: hình nón, cao 5-10 mm, rộng 5-6 mm; nằm mặt đoạn II tá tràng chỗ nối 2/3 với 1/3 Nhỳ tỏ lớn rỗng tạo thành bóng Vater (bóng gan tụy) Đổ vào bóng có ống mật chủ ống tụy chớnh Búng Vater thơng với lịng tá tràng lỗ nhỏ đỉnh nhỳ tỏ lớn Đôi khơng có bóng Vater (khoảng 20%) ống mật chủ ống tụy đổ thẳng vào lịng tá tràng hai lỗ riêng - Nhỳ tỏ bộ: cao 1-3 mm, nhỳ tỏ lớn khoảng cm Đỉnh nhú có ống tụy phụ (Santorini) đổ vào tá tràng Đơi khơng có nhú mà có lỗ ống tụy phụ 1.1.1.2 Giải phẫu tụy * Vị trí hình thể Tụy nằm sát thành bụng sau, sau dày mạc nối nhỏ, vắt chéo từ khung hình chữ “C” tá tràng tới gần rốn lách [15], [70] Trọng lượng tụy người trưởng thành khoảng từ 75-125 gam, chiều dài từ 10-20 cm Theo trục trước sau, tụy dày đầu (1,5-3,5 cm), mỏng đuôi (0,8-2,5 cm) Tụy chia làm phần: đầu tụy,cổ tụy, thân tụy đuôi tụy - Đầu tụy: đầu tụy giống hình đĩa, dẹt từ trước sau, nằm chỗ lõm đoạn I, II III tá tràng Phần dưới, bên trái đầu tụy có phần nhơ ra, hướng vào đường giữa, lên sau mạch mạc treo tràng gọi móc tụy Khuyết mỏm móc đầu tụy gọi khuyết tụy, khuyết có bó mạch mạc treo tràng qua khuyết Đầu tụy bị đoạn II III tá tràng phủ phía trước; cung mạch tá tụy len vào hai tạng Liên quan đầu tụy: phía trước đại tràng ngang, MTĐTN, thành sau mạc nối nhỏ; phía sau thận phải, bó mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch thận trái ống mật chủ Ống mật chủ đào thành rãnh mặt sau đầu tụy - Cổ tụy (eo tụy): bị thắt lại nằm hai khuyết + Khuyết trên: đoạn I tá tràng gối lên bờ tụy làm lõm xuống thành rãnh Ở trước rãnh có củ tụy trước hay củ trước tá tràng; sau có củ tụy sau hay củ mạc nối nằm sau mạc nối nhỏ + Khuyết dưới: khe đầu tụy mỏm múc, cú bú mạch mạc treo tràng chạy qua Cổ tụy liên quan phía sau với tĩnh mạch mạc treo tràng chỗ hợp lưu với tĩnh mạch lách để tạo nên tĩnh mạch cửa Ở phía sau trên, cổ tụy tiếp xúc với tĩnh mạch cửa tĩnh mạch lên Hình 1.1 Giải phẫu vựng tỏ tụy [17] - Thân tụy: từ cổ tụy chạy chếch lên sang trái Thân tụy hình lăng trụ tam giác, có hai chiều cong ba mặt (trước trên, sau trước dưới), ba bờ (bờ trên, bờ trước bờ dưới) Liên quan thân tụy: mặt sau liên quan mật thiết với tĩnh mạch lách, động mạch chủ, trụ trái hoành, tuyến thượng thận trái, thận trái bó mạch nó; mặt trước liên quan với dày; mặt trước liên quan với gúc tỏ hỗng tràng quai ruột - Đuôi tụy: hình dáng lưỡi thân tụy Đi tụy dài hay ngắn, dẹt, mỏng hay tròn dày Động mạch lách chạy bờ trên, xẻ tụy thành rónh Đuụi tụy di động dây chằng tụy lách *Cấu tạo vi thể Tụy tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên cấu tạo hai phần phần tụy nội tiết phần tụy ngoại tiờt [15], [70] - Phần tụy nội tiết: tế bào nằm lẫn lộn phần ngoại tiết, tạo thành đám gọi đảo tụy (tiểu đảo Langerhans), kích thước khoảng 0,3mm người có khoảng từ 1-2 triệu tiểu đảo Langerhans Tuy có tế bào đơn độc nằm rải rác có khả chế tiết Số đảo tụy có tới triệu đảo người bình thường, nhiều tụy Các đảo tụy khơng có ống tiết có mạng mao mạch dồi bao bọc, mao mạch có cửa sổ, nhiều thần kinh tự chủ Các tế bào đảo tiết loại hormon vào thẳng hệ thống mao mạch để điều hồ chuyển hố đường thể Cấu trúc tiểu đảo Langerhans: + Tế bào Alpha: khoảng 25% tiết Glucagon + Tế bào Beta: khoảng 60%, nằm giữa, tiết Insulin + Tế bào Delta: khoảng 10% tiết Somatatin + Tế bào PP: số ít, tiết Polypeptide tụy - Phần tụy ngoại tiết: cấu tạo giống tuyến nước bọt mang tai, cỏc chựm tuyến Mỗi chùm tuyến có bao liên kết riêng lót tế bào tuyến, nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy, tiểu thùy ngăn cỏc vỏch liên kết Dịch tiết từ tuyến đổ vào ống tiết, hệ thống ống tiết lũng cỏc nang tuyến hợp thành ống tiết tiểu thuỳ, ống tiết tiểu thuỳ hợp thành ống tiết gian tiểu thuỳ cuối đổ vào hai ống tiết lớn ống tụy ống tụy phụ + Ống tụy (ống Wirsung): chạy từ đuôi tụy qua thân tụy theo trục tụy, đầu tụy gần mặt sau mặt trước, thân tụy gần mặt trước mặt sau Ống tụy to dần lên đường nhận thờm cỏc ống tiết từ tiểu thuỳ khác đổ thẳng góc vào Khi tới cổ tụy ống tụy chạy cong xuống dưới, sau, sang phải, gặp ống mật chủ hai ống cựng đõm chếch vào thành đoạn II tá tràng Tại ống tụy ống mật chủ hợp thành ống ngắn, phình rộng gọi bóng gan tụy (bóng Vater) Đầu tận thu hẹp bóng đổ vào nhỳ tỏ lớn Ở đầu tận ống tụy chớnh cú thắt gọi thắt ống tụy Bóng gan tụy có thắt gọi thắt bóng (cơ thắt Oddi) + Ống tụy phụ (ống Santorini): tách từ ống tụy chính, chạy chếch lên phía để đổ vào nhỳ tỏ Thực chất ống tụy phụ ống tiết vùng đầu tụy, nối tiếp với ống tụy qua lỗ thông Ống tụy phụ nhận ống tiết phần đầu tụy 1.1.2 Mạch máu thần kinh khối tá tụy 1.1.2.1 Động mạch: Khối tá tụy nhận máu từ hai nguồn chính: từ động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng [15], [74], [70] * Cỏc nhánh từ động mạch đến từ động mạch thân tạng: qua mạch động mạch vị tá tràng động mạch lách - Từ động mạch vị tá tràng: + Động mạch tá tụy sau: nhánh tách từ động mạch vị tá tràng Động mạch tá tụy sau chạy phía sau tá tràng, vịng quanh ống mật chủ từ xuống dưới; từ trước sau; từ phải sang trái tiếp nối sau đầu tụy với nhánh sau động mạch tá tụy tạo nên cung mạch sau tá tụy + Động mạch tá tụy trước: động mạch vị tá tràng sau tách nhỏnh tỏ tụy sau mặt sau đoạn I tá tràng, tiếp tới bờ đoạn I tá tràng chia ngành cùng: động mạch vị mạc nối phải động mạch tá tụy trước Động mạch tá tụy trước chạy mặt trước đầu tụy, chếch sang phải xuống dưới, tới ngang nhỳ tỏ lớn luồn qua khe đoạn II tá tràng đầu tụy để tiếp nối với nhánh trước động mạch tá tụy mặt sau đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy - Từ động mạch lách: + Động mạch tụy lưng (dorsal pancreatic artery): tách gần chỗ nguyên uỷ động mạch lách (đôi tách từ động mạch thân tạng) chạy xuống phía sau cổ tụy Khi tới gần bờ cổ tụy tách hai nhánh động mạch trước tụy động mạch tụy Động mạch trước tụy chạy tới bờ cổ tụy quặt lên, phía trước để tiếp nối với nhánh động mạch tá tụy trước Động mạch tụy chạy dọc bờ thân tụy sang bên trái + Động mạch tụy lớn: tách từ động mạch lách, qua phần thân tụy, động mạch lớn cấp máu cho thân tụy nối tiếp với động mạch lân cận + Động mạch đuôi tụy: tách gần đầu tận động mạch lách, động mạch cấp máu cho đuôi tụy tiếp nối với động mạch khác * Cỏc nhánh động mạch đến từ động mạch mạc treo tràng trên: - Động mạch tá tụy dưới: tách từ động mạch mạc treo tràng ngang mức khuyết tụy, hướng sang phải chia làm hai nhánh tận: + Động mạch tá tụy sau: trên, lên sau đầu tụy tiếp nối với động mạch tá tụy sau 10 + Động mạch tá tụy trước: dưới, hướng theo chiều ngang tiếp nối với động mạch tá tụy trước - Động mạch tụy dưới: tách từ động mạch mạc treo tràng trên, chỗ động mạch thoát khỏi mặt sau tụy; sang trái, chạy dọc theo bờ thân tụy, tiếp nối với cỏc nhỏnh tụy động mạch lách 1.1.2.2 Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch tụy tá tràng trực tiếp hay gián tiếp đổ vào tĩnh mạch cửa [15] - Các tĩnh mạch tá tụy: theo tĩnh mạch tên, đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng hay tĩnh mạch cửa Thường tĩnh mạch tá tụy sau đổ vào tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch tá tụy (sau trước) tĩnh mạch vị mạc nối phải đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng - Các tĩnh mạch tụy nhận máu thân tụy đuôi tụy đổ vào tĩnh mạch lách 1.1.2.3 Bạch huyết: Có thể phân làm nhóm [15], [74]: bạch huyết từ đầu tụy tá tràng, bạch huyết từ thân đuôi tụy, bạch huyết phần tá tụy, bạch huyết phần phải tá tụy, bạch huyết phần trỏi tỏ tụy 1.1.2.4 Thần kinh Thần kinh thực vật tá tụy tách đám rối dương mạc treo tràng trờn Cỏc sợi theo cỏc nhỏnh động mạch để tới tá tụy 1.1.3 Sinh lý tá tụy 1.1.3.1 Sinh lý tá tràng - Tuyến Brunner: tuyến có tá tràng, chịu trách nhiệm sản tiết dịch nhày, mục đích bảo vệ tá tràng khỏi tác dụng dịch tiêu hóa Tuyến tiết dịch nhẩy có kích thích thức ăn lên thành tá tràng hay tác dụng dây X, tác dụng men tiêu hóa (đặc biệt Secretin) ... trường hợp cứu sống sau cắt khối tá tụy chấn thương tụy Cho đến nay, Việt nam có nhiều tác giả đề cập đến chấn thương tá tụy cắt khối tá tụy cấp cứu chấn thương tá tụy [6], [5], [22], [25], [31],... Trong tổng kết Văn Tần CS [29] 13 ca tổn thương tá tràng có 12/13 (92,3%) có đau bụng dấu hiệu đề kháng thàng bụng 9/13 (69,2%) - Buồn nụn, nôn: nghiên cứu 190 BN phẫu thuật chấn thương vết thương... Văn Tuấn [31] có trường hợp nơn, buồn nơn chiếm 3,2% Dấu hiệu thực thể: tài liệu giơi Việt Nam đề cập đến nhiều triệu chứng chướng bụng, phản ứng thành bụng, co cứng thành 18 bụng, hội chứng